黑巧紅, ?！∑G

(1. 陜西省西安高新醫(yī)院有限公司 麻醉科, 陜西 西安, 710075; 2. 陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

?

右美托咪啶持續(xù)輸注對心臟手術患者麻醉效果和血流動力學的影響

黑巧紅1, 常艷2

(1. 陜西省西安高新醫(yī)院有限公司 麻醉科, 陜西 西安, 710075; 2. 陜西省人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 西安, 710068)

摘要:目的探討右美托咪啶持續(xù)輸注對心臟手術患者麻醉效果和血流動力學的影響。方法全麻下心臟手術患者55例隨機分為2組，右美托咪啶組(n=27)靜脈輸注右美托咪啶，對照組(n=28)注射等劑量生理鹽水。2組麻醉誘導和麻醉維持方法相同。觀察輸注右美托咪啶前即刻(T1)、輸注右美托咪啶后5 min(T2)、后10 min(T3)、麻醉誘導后3 min(T4)、氣管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和腦電雙頻指數(BIS)變化，并對比2組氣管導管移除時間、導管拔除時RAMSAY鎮(zhèn)靜評分、ICU停留時間和不良反應。結果T2、T3時右美托咪啶組DBP、MAP與T1比較無顯著差異(P>0.05), HR呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); T6、T7時右美托咪啶組SBP與T5時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組T6、T7時SBP值較T5時顯著升高(P<0.05或P<0.01)。插管期間，除T5時SBP和HR外，2組各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時比較，右美托咪啶組BIS值在T2、T3時顯著下降(P<0.01), 對照組變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉誘導期間，2組BIS值較T3時均顯著下降(P<0.01)。氣管導管拔除時RAMSAY鎮(zhèn)靜評分，右美托咪啶組顯著高于對照組(P<0.05)；部分患者出現心動過緩、低血壓等不良反應，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論右美托咪啶持續(xù)輸注用于心臟手術，能穩(wěn)定患者圍術期血流動力學，一定程度抑制氣管插管等手術操作引起的應激反應。

關鍵詞:心臟瓣膜置換術; 冠狀動脈旁路移植手術; 右美托咪啶; 血流動力學; 腦電雙頻指數

心臟外科手術患者常伴有不同程度的心功能障礙和血流動力學異常, 同時手術應激和體外循環(huán)等因素均可引起血流動力學不穩(wěn)定，導致缺血再灌注損傷甚至器官衰竭。此外，麻醉誘導期間因患者交感神經興奮潛在增加心肌缺血、心率失常等發(fā)生風險[1]。因此維持圍手術麻醉期間血流動力學穩(wěn)定，降低患者機體應激反應意義重大。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過刺激中樞神經突出及突出后腎上腺能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜劑抑制交感神經反應作用[2], 作為麻醉輔助用藥，其具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心功能保護作用。本研究通過觀察右美托咪啶持續(xù)輸注對心臟手術患者圍術期間血流動力學的影響，旨在為右美托咪啶臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年9月—2014年9月陜西省西安高新醫(yī)院擇期行全麻下心臟手術患者55例為研究對象，其中男26例，女29例；年齡28～74歲，平均(46.3±13.5)歲；體質量50.0～95.2 kg, 平均(65.8±7.9) kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級31例, Ⅱ級24例；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級44例，Ⅲ級11例；體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術39例，冠狀動脈旁路移植手術16例。排除標準: ① 射血分數(EF)<40%、左主干狹窄>50%或左束支傳導阻滯; ② 心動過緩、明顯節(jié)段性室壁運動異?；蛑卸纫陨闲呐K瓣膜病變; ③ 嚴重肝腎功能障礙或凝血功能異常。采用數字隨機表法將患者分為右美托咪啶組(n=27)和對照組(n=28), 2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

患者術前禁食8 h, 術前30 min給予嗎啡0.1 mg/kg, 戊乙奎醚0.02 mg/kg, 肌肉注射。入室后面罩吸氧，常規(guī)心電、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(BIS)，經左橈動脈穿刺直接動脈內測壓，同時開放正中靜脈。右美托咪啶組使用微量注射泵靜脈輸注右美托咪啶(負荷劑量0.5 μg/kg)，即前10 min內以3 μg/(kg·h)速率泵注，之后調整至0.4 μg/(kg·h)，對照組注射等劑量生理鹽水。

麻醉誘導順序：咪達唑侖0.04 mg/kg, 舒芬太尼0.6～1 μg/kg, 依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg, 4 min后氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓 30～35 mmHg, 潮氣量8～10 Ml/kg, 呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持: 2組均采用丙泊酚復合瑞芬太尼連續(xù)輸注靜脈麻醉，術中根據BIS和血流動力學指標變化調節(jié)輸注速度。右美托咪啶術中輸注速率維持不變，至麻醉結束拔除氣管導管后停藥，此外術畢前10 min給予鹽酸曲馬朵2 mg/kg預防術后痛覺過敏。

