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92例婦科腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥及其相關(guān)因素研究

蘇遂仁, 高玉亭

(湖北省國(guó)營(yíng)張集農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院, 湖北 襄陽(yáng), 441804)

關(guān)鍵詞:婦科; 腹腔鏡; 并發(fā)癥; 危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和改進(jìn)，其在臨床中得到廣泛的應(yīng)用[1-2]。腹腔鏡的操作只能依靠器械完成，操作空間狹窄，對(duì)技術(shù)的要求較高，各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)均有不同程度的并發(fā)癥[3-4]。本研究探討婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2011年4月—2014年7月本院就診并行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者92例，年齡20～75歲，平均(41.6±8.2)歲；小學(xué)及以下文化程度5例，初中22例，高中/中專(zhuān)32例，大學(xué)及以上33例；腹腔鏡子宮切除術(shù)14例(包括次全切除4例，全切術(shù)10例)，子宮肌瘤剔除術(shù)(直徑為4～7 cm子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤)20例，附件手術(shù)58例(包括附件切除、盆腔炎癥治療、卵巢膿腫、異位妊娠、輸卵管開(kāi)窗等)。排除有精神病史、合并心腦血管疾病及心、肝、腎功能障礙患者。

1.2手術(shù)方法

采用全身麻醉或者腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)心電和血氧，留置尿管。氣腹壓力維持在12～15 mmHg。以3孔或4孔進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，CO2的進(jìn)氣量設(shè)定為20～35 L/min。采用剪刀或單極電刀進(jìn)行病灶切除，盡量采用縫合術(shù)止血或雙極電凝止血。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素防治感染，2 d后恢復(fù)飲食，5 d左右出院。

1.3并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

輕癥：對(duì)身體影響較小，無(wú)需特殊處理的并發(fā)癥，如皮膚瘀斑、神經(jīng)麻痹、皮下氣腫、切口水腫等；重癥：對(duì)身體影響較大，有需特殊處理的并發(fā)癥，如術(shù)中大出血、感染、腸管損傷、膀胱損傷等。

1.4研究方法

收集患者的相關(guān)資料，包括患者的基礎(chǔ)信息以及可能影響并發(fā)癥的因素?；A(chǔ)資料包括年齡、身高、體質(zhì)量、既往病史等，影響因素包括手術(shù)方式、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)病史、操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等。輕、重癥并發(fā)癥均視為發(fā)生了并發(fā)癥。首先進(jìn)行單因素卡方分析，對(duì)于有顯著差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，探討影響婦科腹腔鏡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有變量的賦值為：①年齡=“實(shí)際年齡”。②手術(shù)方式。0=“附件手術(shù)”，1=“子宮肌瘤剔除術(shù)”, 2=“子宮次全切除術(shù)”，3=“子宮全切術(shù)”。③子宮內(nèi)膜異位癥。0=“無(wú)”，1=“有”。④腹部手術(shù)史。0=“無(wú)”，1=“有”。⑤醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。0=“<1年”，1=“1～3年”，2=“>3年”。⑥并發(fā)癥。0=“無(wú)”，1=“有”。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述性統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率等指標(biāo)。正態(tài)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，單因素分析后具有顯著差異的自變量以逐步回歸法(Forward：Conditional)引入回歸方程，多分類(lèi)變量設(shè)置成亞變量，選入和剔除自變量的α值分別是0.05和0.10。

2結(jié)果

發(fā)生腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥患者13例，發(fā)生率為14.1%。其中輕癥8例，重癥5例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為2.2%。并發(fā)癥主要表現(xiàn)為穿刺及氣腹過(guò)程5例，包含皮下氣腫2例，腹壁血管損傷3例；術(shù)中并發(fā)癥6例，包含出血2例，腸管損傷3例，膀胱損傷1例。術(shù)后并發(fā)癥2例，感染和腸梗阻各1例。并發(fā)癥發(fā)生率構(gòu)成比：子宮全切術(shù)46.2%，子宮內(nèi)膜異位癥69.2%，有腹部手術(shù)史61.5%，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)少于1年61.5%。經(jīng)單因素卡方分析，子宮全切術(shù)(χ2=29.977,P<0.01)，有子宮內(nèi)膜異位癥(χ2=5.251,P<0.05)，有腹部病史(χ2=5.313,P<0.05)，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)少于1年(χ2=7.047,P<0.05)的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他類(lèi)型。見(jiàn)表1。

表1　婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥單因素卡方分析

與同一因素亞項(xiàng)比較, *P<0.05, **P<0.01。

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量全部引入Logistic回歸方程，最終進(jìn)入方程的為手術(shù)方式和腹部手術(shù)史。肌瘤剔除術(shù)(OR=1.177，95%CI=1.024～1.541)、子宮次全切術(shù)(OR=1.928，95%CI=1.517～4.266)以及子宮全切術(shù)(OR=3.487, 95%CI=2.308～6.874)均較附件手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高；有腹部手術(shù)史的患者(OR=1.702，95%CI=1.110～2.138)更容易發(fā)生腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

