鄭樹(shù)武+莊丹+莊俊鋒+林少佳

【摘要】 目的：探究比較腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效。方法：選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為采用腹腔鏡治療的試驗(yàn)組50例和采用開(kāi)放手術(shù)治療的對(duì)照組48例，比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目）、術(shù)后情況（術(shù)后引流量、住院時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)類(lèi)型、生活質(zhì)量KPS評(píng)分、患者滿(mǎn)意率、5年生存率和平均生存時(shí)間。結(jié)果：試驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)類(lèi)型、5年生存率和平均生存時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且生活質(zhì)量評(píng)分和患者滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡較開(kāi)放手術(shù)雖不能顯著延長(zhǎng)生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術(shù)中情況、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，患者滿(mǎn)意度高，故值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)； 開(kāi)放手術(shù)； 直腸癌； 遠(yuǎn)期療效

Long-term Efficiency of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Rectal Cancer/ZHENG Shu-wu，ZHUANG Dan，ZHUANG Jun-feng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：056-059

【Abstract】 Objective：To explore the long-term efficiency of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer.Method：From September 2010 to September 2011，98 patients with rectal cancer in our hospital were divided into the experimental group（laparoscopic surgery，n=50） and the control group（open surgery，n=48）.The intraoperative conditions（operation time，bleeding volume，the number of lymph node dissection），postoperative conditions（flow rate，length of hospital stay），the incidence of complications，tumor recurrence rate，KPS scores，patients satisfaction，5-year survival rate and the average survival time of two groups were compared.Result：The experimental groups length of hospital stay was shorter than that of the control group，and the bleeding volume，flow rate were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of operation time，number of lymph node dissection，tumor recurrence rate，5-year survival rate and average survival time of two groups were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of the experimental group was significantly lower than that of the control group，KPS scores and patients satisfaction were higher than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery although can not significantly prolong the survival time and 5-year survival rate，it can significantly improve the intraoperative conditions，the quality of life and the prognosis.It has lower complications incidence rate and higher patients satisfaction，which is worth of promoting.

【Key words】 Laparoscopic surgery； Open surgery； Rectal cancer； Long-term efficiency

First-authors address：The Central Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.016

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升且有年輕化趨勢(shì)[1]。直腸癌的病因目前仍未探明，可能與社會(huì)環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)以及遺傳因素有關(guān)[2]?；颊咴缙诳蔁o(wú)臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤生長(zhǎng)，可表現(xiàn)為：排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重，晚期可有大便變細(xì)、排便梗阻、惡病質(zhì)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危害生命健康[3]。針對(duì)較早期直腸癌，傳統(tǒng)可選擇開(kāi)放手術(shù)切除癌灶、清掃淋巴結(jié)，但因位置較深、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)視野不開(kāi)闊、創(chuàng)傷大，術(shù)后往往并發(fā)癥多、患者痛苦大、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量不佳[4]。近年隨著微創(chuàng)理念的強(qiáng)調(diào)和普及，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，不斷有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，利用腹腔鏡創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在結(jié)直腸癌根治術(shù)的預(yù)后及遠(yuǎn)期療效上發(fā)揮重要臨床價(jià)值[5]。因此選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡取組織病理活檢確診分期為Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)，已簽署知情同意書(shū)；術(shù)后均行輔助化療或放療[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重合并癥或其他腫瘤；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，重度營(yíng)養(yǎng)不良；癌細(xì)胞已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者或家屬拒絕配合治療；存在手術(shù)禁忌證；既往已行直腸癌相關(guān)治療；麻醉藥物過(guò)敏者。該研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式，分為試驗(yàn)組（腹腔鏡手術(shù)）50例和對(duì)照組（開(kāi)放手術(shù)）48例，試驗(yàn)組患者平均年齡（56.3±7.4）歲，男32例，女18例，病理分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期23例、Ⅲ期

5例，手術(shù)方式：Dixon術(shù)式35例、Miles術(shù)式15例；對(duì)照組患者平均年齡（55.9±8.1）歲，男27例，女21例，病理分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期22例、Ⅲ期