1.3觀察指標

采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)變化，BIS監(jiān)護儀監(jiān)測BIS。各觀測時間點設立：輸注右美托咪啶前即刻(T1)、輸注右美托咪啶后5 min(T2)、10 min(T3)、麻醉誘導后3 min(T4)、氣管插管即刻(T5)、插管后5 min(T6)和10 min(T7)。此外，對比2組術中和術后指標，包括氣管導管移除時間、導管拔除時RAMSAY鎮(zhèn)靜評分、ICU停留時間和不良反應。

1.4統(tǒng)計學處理

2結果

2.12組血流動力學比較

2組在T1時血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時比較，右美托咪啶組SBP在T2時短暫上升(P>0.05)之后呈現下降趨勢；于氣管插管時(T5)相比，氣管插管后(T6～T7)時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組T6、T7時SBP值較T5時顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。T2、T3時右美托咪啶組DBP、MAP與T1比較無顯著差異(P>0.05)，HR呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外，除T5時SBP和HR外，2組插管期間各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組SBP、DBP、MAP和HR比較

與T5時比較, *P<0.05, **P<0.01; 與對照組相比, ##P<0.01。

2.22組BIS值比較

2組T1時BIS值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T1時比較，右美托咪啶組在T2、T3時顯著下降(P<0.01)，對照組變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻醉誘導期間, 2組BIS值較T3時均顯著下降(P<0.01), 且隨著麻醉的加深，BIS值呈現下降趨勢。除T5時，2組在氣管插管后各時間點BIS值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組BIS值變化±s)

與T1時比較, **P<0.01; 與T3時比較, ##P<0.01; 與對照組比較, △△P<0.01。

2.32組術中和術后指標比較

2組氣管導管移除時間、ICU停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右美托咪啶組氣管導管拔除時RAMSAY鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組(P<0.05)。不良反應方面，部分患者出現心動過緩、低血壓等不良反應，但2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組術中和術后指標比較±s)[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

右美托咪啶通過與不同部位α2腎上腺素能受體不同亞型發(fā)揮作用，且產生效應也有所差別: ① 與中樞神經系統(tǒng)藍斑核內α2A受體結合后產生鎮(zhèn)靜、催眠作用，且鎮(zhèn)靜同時減少腦血流、降低顱內壓，呼吸影響小; ② 作用與脊髓后角α2A受體，抑制神經元放電，減弱疼痛信號傳遞; ③ 作用于中樞及外周突觸前膜α2A受體，抑制去甲腎上腺素釋放，穩(wěn)定血流動力學[3-4]; ④ 右美托咪啶通過與α2C受體亞型結合發(fā)揮抗焦慮作用[5]。此外，由于右美托咪啶激活血管平滑肌α2B受體會導致血壓一過性增高，BUT等[6]建議心血管手術中右美托咪啶首次負荷劑量應<1 μg/kg。也有研究[7]提示，右美托咪啶對血流動力學的影響與用藥劑量和給藥速度相關，小劑量維持下的鎮(zhèn)靜遺忘效果與高劑量相似。本研究考慮到患者耐受性和心功能貯備低下，右美托咪啶首次負荷劑量為0.5 μg/kg, 之后調整至0.4 μg/kg, 結果顯示，右美托咪啶組抑制應激狀態(tài)下異常的血壓及心率、穩(wěn)定血流動力學作用較好。麻醉誘導后(T4), 2組MAP和HR均下降，考慮為麻醉藥物對患者血壓及心率影響有關。但氣管插管過程中，右美托咪啶組MAP和HR波動較對照組小，與相關研究[8-9]結論近似。本研究還觀察到，輸注右美托咪啶后患者SBP短暫上升，可能解釋為右美托咪啶引起的血管平滑肌收縮有關，但當血流中濃度達到一定值后，右美托咪啶抑制中樞神經作用增強，導致SBP下降[10]。

BIS通過測量大腦皮質興奮或抑制狀態(tài)，來反映麻醉藥物對麻醉意識深度的影響。本研究中，右美托咪啶組BIS值在T2、T3時與T1時比較下降顯著，患者此時被語言或刺激喚醒，且未見呼吸抑制。麻醉誘導后, 2組BIS值進一步下降。除T5時差異顯著外, 2組氣管插管后各時間點差異無統(tǒng)計學意義。另一方面，本研究中，氣管導管拔管時，右美托咪啶組RAMSAY鎮(zhèn)靜評分顯著高于對照組，提示右美托咪啶能潛在降低術后躁動發(fā)生風險，與相關研究[11]報道一致。其他研究[12-14]還顯示，右美托咪對術后譫妄具有較好的預防作用，且能減少術后血管活性藥物的應用。

綜上所述，右美托咪啶持續(xù)輸注用于心臟手術，患者圍術期間血流動力學穩(wěn)定，不良反應小，同時右美托咪啶能一定程度抑制氣管插管等手術操作引起的應激反應，對心肌保護具有積極意義。后續(xù)研究可以結合心肌損傷相關因子變化，進一步探討右美托咪啶對心肌的保護作用。

參考文獻

[1]Turer A T, Hill J A. Pathogenesis of myocardial ischemia-reperfusion injury and rationale for therapy[J]. Am J Cardiol, 2010, 106(3): 360-368.