3討論

本研究結(jié)果顯示，婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥較為常見(jiàn)，發(fā)生率為14.1%(13/92), 高于楊麗華[6]、李慶芬等[7]的研究結(jié)果。以往文獻(xiàn)[8]較少對(duì)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)分，本研究經(jīng)細(xì)分后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥還是以輕癥為主，占61.5%(8/13), 對(duì)身體的影響較小，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后并不影響手術(shù)效果。在手術(shù)的3個(gè)環(huán)節(jié)中，穿刺及氣腹、術(shù)中的并發(fā)癥較多，分別為5例和6例，這也提示這2個(gè)環(huán)節(jié)是今后預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)。穿刺以及氣腹過(guò)程中造成的皮下氣腫可能與穿刺孔過(guò)大、術(shù)中套管脫出、腹壓過(guò)高等原因有關(guān)，而腹壁血管損傷多由于醫(yī)師操作不夠熟練造成。發(fā)生并發(fā)癥的13例患者中，因醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)少于1年引起的占61.5%，可見(jiàn)今后還需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，或者在手術(shù)過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)[9]。手術(shù)過(guò)程中造成的泌尿系和腸管損傷主要是在電凝止血過(guò)程中造成的，對(duì)于有盆腔臟器粘連的患者更容易發(fā)生。術(shù)中謹(jǐn)慎分離臟器，電凝時(shí)避開(kāi)腸管或者盡量采用縫合止血可有效避免腸管損傷；術(shù)前要求患者排空膀胱，術(shù)中插尿管也可以有效避免膀胱損傷[10]。

表2　婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析

為了探討可能影響并發(fā)癥的因素，首先進(jìn)行了單因素卡方分析，結(jié)果顯示進(jìn)行子宮全切術(shù)、有子宮內(nèi)膜異位癥、有腹部病史、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)少于1年的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高(P<0.05或P<0.01)。但是經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，最終進(jìn)入方程的僅為手術(shù)方式和腹部手術(shù)史。以往的研究[11-12]未區(qū)分子宮切除術(shù)，本研究進(jìn)一步區(qū)分為子宮全切術(shù)和子宮次全切除術(shù)，使結(jié)果能更為全面地反映實(shí)際情況。結(jié)果顯示，肌瘤剔除術(shù)(OR=1.177, 95%CI=1.024～1.541)、子宮次全切術(shù)(OR=1.928，95%CI=1.517～4.266)以及子宮全切術(shù)(OR=3.487, 95%CI=2.308～6.874)均較附件手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高。其中子宮全切術(shù)最為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，難度更大，更容易發(fā)生并發(fā)癥[13-15]。而有過(guò)腹部病史的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率是未做過(guò)腹部手術(shù)患者的1.702倍(95%CI=1.110～2.138)。腹腔鏡手術(shù)僅能在較小的封閉空間進(jìn)行，腹部臟器粘連增加了手術(shù)難度，容易造成血管損傷、誤傷泌尿系統(tǒng)和大出血等情況，甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療[16-17]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)的全程均可出現(xiàn)并發(fā)癥，以輕癥為主。不同手術(shù)方式以及腹部手術(shù)史是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于進(jìn)行子宮切除術(shù)，特別是子宮全切除術(shù)以及曾經(jīng)有過(guò)腹部手術(shù)史的患者，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作需更加謹(jǐn)慎，避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Qiu H Z, Xu L, Niu B Z. Hand-assisted laparoscopic versus laparoscopic-assisted fight hemicolectomy: a clinical controlled study[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2011, 14(7): 545.

[2]Hamada M, Matsumura T, Vidio MT. Advantages of the laparoscopic approach for intersphincteric resection[J]. Surg Endosc, 2011, 25(5): 1661.

[3]方梓羽, 曾定元. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(4): 290.

[4]程衛(wèi), 李曉菁, 何薇薇. 37 例婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(4): 414.

[5]于麗君, 張震宇. 婦科腹腔鏡手術(shù)3993例并發(fā)癥分析[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012, 28(4): 290.

[6]楊麗華. 婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及影響因素[J]. 求醫(yī)問(wèn)藥, 2012, 10(4): 531.

[7]李慶芬. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 21(14): 1529.

[8]Paek J, Nam E J, Kim Y T, et al. Overcoming technical difficulties with single-port access laparoscopic surgery in gynecology: using conventional laparoscopic instruments[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(2): 137.

[9]邵愫璟. 基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥探討及危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014, 12(16): 33.

[10]凌媚, 許兆祥, 趙瑩瑩. 婦科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治措施[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(4): 609.

[11]范光升, 李琳. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志, 2011, 19(1): 58.

[12]彭青蓮. 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥影響因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(7): 48.

[13]隋素梅, 萬(wàn)永翠, 岳忠勇. 護(hù)理干預(yù)對(duì)婦科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2013, 19(16): 73.

[14]陳秀鶯, 陳小琳. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(4): 91.

[15]孫永濤, 鄒婷, 李榮, 等. 嗎啡與芬太尼用于婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2012, 39(21): 81.

[16]魏瑋, 張慶, 田文友, 等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)的效果評(píng)估[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(10): 70.

[17]孫麗梅, 趙瓊芬. 152例婦科腹部手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用的臨床研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012, 9(34): 29.

中圖分類(lèi)號(hào):R 713

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-176-02

DOI:10.7619/jcmp.201605064

收稿日期:2015-12-11