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急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)探討

胡睿東, 陳濤, 胡建

(成都軍區(qū)總醫(yī)院 普外科, 四川 成都, 610083)

關(guān)鍵詞:急性結(jié)石性膽囊炎; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù); 并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前臨床治療膽囊炎性疾病的常用術(shù)式, 隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和操作技巧的不斷總結(jié)，很多禁忌證被突破，使其在臨床獲得更加廣泛的應(yīng)用[1-2]。對(duì)急性膽囊炎行LC治療的時(shí)機(jī)，目前多數(shù)學(xué)者[3-4]認(rèn)同發(fā)病72 h內(nèi)為最佳手術(shù)手機(jī)，可降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[5], 因?yàn)榇藭r(shí)間內(nèi)膽囊周圍組織粘連較疏松，易剝離，隨著病程的延長，組織粘連會(huì)逐漸緊密，剝離困難，易導(dǎo)致大出血或增加中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率，但72 h內(nèi)不同時(shí)機(jī)及72 h后不同時(shí)機(jī)對(duì)臨床結(jié)局的確切影響目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究觀察了不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎療效的影響，以期為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2012年1月—2015年3月收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者130例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均以右上腹疼痛急性發(fā)作入院，查體示右上腹壓痛，肌緊張；②B超檢查示膽囊結(jié)石。所有病例均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查排除膽總管結(jié)石，可疑病例術(shù)中行膽管造影。其中男50例，女80例；年齡20～76歲；體溫≥38 ℃46例，<38 ℃84例；膽囊壁增厚至4 mm以上者81例，膽囊頸或壺腹部結(jié)石嵌頓22例。130例患者根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為A(31例)、B(40例)、C(35例)、D(24例)4組，其性別、年齡、術(shù)前體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

A組在發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)，B組在48～72 h內(nèi)手術(shù)，C組在發(fā)病72 h后手術(shù)，D組入院后先給予抗感染治療，癥狀緩解2～4周后擇期手術(shù)。所有患者均全身麻醉，建立CO2氣腹，患者取左側(cè)傾斜、頭高腳低體位，置入腹腔鏡探查。采用三孔法置入手術(shù)器械，若顯露不全或術(shù)中操作困難可改為四孔法，鈍性剝離膽囊三角，切斷膽囊動(dòng)脈，舒展膽囊管，剝離膽囊，以吸收夾夾閉膽囊管，若膽囊管水腫較重，可以粗線結(jié)扎。若粘連較重，分離困難，可逆行切除膽囊[6]，于劍突下孔取出切除組織。若術(shù)中滲血、滲液較多，應(yīng)于Winslow孔附近放置腹腔引流管。

2結(jié)果

2.14組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，C組手術(shù)時(shí)間最長，其次為D組、B組、A組，兩兩比較，差異顯著(P<0.01); C組術(shù)中出血量最多，其次為B組，A組與D組出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但均顯著少于B組和C組(P<0.01); 住院時(shí)間依次為D組>C組>B組>A組，兩兩比較，差異顯著(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1　4組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較±s)

與A組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與B組比較, ##P<0.01; 與C組比較, ▲▲P<0.01。

2.24組中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥比較

A組1例(3.23%)因膽囊三角粘連致密，解剖不清中轉(zhuǎn)開腹；B組2例(5.00%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例膽囊三角水腫明顯，1例疑術(shù)中膽管損傷；

C組10例(28.57%)中轉(zhuǎn)開腹，其中7例膽囊三角粘連致密或組織水腫明顯，2例Mirizzi綜合征，1例疑術(shù)中膽管損傷；D組1例(4.17%)因Mirizzi綜合征中轉(zhuǎn)開腹。C組中轉(zhuǎn)開腹率顯著高于其余3組(P<0.05), A、B、D組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組術(shù)后肺部感染1例(3.23%); B組術(shù)后切口感染1例(2.50%)，肺部感染1例(2.50%)；C組術(shù)后切口感染1例(2.86%)，肺部感染1例(2.86%)；D組術(shù)后肺部感染1例(4.17%)。4組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3討論

LC是臨床常用于治療急性膽囊炎的微創(chuàng)治療方法，目前多數(shù)學(xué)者[7]認(rèn)為, LC的適應(yīng)證包括以下幾個(gè)方面: ① 發(fā)病不超過72 h，或雖超過72 h，但未超過1周，且經(jīng)抗炎治療后癥狀體征明顯緩解; ② 未合并膽源性胰腺炎; ③ B超顯示膽囊呈“雙邊影”改變; ④ 無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。急性結(jié)石性膽囊炎是臨床最多見的膽囊炎類型，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展, LC已成為其主要治療手段，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)、中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥等問題依然存在較多爭議[8-10]。

本研究重在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者手術(shù)結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥的影響，分別對(duì)發(fā)病48 h、48～72 h、72 h后及先抗炎治療后再擇期手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果表明, C組手術(shù)時(shí)間最長，出血量最多，A組手術(shù)時(shí)間最短，且出血量最少，提示在發(fā)病48 h內(nèi)及時(shí)行LC治療，可順利完成手術(shù)，最大限度地減少出血。術(shù)后72 h手術(shù)者，膽囊三角粘連致密，組織水腫也十分明顯，導(dǎo)致剝離困難，增加手術(shù)難度及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)抗炎治療后擇期手術(shù)患者，雖然手術(shù)時(shí)間較遲，但前期治療已經(jīng)起到減輕炎癥的作用，因此術(shù)中出血量少于48～72 h及72 h后手術(shù)者，與杜成雄等[11]報(bào)道相似。4組住院時(shí)間比較，D組>C組>B組>A組(P<0.05或P<0.01)，表明在72 h內(nèi)手術(shù)者，恢復(fù)較快，住院時(shí)間均較短，72 h后手術(shù)者住院時(shí)間有所延長，而D組由于先經(jīng)抗炎治療，癥狀基本緩解后才擇期手術(shù)，使得整個(gè)住院時(shí)間顯著延長。LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是急性膽囊炎微創(chuàng)治療需解決的焦點(diǎn)問題之一，鄒華[12]、張成武等[13]研究認(rèn)為，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)是中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素。本研究4組中轉(zhuǎn)開腹情況比較，C組中轉(zhuǎn)開腹率顯著高于其余3組，且大多數(shù)均為病程較長導(dǎo)致膽囊三角粘連致密，剝離困難有關(guān)，也證實(shí)了上述結(jié)論。4組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，提示手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響，與徐宇等[14]報(bào)道一致。

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中圖分類號(hào):R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201605036

通信作者:陳濤, E-mail: vincenct@163.com

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524335)

收稿日期:2015-12-20