[2]Mantz J, Josserand J, Hamada S. Dexmedetomidine: new insights[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(1): 3-6.

[3]顧健騰, 陳劍鴻, 夏培元. α2 腎上腺素能受體激動藥及其麻醉效應的研究進展[J]. 中國藥房, 2012, 23(25): 2380-2382.

[4]Bell M T, Puskas F, Smith P D, et al. Attenuation of spinal cord ischemia-reperfusion injury by specific α-2a receptor activation with dexmedetomidine[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(5): 1398-1402.

[5]Kohli U, Muszkat M, Sofowora G G, et al. Effects of variation in the human alpha2A- and alpha2C-adrenoceptor genes on cognitive tasks and pain perception[J]. Eur J Pain. , 2010, 14(2): 154-159.

[6]But A K, Ozgul U, Erdil F, et al. The effects of pre-operative dexmedetomidine infusion on hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing mitral valve replacement surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2006, 50(10): 1207-1212.

[7]李彥文, 歐陽文, 汪賽贏, 等. 不同劑量右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應[J]. 臨床麻醉學雜志, 2010, 26(7): 580-582.

[8]方仲蓉, 趙曉琴, 王古巖, 等. 右美托咪啶對冠狀動脈旁路移植術患者麻醉誘導期 BIS 和血流動力學的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(2): 113-118.

[9]王瑞雯, 高成杰, 王惠霞, 等. 右美托咪啶預注對瓣膜置換術患者麻醉誘導期血流動力學和腦電雙頻指數的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志, 2013, 34(11): 970-973.

[10]Potts A L, Anderson B J, Holford N H G, et al. Dexmedetomidine hemodynamics in children after cardiac surgery[J]. Paediatr Anaesth, 2010, 20(5): 425-433.

[11]陳華永, 李麗, 張敬. 右旋美托咪啶對患者鎮(zhèn)靜效應和血流動力學的影響[J]. 中華神經醫(yī)學雜志, 2015, 14(5): 516-519.

[12]李穎, 許衛(wèi)江, 劉彬. 右美托咪啶在心臟術后興奮型譫妄治療中的應用價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(13): 90-91.

[13]Tan J A, Ho K M. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(6): 926-939.

[14]高建瓴, 詹英, 楊建平, 等. 右美托咪啶輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用[J]. 上海醫(yī)學, 2010 (6): 525-527.

Influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery

HEI Qiaohong1, CHANG Yan2

(1.DepartmentofAnesthesiology,Xi′anGaoxinHospitalCo. ,Ltd,Xi′an,Shaanxi, 710075;2.DepartmentofAnesthesiology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the influence of continuous infusion of dexmedetomidine on the anesthetic effect and hemodynamics of patients with cardiac surgery. MethodsFifty-five patients with cardiac surgery by general anesthesia were randomly divided into dexmedetomidine group (n=27) treated with intravenous infusion of dexmedetomidine and control group (n=28) treated with the same dose of normal saline. The methods of anesthesia induction and anesthesia maintenance were the same in two groups. The changes of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and bispectral index (BIS) in two groups were observed immediately before infusion of dexmedetomidine (T1), 5 min (T2) and 10 min (T3) after infusion of dexmedetomidine, 3 min after anesthesia induction (T4), immediately after tracheal intubation (T5) as well as 5 min (T6) and 10 min (T7) after intubation, and time of tracheal tube to remove, RAMSAY sedation score on removal of the tube, length of stay in ICU and adverse reactions were compared. ResultsNo significant differences were observed in dexmedetomidine group in comparing DBP and MAP at T2 and T3 with that at T1 (P>0.05), and HR showed a downward trend, but there was no significant difference (P>0.05). No significant difference was presented in dexmed-etomidine group in comparing SBP at T6 and T7 with that at T5 (P>0.05). In control group, the SBP at T6 and T7 increased significantly than that at T5 (P<0.05 or P<0.01). Except for the SBP and HR at T5, there were no significant differences between two groups in the other indexes at each time point during intubation (P>0.05). In dexmedetomidine group, the BIS at T2 and T3 decreased significantly in comparison to that at T1 (P<0.01), whereas there was no significant difference in control group (P>0.05). The BIS in two groups decreased significantly during anesthesia induction than that at T3(P<0.01). RAMSAY sedation score on removal of the tube in dexmedetomidine group was significantly higher than that in control group (P<0.05). Some patients had adverse reactions such as bradycardia and hypotension, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). ConclusionContinuous infusion of dexmedetomidine in cardiac surgery can stabilize the perioperative hemodynamics of patients and inhibit the stress reactions induced by surgical operations.

KEYWORDS:heart valve replacement; coronary artery bypass graft; dexmedetomidine; hemodynamics; bispectral index

中圖分類號:R 246.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-014-04

DOI:10.7619/jcmp.201605005

通信作者:常艷, E-mail: 621065356@qq.com

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11523813)

收稿日期:2015-12-08