鄭樹武+莊丹+莊俊鋒+林少佳

【摘要】 目的：探究比較腹腔鏡與開放手術治療直腸癌的遠期療效。方法：選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，根據(jù)手術方式分為采用腹腔鏡治療的試驗組50例和采用開放手術治療的對照組48例，比較兩組患者術中情況（手術時間、術中出血量、淋巴清掃數(shù)目）、術后情況（術后引流量、住院時間）、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率及復發(fā)類型、生活質量KPS評分、患者滿意率、5年生存率和平均生存時間。結果：試驗組的住院時間短于對照組，且術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、腫瘤復發(fā)率及復發(fā)類型、5年生存率和平均生存時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且生活質量評分和患者滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡較開放手術雖不能顯著延長生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術中情況、改善預后、減少并發(fā)癥、提高生活質量，患者滿意度高，故值得臨床推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術； 開放手術； 直腸癌； 遠期療效

Long-term Efficiency of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Rectal Cancer/ZHENG Shu-wu，ZHUANG Dan，ZHUANG Jun-feng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：056-059

【Abstract】 Objective：To explore the long-term efficiency of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer.Method：From September 2010 to September 2011，98 patients with rectal cancer in our hospital were divided into the experimental group（laparoscopic surgery，n=50） and the control group（open surgery，n=48）.The intraoperative conditions（operation time，bleeding volume，the number of lymph node dissection），postoperative conditions（flow rate，length of hospital stay），the incidence of complications，tumor recurrence rate，KPS scores，patients satisfaction，5-year survival rate and the average survival time of two groups were compared.Result：The experimental groups length of hospital stay was shorter than that of the control group，and the bleeding volume，flow rate were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of operation time，number of lymph node dissection，tumor recurrence rate，5-year survival rate and average survival time of two groups were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of the experimental group was significantly lower than that of the control group，KPS scores and patients satisfaction were higher than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery although can not significantly prolong the survival time and 5-year survival rate，it can significantly improve the intraoperative conditions，the quality of life and the prognosis.It has lower complications incidence rate and higher patients satisfaction，which is worth of promoting.

【Key words】 Laparoscopic surgery； Open surgery； Rectal cancer； Long-term efficiency

First-authors address：The Central Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.016

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年上升且有年輕化趨勢[1]。直腸癌的病因目前仍未探明，可能與社會環(huán)境、飲食結構以及遺傳因素有關[2]?；颊咴缙诳蔁o臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤生長，可表現(xiàn)為：排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重，晚期可有大便變細、排便梗阻、惡病質甚至遠處轉移，嚴重危害生命健康[3]。針對較早期直腸癌，傳統(tǒng)可選擇開放手術切除癌灶、清掃淋巴結，但因位置較深、解剖關系復雜、手術視野不開闊、創(chuàng)傷大，術后往往并發(fā)癥多、患者痛苦大、遠期生活質量不佳[4]。近年隨著微創(chuàng)理念的強調和普及，腹腔鏡技術日益成熟，不斷有國內外文獻報道，利用腹腔鏡創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在結直腸癌根治術的預后及遠期療效上發(fā)揮重要臨床價值[5]。因此選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開放手術治療直腸癌的遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者。納入標準：均符合直腸癌的診斷標準，經內鏡取組織病理活檢確診分期為Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受腹腔鏡或開放手術，已簽署知情同意書；術后均行輔助化療或放療[6]。排除標準：合并其他臟器嚴重合并癥或其他腫瘤；基礎疾病嚴重，重度營養(yǎng)不良；癌細胞已遠處轉移；患者或家屬拒絕配合治療；存在手術禁忌證；既往已行直腸癌相關治療；麻醉藥物過敏者。該研究已通過倫理委員會批準。根據(jù)手術方式，分為試驗組（腹腔鏡手術）50例和對照組（開放手術）48例，試驗組患者平均年齡（56.3±7.4）歲，男32例，女18例，病理分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期23例、Ⅲ期

5例，手術方式：Dixon術式35例、Miles術式15例；對照組患者平均年齡（55.9±8.1）歲，男27例，女21例，病理分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期22例、Ⅲ期

6例，手術方式：Dixon術式28例、Miles術式10例、Hartmann術式8例、局部切除術式2例。兩組患者年齡、性別、病理分期和手術方式等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用開放手術方式，具體手術步驟按照中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會大腸癌診治指南規(guī)定的手術標準流程進行[7]，盡量避免切除過程中腫瘤細胞種植于切口或臨近臟器，嚴格遵循腫瘤根治性原則[8]。試驗組采用腹腔鏡手術方式，具體步驟：患者取頭低足高位，手術區(qū)域充分消毒并鋪巾，制造CO2氣腹，壓力在10～15 mm Hg間，臍下約1 cm處做1.5 cm切口（觀察孔）并插入腹腔鏡，另做2個1.5 cm切口分別放置超聲刀和操作鉗，具體部位需根據(jù)腫瘤部位而定。開在術中全面探查病灶部位、測量癌段長度、評估鄰近組織粘連和淋巴結情況，若腫瘤距離肛緣>5 cm，選擇Dixon手術方式，具體為：在腹腔鏡下游離、結扎、切斷腸系膜動脈并分離腸系膜，據(jù)文獻顯示：腫瘤復發(fā)浸潤范圍極少超過3 cm[9]。因此在距癌灶3 cm處截斷直腸，切下癌灶腸段，用吻合器吻合殘端；若腫瘤距離肛緣≤5 cm，可選擇Miles手術方式，在腹腔鏡下切除乙狀結腸遠端、全部直腸、腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內脂肪、肛管及肛門周圍約5 cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。術后兩組患者常規(guī)護理、抗生素預防感染、加強營養(yǎng)，根據(jù)具體腫瘤分期選擇合適輔助放化療或其他輔助治療；囑患者定期隨訪：術后第1年每3個月一次，第2年每6個月一次，第3～5年每年一次。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組術中情況（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目）、術后情況（術后引流量、住院時間）。所有患者隨訪終點時間為2016年9月，隨訪終點事件為腫瘤相關性死亡，記錄期間并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、輸尿管損傷、腸梗阻、吻合口漏、吻合口狹窄）、腫瘤復發(fā)率和復發(fā)類型?；颊叩纳钯|量Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）、5年生存率及平均生存時間、滿意率等指標以在終點時間及事件前最后一次來院隨訪時的結果為準。

