張　峰, 李展奇, 牒　軍, 劉智宇, 賀西京

(1. 陜西省西安市第四醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710004;

2. 西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710004)

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后外側(cè)植骨與椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效比較

張峰1, 李展奇1, 牒軍1, 劉智宇1, 賀西京2

(1. 陜西省西安市第四醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710004;

2. 西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710004)

摘要:目的比較后外側(cè)植骨與椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效。方法116例腰椎滑脫癥患者分為2組。A組行椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位橫突間植骨融合術(shù), B組行椎弓根釘固定復(fù)位椎間融合術(shù)。比較2組的滑脫復(fù)位率、復(fù)位丟失率、椎間隙高度丟失率、植骨融合率、手術(shù)療效和并發(fā)癥。結(jié)果2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)滑脫率、復(fù)位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組融合率顯著高于A組(P<0.05)。2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)的椎間隙高度與近心端第2椎間隙高度比值有顯著差異(P<0.05)。2組JOA評(píng)分、RIS及優(yōu)良率比較無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)前及隨訪時(shí)下腰痛和下肢痛VAS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%, 顯著高于B組的10.7%(P<0.05)。結(jié)論與后外側(cè)植骨相比，椎間融合術(shù)能夠維持滑脫的矯正，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，但兩種術(shù)式的效果無顯著差異。

關(guān)鍵詞:腰椎滑脫; 椎弓根釘; 腰椎融合; 遠(yuǎn)期療效

腰椎滑脫癥會(huì)引起下腰痛和下肢放射痛，多數(shù)患者可通過保守治療痊愈，但部分患者需要接受手術(shù)治療。本研究比較后外側(cè)植骨與椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取腰椎滑脫癥患者116例，其中男49例，女67例，年齡29～65歲，平均53.2歲；所有患者均經(jīng)X線片和CT或MRI證實(shí)為腰椎滑脫，按Meyerding滑脫程度分為Ⅰ度51例，Ⅱ度60例，Ⅲ度5例；按滑脫部位分為L3者11例，L4者59例，L5者70例，L4～5滑脫6例；按滑脫性質(zhì)分為峽部裂性滑脫77例，退變性滑脫50例，創(chuàng)傷性滑脫9例；無病理性滑脫。

1.2臨床表現(xiàn)

116例患者均有明顯的下腰痛，伴間歇性跛行44例；伴有一側(cè)或者雙側(cè)下肢放射痛52例；大小便功能障礙3例，其他17例；棘間隙及棘突壓痛94例；椎旁壓痛同時(shí)伴有下肢放射痛37例；足趾背伸肌力減弱25例；一側(cè)或雙側(cè)下肢感覺障礙65例；膝反射減弱21例；跟腱反射減弱30例。

1.3影像學(xué)檢查

根據(jù)Meyerding滑脫程度分類法, Ⅰ度51例, Ⅱ度60例，Ⅲ度5例。其中合并腰椎管狹窄者38例，合并腰椎間盤突出者29例。所有患者均于術(shù)前拍攝腰椎前屈、后伸動(dòng)態(tài)X線片，觀察Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置。當(dāng)運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，上下椎體的Luscka關(guān)節(jié)遺跡的位置會(huì)發(fā)生改變[1]。椎體滑移距離>3 mm或椎體在前屈時(shí)，其椎間隙向后開口(相鄰椎體終板間的夾角)≥3°作為不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4手術(shù)方式

A組51例患者行椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)(PLF), B組行椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定椎間融合術(shù)(PLIF)。采用持續(xù)性硬膜外麻醉或全麻，患者取俯臥位，腰椎后側(cè)正中入路，A、B組患者均選擇“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)[3]或橫突中軸線和上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，分別置入椎弓根釘。行全椎板切除，部分或全部小關(guān)節(jié)切除，術(shù)中應(yīng)注意清除峽部裂隙中的增生纖維瘢痕組織，徹底松解馬尾及神經(jīng)根。

A組直接進(jìn)行滑移椎體提拉復(fù)位，在雙側(cè)橫突、上關(guān)節(jié)突外側(cè)和關(guān)節(jié)突間部手工去除骨皮質(zhì)，去除軟組織，清理植骨床。將髂骨長條骨塊修剪成火柴棒樣，放置橫突間壓緊，進(jìn)行植骨融合，并將碎骨塊填充于植骨床及小關(guān)節(jié)突周圍。

B組先行椎間隙撐開，再進(jìn)行滑移椎體提拉復(fù)位，固定，切除椎間盤，將咬碎的自體骨填充入合適型號(hào)的碳纖維材料椎間融合器中，2枚椎間融合器植入滑脫節(jié)段的椎間隙內(nèi)。

