龍起玨+馬耀根+袁琳+蘇小菊

（1.北海市人民醫(yī)院婦科；2.北海市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西北海 536000）

[摘 要] 目的：分析惡性卵巢腫瘤保留生育功能治療遠期療效，為保留生育功能治療方案的選擇提供參考。方法：以我院2009年4月～2011年4月收治的113例接受保留生育功能治療且隨訪資料完整的惡性卵巢腫瘤患者為研究對象，進行回顧性分析，記錄其手術情況、術后化療情況、術后月經及妊娠情況，并比較不同手術方案、病理類型、化療對患者遠期預后的影響。結果：113例患者中，卵巢上皮性癌10例（8.85%）、交界性卵巢腫瘤45例（39.82%）、惡性生殖細胞腫瘤46例（40.71%）、性索間質細胞腫瘤12例（10.62%）；34例（30.09%）接受全面分期手術，26例（23.01%）接受不全面分期手術，其余53例（46.90%）未行分期手術；61例（53.98%）接受術后化療，52例（46.02%）未接受術后化療；患者隨訪時間60～108個月，平均隨訪時間（72.03±6.04）個月，其中15例復發(fā)，復發(fā)率為13.27%，復發(fā)患者病理類型均為交界性卵巢腫瘤。交界性卵巢腫瘤患者復發(fā)率為33.33%（15/45），其復發(fā)率高于其他病理類型，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。113例患者中，死亡4例，死亡率為3.54%，死亡患者病理類型均為惡性生殖細胞腫瘤。手術情況對患者術后月經情況無明顯影響，接受術后化療的患者，其月經異常率有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后化療的61例患者中，33例患者共妊娠37次，其中1次稽留流產，1次早產；術后未化療的52例患者中，29例患者共妊娠32次，其中1次早產；患者子代均健康無畸形?；颊咴陆浕謴秃驠SH、LH均較停經期間降低，其E2較停經期間升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：惡性卵巢腫瘤保留生育功能治療具有良好的安全性與遠期療效，對患者妊娠及妊娠結局無明顯影響，術后化療可能對患者卵巢功能存在一定影響，但該影響具有可逆性，患者月經恢復后激素水平亦可有效恢復。

[關鍵詞] 惡性卵巢腫瘤；保留生育功能；遠期療效；妊娠

中圖分類號：R737.31 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-100-03

DOI：10.11876/mimt201704040

由于卵巢位置特殊且病變早期癥狀不明顯，故盡管惡性卵巢腫瘤的發(fā)病率不及其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，但其死亡率卻居女性生殖系統(tǒng)腫瘤首位[1]。子宮、附件切除聯合腹腔沖洗、化學治療是臨床治療惡性卵巢腫瘤的傳統(tǒng)方案，但該類治療方案會造成患者生育功能完全喪失、生活質量受到嚴重影響，增加骨質疏松、認知功能障礙等疾病發(fā)生風險[2]。隨著近年來惡性卵巢腫瘤發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，治療后生育功能及卵巢內分泌功能的保留成為多數患者的迫切愿望[3]。本研究對113例患者進行了回顧性分析，旨在明確保留生育功能治療惡性卵巢腫瘤的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 選取標準與排除標準

自我院2009年4月—2011年4月收治的惡性卵巢腫瘤患者中進行篩選。選取標準：1）參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的診斷標準，經術后病理學檢查確診惡性卵巢腫瘤[4]；2）國際婦產科聯盟（FIGO）惡性卵巢腫瘤臨床分期明確；3）接受保留生育功能治療；4）隨訪資料完整且隨訪時間≥5年。排除合并其他類型惡性腫瘤患者。（共選取符合條件的患者113例，進行回顧性分析。

1.2 治療方案

113例患者均接受手術治療及輔助化療，手術治療：需保留子宮及至少一側卵巢，手術方案包括單側附件切除（UO）、UO+對側腫物切除（CC）、單側腫物剝除（UC）及雙側腫物剝除（UC），手術同期行腹腔沖洗液、對側卵巢活檢，大網膜切除，腹膜多點活檢，盆腔和主動脈旁淋巴結切除等，粘液性腫瘤患者聯合闌尾切除[5]?；煱樸K腹腔化療以及TC、PE/VB方案靜脈化療[6]。

1.3 研究方法

采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式，對患者實施跟蹤隨訪，隨訪截止日期為2016年6月。記錄患者術后妊娠及月經情況。

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者發(fā)病年齡18～42歲，平均（26.11±3.47）歲，其病理類型及分期情況見表1。113例患者中，34例（30.09%）接受全面分期手術，26例（23.01%）接受不全面分期手術，其余53例（46.90%）未行分期手術。113例患者中，61例（53.98%）接受術后化療，其中卵巢上皮性癌10例、交界性卵巢腫瘤14例、惡性生殖細胞腫瘤26例、性索間質細胞腫瘤11例，治療療程3～9療程，平均（5.01±0.95）療程。