1.4 評價標準 （1）KPS評分：生活質量通過KPS評分反映，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，相反亦然，一般低于60分，眾多有效抗腫瘤治療就無法耐受和實施，影響治療效果。具體評分標準，見表1。（2）并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%，發(fā)生例以最明顯者計算；5年生存率=（5年生存例數(shù)/總例數(shù)）×100%；患者滿意率=（患者滿意例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況比較 試驗組住院時間短于對照組，且術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組手術時間和淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，其中試驗組切口感染、腸梗阻發(fā)生率顯著低于對照組，而輸尿管損傷發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3

2.3 兩組腫瘤復發(fā)率、復發(fā)類型比較 在隨訪期內統(tǒng)計兩組腫瘤復發(fā)情況，兩組腫瘤復發(fā)率、復發(fā)類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組KPS評分、5年生存率及平均生存時間比較 試驗組KPS評分顯著高于對照組（P<0.05），而兩組5年生存率及平均生存時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.5 兩組患者滿意率比較 囑患者根據(jù)隨訪期間的生活舒適度、回歸社會能力、活動能力、心理狀況等綜合因素，填寫患者滿意度調查問卷，試驗組患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

直腸癌是由直腸組織細胞惡變形成，隨著生活質量的不斷提高，直腸癌的發(fā)病率也逐年上升[10]。近年來，內鏡及病理診斷技術的不斷發(fā)展，較早期的直腸癌檢出率也不斷上升，為患者提供更多手術治療機會[11]。傳統(tǒng)多采用開腹的方式進行直腸癌根治術，主要包括：經腹直腸癌切除術（Dixon手術）、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）、經腹直腸癌切除+近端造口+遠端封閉手術（Hartmann手術）、局部切除術、內括約肌切除術（ISR手術）等多種術式，需根據(jù)患者腫瘤部位和分期進行合理選擇[12]。開放手術臨床效果較好，但由于手術的巨大創(chuàng)傷，給患者帶來較多并發(fā)癥和額外身心負擔，嚴重影響生活質量和社會回歸能力[13]。隨著近年來微創(chuàng)理念的提出和發(fā)展，腹腔鏡技術迅速成長成熟，應用于多領域并取得可喜效果[14]。因此選擇本院收治的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開放手術治療直腸癌的遠期療效。

腹腔鏡需要先在腹壁制造1～2 cm的小型切口，制造CO2氣腹，插入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗，在顯示屏上觀察腹腔情況并進行操作[15]。相比開放手術，腹腔鏡優(yōu)點在于穩(wěn)定、觀察全面、創(chuàng)傷小、操作自由度大等，具體體現(xiàn)在：（1）可對癌灶腸段可多角度、多方位觀察，甚至可探查更很深、更狹小的空間位置，也可放大視野倍數(shù)，從較微管角度仔細觀察病灶，大大增加了手術的精準性，減少誤診、漏診率[16]；（2）腹腔鏡手術均在密閉腹腔內進行，避免外界環(huán)境對內環(huán)境的污染刺激，保持腹腔清潔，這對術后減少并發(fā)癥、改善生活質量有重要意義[17]；（3）腹腔鏡手術以腹壁戳孔（長3～10 mm）取代了傳統(tǒng)的腹壁切口，愈合后不影響美觀、痛苦小，避免腹壁肌肉、血管、神經損傷，并發(fā)癥少、可顯著改善生活質量[18]；（4）腹腔鏡術后患者可早期下床，睡眠姿勢較隨意，明顯減輕患者痛苦、心理負擔和護理強度[19]。

在本研究中，試驗組出血量、引流量和住院時間均小于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡術中對多臟器、組織的創(chuàng)傷更小，患者恢復速度更快，這直接大大減少了并發(fā)癥（尤其是切口感染和腸梗阻）的發(fā)生，與本研究中并發(fā)癥發(fā)生率的結果相吻合。但需注意，腹腔鏡會增加輸尿管損傷的發(fā)生[20-21]。在本研究中，兩組的腫瘤復發(fā)率、5年生存率和生存時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明腹腔鏡較開放手術并不能顯著降低腫瘤復發(fā)率、延長生存期或提高5年生存率。但試驗組患者的生活質量評分和滿意率均高于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡的微創(chuàng)性和安全性效能可顯著改善預后和生活質量，增強社會活動能力和回歸程度，贏得患者肯定。

綜上，腹腔鏡較開放手術雖不能顯著延長生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術中情況、改善預后、減少并發(fā)癥、提高生活質量，患者滿意度高，故值得臨床推廣。

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