1.5術(shù)后處理

根據(jù)引流量在24～48 h后拔出引流管。預(yù)防性使用抗生素3～5 d, 血常規(guī)正常，體溫正常，傷口無紅腫，即可停用抗生素。術(shù)后即可行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，避免神經(jīng)根黏連。囑患者臥床休息4～6周，待植骨穩(wěn)定后，可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，但應(yīng)避免脊柱前屈、側(cè)彎等活動(dòng)。根據(jù)X線片或CT復(fù)查情況決定正?；顒?dòng)。

1.6隨訪及療效評(píng)價(jià)

根據(jù)影像學(xué)資料，分別測量術(shù)前、術(shù)后及最后隨訪的滑脫率、復(fù)位率、椎間隙高度、融合率?；撀省?fù)位率按Tailard[4]方法計(jì)算。本研究根據(jù)SUK[5]方法聯(lián)合螺旋CT檢查[6]來判斷術(shù)后植骨融合情況。骨性融合：植骨區(qū)與橫突間或椎體間有連續(xù)的骨小梁，前屈后伸位片上節(jié)段間椎體活動(dòng)度<3°；未融合：未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，前屈后伸位片上節(jié)段間椎體活動(dòng)度>3°。融合率=骨性融合病例/總植骨融合病例×100%。椎間隙高度測定：椎體間前緣間隙及后緣間隙高度之和的平均值[7]。設(shè)定在正常情況下近端第2椎間隙的高度為一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的參考值。本研究共測定3組數(shù)值: ① 術(shù)前病變的椎間隙高度與近端第2椎間隙高度的比值; ② 術(shù)后已固定的椎間隙高度與近端第2椎間隙高度的比值; ③ 隨訪時(shí)已固定椎間隙高度與近端第2椎間隙高度的比值。①與②之差是手術(shù)后固定椎間隙高度恢復(fù)的相對(duì)比率，②與③之差是隨訪時(shí)固定椎間隙高度丟失的相對(duì)比率[8]。

1.7臨床功能評(píng)價(jià)

對(duì)所有患者采用日本矯形外科學(xué)會(huì)[9](JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率(RIS), 對(duì)患者術(shù)后5～10年分主觀感覺、客觀發(fā)現(xiàn)、日常生活活動(dòng)及泌尿膀胱功能4個(gè)部分，按其規(guī)定項(xiàng)目查體、詢問情況，根據(jù)所得情況填寫評(píng)估表。JOA總評(píng)分最高為29分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)對(duì)術(shù)前與術(shù)后最終隨訪時(shí)的下腰痛及下肢疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。

2結(jié)果

2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)滑脫率、復(fù)位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。A組術(shù)后融合40例，未融合11例，融合率為78.64%; B組術(shù)后融合61例，未融合4例，融合率為93.71%。B組融合率顯著高于A組(P<0.05)。2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)的椎間隙高度與近心端第2椎間隙高度比值有顯著差異(P<0.05), 見表2。2組JOA評(píng)分、RIS及優(yōu)良率比較無顯著差異(P>0.05), 見表3。2組術(shù)前及隨訪時(shí)下腰痛和下肢痛VAS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05), 見表4。A、B組的平均手術(shù)時(shí)間分別為152、235 min，平均出血量分別為540、870 mL。A組有5例患者出現(xiàn)椎弓根釘斷裂、松動(dòng)，4例假關(guān)節(jié)形成，2例腦脊液漏; B組1例椎弓根釘斷裂, 1例假關(guān)節(jié)形成, 4例腦脊液漏，椎間隙感染1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%, B組并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)滑脫率、復(fù)位率比較　%

與B組比較, *P<0.05。

表2　2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)的椎間隙高度與近心端

與B組比較, *P<0.05。

表3　2組JOA評(píng)分、RIS及優(yōu)良率比較

表4　2組術(shù)前及隨訪時(shí)下腰痛和下肢痛VAS評(píng)分比較

3討論

約95%腰椎滑脫好發(fā)于L4～5椎體，其中L5椎體的發(fā)生率為82%～90%。輕度腰椎滑脫是否需神經(jīng)根減壓仍在存爭議，但對(duì)于重度腰椎滑脫患者，多數(shù)學(xué)者[10-11]主張行神經(jīng)減壓以緩解癥狀、恢復(fù)功能。隨著椎弓根螺釘?shù)呐R床應(yīng)用，脊柱滑脫可以進(jìn)行復(fù)位，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，并增加脊柱融合率，減少融合節(jié)段，從而恢復(fù)人體姿態(tài)，改善神經(jīng)癥狀[12]。其手術(shù)指證有: ① 持續(xù)性的腰背部疼痛，經(jīng)保守治療無效或未緩解; ② 伴有持續(xù)性的神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者; ③ 嚴(yán)重的腰椎滑脫，有或無癥狀，滑脫>50%; ④ X線片證實(shí)滑脫進(jìn)展。