6例，手術(shù)方式：Dixon術(shù)式28例、Miles術(shù)式10例、Hartmann術(shù)式8例、局部切除術(shù)式2例。兩組患者年齡、性別、病理分期和手術(shù)方式等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用開(kāi)放手術(shù)方式，具體手術(shù)步驟按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)大腸癌診治指南規(guī)定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行[7]，盡量避免切除過(guò)程中腫瘤細(xì)胞種植于切口或臨近臟器，嚴(yán)格遵循腫瘤根治性原則[8]。試驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)方式，具體步驟：患者取頭低足高位，手術(shù)區(qū)域充分消毒并鋪巾，制造CO2氣腹，壓力在10～15 mm Hg間，臍下約1 cm處做1.5 cm切口（觀察孔）并插入腹腔鏡，另做2個(gè)1.5 cm切口分別放置超聲刀和操作鉗，具體部位需根據(jù)腫瘤部位而定。開(kāi)在術(shù)中全面探查病灶部位、測(cè)量癌段長(zhǎng)度、評(píng)估鄰近組織粘連和淋巴結(jié)情況，若腫瘤距離肛緣>5 cm，選擇Dixon手術(shù)方式，具體為：在腹腔鏡下游離、結(jié)扎、切斷腸系膜動(dòng)脈并分離腸系膜，據(jù)文獻(xiàn)顯示：腫瘤復(fù)發(fā)浸潤(rùn)范圍極少超過(guò)3 cm[9]。因此在距癌灶3 cm處截?cái)嘀蹦c，切下癌灶腸段，用吻合器吻合殘端；若腫瘤距離肛緣≤5 cm，可選擇Miles手術(shù)方式，在腹腔鏡下切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門(mén)周?chē)s5 cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛門(mén)括約肌。術(shù)后兩組患者常規(guī)護(hù)理、抗生素預(yù)防感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)具體腫瘤分期選擇合適輔助放化療或其他輔助治療；囑患者定期隨訪：術(shù)后第1年每3個(gè)月一次，第2年每6個(gè)月一次，第3～5年每年一次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）、術(shù)后情況（術(shù)后引流量、住院時(shí)間）。所有患者隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2016年9月，隨訪終點(diǎn)事件為腫瘤相關(guān)性死亡，記錄期間并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、輸尿管損傷、腸梗阻、吻合口漏、吻合口狹窄）、腫瘤復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)類(lèi)型。患者的生活質(zhì)量Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）、5年生存率及平均生存時(shí)間、滿(mǎn)意率等指標(biāo)以在終點(diǎn)時(shí)間及事件前最后一次來(lái)院隨訪時(shí)的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）KPS評(píng)分：生活質(zhì)量通過(guò)KPS評(píng)分反映，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來(lái)的副作用，相反亦然，一般低于60分，眾多有效抗腫瘤治療就無(wú)法耐受和實(shí)施，影響治療效果。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。（2）并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%，發(fā)生例以最明顯者計(jì)算；5年生存率=（5年生存例數(shù)/總例數(shù)）×100%；患者滿(mǎn)意率=（患者滿(mǎn)意例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其中試驗(yàn)組切口感染、腸梗阻發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而輸尿管損傷發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3

2.3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)類(lèi)型比較 在隨訪期內(nèi)統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組KPS評(píng)分、5年生存率及平均生存時(shí)間比較 試驗(yàn)組KPS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而兩組5年生存率及平均生存時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者滿(mǎn)意率比較 囑患者根據(jù)隨訪期間的生活舒適度、回歸社會(huì)能力、活動(dòng)能力、心理狀況等綜合因素，填寫(xiě)患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，試驗(yàn)組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞惡變形成，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，直腸癌的發(fā)病率也逐年上升[10]。近年來(lái)，內(nèi)鏡及病理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，較早期的直腸癌檢出率也不斷上升，為患者提供更多手術(shù)治療機(jī)會(huì)[11]。傳統(tǒng)多采用開(kāi)腹的方式進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，主要包括：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）、局部切除術(shù)、內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR手術(shù)）等多種術(shù)式，需根據(jù)患者腫瘤部位和分期進(jìn)行合理選擇[12]。開(kāi)放手術(shù)臨床效果較好，但由于手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，給患者帶來(lái)較多并發(fā)癥和額外身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和社會(huì)回歸能力[13]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)理念的提出和發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)迅速成長(zhǎng)成熟，應(yīng)用于多領(lǐng)域并取得可喜效果[14]。因此選擇本院收治的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效。

腹腔鏡需要先在腹壁制造1～2 cm的小型切口，制造CO2氣腹，插入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗，在顯示屏上觀察腹腔情況并進(jìn)行操作[15]。相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)在于穩(wěn)定、觀察全面、創(chuàng)傷小、操作自由度大等，具體體現(xiàn)在：（1）可對(duì)癌灶腸段可多角度、多方位觀察，甚至可探查更很深、更狹小的空間位置，也可放大視野倍數(shù)，從較微管角度仔細(xì)觀察病灶，大大增加了手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少誤診、漏診率[16]；（2）腹腔鏡手術(shù)均在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免外界環(huán)境對(duì)內(nèi)環(huán)境的污染刺激，保持腹腔清潔，這對(duì)術(shù)后減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量有重要意義[17]；（3）腹腔鏡手術(shù)以腹壁戳孔（長(zhǎng)3～10 mm）取代了傳統(tǒng)的腹壁切口，愈合后不影響美觀、痛苦小，避免腹壁肌肉、血管、神經(jīng)損傷，并發(fā)癥少、可顯著改善生活質(zhì)量[18]；（4）腹腔鏡術(shù)后患者可早期下床，睡眠姿勢(shì)較隨意，明顯減輕患者痛苦、心理負(fù)擔(dān)和護(hù)理強(qiáng)度[19]。

在本研究中，試驗(yàn)組出血量、引流量和住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡術(shù)中對(duì)多臟器、組織的創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)速度更快，這直接大大減少了并發(fā)癥（尤其是切口感染和腸梗阻）的發(fā)生，與本研究中并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果相吻合。但需注意，腹腔鏡會(huì)增加輸尿管損傷的發(fā)生[20-21]。在本研究中，兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年生存率和生存時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹腔鏡較開(kāi)放手術(shù)并不能顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)生存期或提高5年生存率。但試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分和滿(mǎn)意率均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明腹腔鏡的微創(chuàng)性和安全性效能可顯著改善預(yù)后和生活質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)活動(dòng)能力和回歸程度，贏得患者肯定。

綜上，腹腔鏡較開(kāi)放手術(shù)雖不能顯著延長(zhǎng)生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術(shù)中情況、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，患者滿(mǎn)意度高，故值得臨床推廣。

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