2.1 復發(fā)及生存情況

隨訪時間60～108個月，平均隨訪時間（72.03±6.04）個月，其中15例復發(fā)，復發(fā)率為13.27%，復發(fā)患者病理類型均為交界性卵巢腫瘤。交界性卵巢腫瘤患者復發(fā)率為33.33%（15/45），其復發(fā)率高于其他病理類型，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

113例患者中，死亡4例，死亡率為3.54%，死亡患者病理類型均為惡性生殖細胞腫瘤。惡性生殖細胞腫瘤患者死亡率為8.70%（4/46），與其他病理類型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 術后月經及妊娠

手術情況對患者術后月經情況無明顯影響，接受術后化療的患者，其月經異常率有所升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。月經異?；颊咄＝?～9個月，平均停經時間（5.74±0.95）個月。術后化療的61例患者中，33例患者共妊娠37次，其中1次稽留流產，1次早產；術后未化療的52例患者中，29例患者共妊娠32次，其中1次早產；患者子代均健康無畸形。

2.3 術后激素水平變化

患者月經恢復后FSH、LH均較停經期間降低，其E2較停經期間升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

據報道，年齡低于35歲且尚未完成生育的惡性卵巢腫瘤患者中，約有75%的患者具有生育愿望 [7]。但有學者認為，實施保留生育功能的保守治療，雖然對患者近期預后無明顯影響，但具有較高的遠期復發(fā)風險，臨床價值有待商榷[8]。

本研究113例患者均接受保留生育功能治療，其中約有半數接受術后輔助化療，結果表明，患者5年復發(fā)率為13.27%，與Lambertini等[9]報道接近，其死亡率為3.54%，說明保留生育功能治療不會導致患者5年復發(fā)率的大幅升高，對其生存質量的保證亦具有一定作用。與此同時，可以發(fā)現，無論是否進行術后輔助化療，患者妊娠功能及子代健康均未受到明顯影響，僅卵巢生理功能出現了一定程度的損害，且治療后一段時間內可恢復至正常水平，其機制考慮為：卵巢組織對某些化療藥物十分敏感，化療藥物可增強神經酰胺、鞘氨醇磷酸介導的卵母細胞凋亡，繼而導致卵泡減少、消失甚至卵巢組織纖維化等改變[10]。但Chevalier等[11]發(fā)現，化療藥物對始基卵泡等不可再生細胞損傷作用不明顯，且多數患者年齡較低，其卵巢內始基卵泡數量較為豐富，故卵巢發(fā)生損傷后仍具有一定的自我修復能力。本研究患者月經恢復后FSH、LH均較停經期間降低，其E2較停經期間升高，亦印證了上述結論。需要注意的是，盡管化療藥物對卵巢造成的損害是可逆的，仍應注重化療藥物的選擇及合理治療方案的制定，盡可能避免化療藥物毒性疊加、降低腫瘤細胞耐藥性，從而根除腫瘤細胞、進一步降低復發(fā)風險。此外，Farthmann等[12]指出，腹腔內化療雖然可針對卵巢腫瘤腹腔內轉移的生物特性，提升治療效果，但其導致化學性腹膜炎、繼發(fā)性感染、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，臨床應用時應慎重考慮。 在生育狀況的觀察方面，可以發(fā)現，不同病理類型及分期患者在接受保留生育功能治療后，均可獲得較高的妊娠率，且多數學者認為，隨著醫(yī)療技術的不斷成熟，即便患者臨床分期較高，采取保留生育功能治療并盡量將腫瘤病灶切除干凈，并于患者月經規(guī)律正常后盡快受孕，有望在保證其妊娠結局的前提下，為二次手術提供充裕的空間，亦可有效保證患者生存質量[13-15]。然而，過往文獻多注重于妊娠結局的觀察，對整個妊娠過程的細節(jié)關注較少[16]，故總體而言，保留生育功能治療惡性卵巢腫瘤的妊娠率值得肯定，但亦應注重生殖助孕技術的應用，必要時采取卵泡冷凍保存、胚胎冷凍保存等措施，保證妊娠率。

與此同時，本研究結果顯示，交界性卵巢腫瘤患者復發(fā)率為33.33%（15/45），其復發(fā)率高于其他病理類型，考慮與交界性卵巢腫瘤細胞對化療藥物敏感性較低有關，但多數學者均認為，由于交界性卵巢腫瘤生長緩慢、轉移率低，預后一般較好，故即便腫瘤復發(fā)，仍可再次行保留生育功能手術治療[17-18]。

綜上所述，惡性卵巢腫瘤保留生育功能治療是安全、可行的，對保證患者妊娠率具有積極意義，且不會導致復發(fā)率、生存率顯著變化，但化療可能造成卵巢功能可逆性損害，應謹慎制定化療方案。

參 考 文 獻

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第一作者：龍起玨，在讀碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科臨床，Email：1838623666@qq.com。