腰椎滑脫的手術(shù)目標(biāo)一般認(rèn)為應(yīng)是解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)腰椎的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于滑脫復(fù)位的程度，一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量恢復(fù)椎管的解剖關(guān)系，理想的手術(shù)也應(yīng)是恢復(fù)椎體間的正常解剖結(jié)構(gòu)。Abumi等[13]通過尸體脊柱的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，切除超過50%以上的小關(guān)節(jié)對(duì)節(jié)段的穩(wěn)定性是不可接受的。如果減壓需要切除50%以上的小關(guān)節(jié)，建議行內(nèi)固定融合術(shù)。充分減壓不但能徹底松解受壓的神經(jīng)根，還便于直視下對(duì)滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位，以免過度牽伸而損傷神經(jīng)。這在Ⅱ度以上腰椎滑脫的治療中尤為重要。

神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)因?yàn)檎Ｗ刁w與滑脫椎體之間形成臺(tái)階樣改變而被牽拉，故不僅要行椎板減壓及小關(guān)節(jié)突切除或部分切除，滑脫椎體的盡量復(fù)位更成為減壓的重要步驟，因其可以消除臺(tái)階樣變，撐開椎間孔，從而使神經(jīng)根的牽拉及壓迫得以解除，恢復(fù)椎管的生理解剖結(jié)構(gòu)，保持神經(jīng)根管的通暢[14-16]。在滑脫復(fù)位后行椎體間融合術(shù)，因椎間融合相對(duì)接觸面、融合范圍及強(qiáng)度能達(dá)到最大，故不易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。

本研究中，2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)滑脫率、復(fù)位率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后融合40例，未融合11例，融合率為78.64%；B組術(shù)后融合61例，未融合4例，融合率為93.71%。B組融合率顯著高于A組(P<0.05)。2組手術(shù)前后及隨訪時(shí)的椎間隙高度與近心端第2椎間隙高度比值有顯著差異(P<0.05)。2組JOA評(píng)分、RIS及優(yōu)良率比較無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)前及隨訪時(shí)下腰痛和下肢痛VAS評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)。A、B組的平均手術(shù)時(shí)間分別為152、235 min, 平均出血量分別為540、870 mL。A組有5例患者出現(xiàn)椎弓根釘

斷裂、松動(dòng)，4例假關(guān)節(jié)形成，2例腦脊液漏；B組1例椎弓根釘斷裂，1例假關(guān)節(jié)形成，4例腦脊液漏，椎間隙感染1例。A組并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，與后外側(cè)植骨相比，椎間融合術(shù)能夠維持滑脫的矯正，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，但兩種術(shù)式的效果無顯著差異。

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Comparison of long-term efficacy between posterior lateral fusion and interbody fusion in treatment of patients with lumbar spondylolisthesis

ZHANG Feng1, LI Zhanqi1, DIE Jun1, LIU Zhiyu1, HE Xijing2

(1．DepartmentofOrthopedics,Xi′anFourthHospital,Xi′an,Shaanxi, 710004；2．DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalAffiliatedtoXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi, 710004)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the long-term efficacy of posterior lateral fusion and interbody fusion in the treatment of patients with lumbar spondylolisthesis. MethodsA total of 116 patients with lumbar spondylolisthesis were divided into two groups. Group A was treated with posterior fixation and posterior lateral bone graft fusion, group B was treated with posterior fixation and interbody fusion. The reduction rate, the loss rate, the height loss rate of intervertebral space, the fusion rate of bone graft, the effect of operation and complications were compared between two groups. ResultsThere were significant differences of slip ratio and reduction rate at time points of before treatment, after operation and follow up between the two groups (P<0.05). The fusion rate of group B was significantly higher than that of group A (P<0.05). There was significant difference in ratio between the height of the intervertebral space and the height of the second intervertebral space in the proximal end of the heart at the time points of before treatment, after operation and follow-up between two groups (P< 0.05). There were no significant differences in JOA score, RIS and good rate between the two groups (P>0.05). There were no significant differences in VAS scores of preoperative and postoperative low back pain and lower limb pain between two groups (P>0.05). The incidence rate of complications in group A was 21.6%, which was significantly higher than 10.7% in group B (P<0.05). ConclusionCompared with the posterior lateral bone graft, interbody fusion can maintain the correction of spondylolisthesis and reduce the incidence of postoperative complications, but there is no significant difference between the two types of surgery.

KEYWORDS:lumbar spondylolisthesis；pedicle screw；lumbar fusion；long-term efficacy

中圖分類號(hào):R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-076-03

DOI:10.7619/jcmp.201605023

收稿日期:2015-12-15