鄭樹武+莊丹+莊俊鋒+林少佳

【摘要】 目的：探究比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效。方法：選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為采用腹腔鏡治療的試驗(yàn)組50例和采用開放手術(shù)治療的對照組48例，比較兩組患者術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)目）、術(shù)后情況（術(shù)后引流量、住院時間）、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)類型、生活質(zhì)量KPS評分、患者滿意率、5年生存率和平均生存時間。結(jié)果：試驗(yàn)組的住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)類型、5年生存率和平均生存時間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且生活質(zhì)量評分和患者滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡較開放手術(shù)雖不能顯著延長生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術(shù)中情況、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，患者滿意度高，故值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù)； 開放手術(shù)； 直腸癌； 遠(yuǎn)期療效

Long-term Efficiency of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Rectal Cancer/ZHENG Shu-wu，ZHUANG Dan，ZHUANG Jun-feng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：056-059

【Abstract】 Objective：To explore the long-term efficiency of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer.Method：From September 2010 to September 2011，98 patients with rectal cancer in our hospital were divided into the experimental group（laparoscopic surgery，n=50） and the control group（open surgery，n=48）.The intraoperative conditions（operation time，bleeding volume，the number of lymph node dissection），postoperative conditions（flow rate，length of hospital stay），the incidence of complications，tumor recurrence rate，KPS scores，patients satisfaction，5-year survival rate and the average survival time of two groups were compared.Result：The experimental groups length of hospital stay was shorter than that of the control group，and the bleeding volume，flow rate were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The differences of operation time，number of lymph node dissection，tumor recurrence rate，5-year survival rate and average survival time of two groups were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of complications of the experimental group was significantly lower than that of the control group，KPS scores and patients satisfaction were higher than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The laparoscopic surgery although can not significantly prolong the survival time and 5-year survival rate，it can significantly improve the intraoperative conditions，the quality of life and the prognosis.It has lower complications incidence rate and higher patients satisfaction，which is worth of promoting.

【Key words】 Laparoscopic surgery； Open surgery； Rectal cancer； Long-term efficiency

First-authors address：The Central Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.016

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年上升且有年輕化趨勢[1]。直腸癌的病因目前仍未探明，可能與社會環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)以及遺傳因素有關(guān)[2]。患者早期可無臨床表現(xiàn)，隨著腫瘤生長，可表現(xiàn)為：排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重，晚期可有大便變細(xì)、排便梗阻、惡病質(zhì)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危害生命健康[3]。針對較早期直腸癌，傳統(tǒng)可選擇開放手術(shù)切除癌灶、清掃淋巴結(jié)，但因位置較深、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)視野不開闊、創(chuàng)傷大，術(shù)后往往并發(fā)癥多、患者痛苦大、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量不佳[4]。近年隨著微創(chuàng)理念的強(qiáng)調(diào)和普及，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，不斷有國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，利用腹腔鏡創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在結(jié)直腸癌根治術(shù)的預(yù)后及遠(yuǎn)期療效上發(fā)揮重要臨床價值[5]。因此選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2011年9月在本院治療的98例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)內(nèi)鏡取組織病理活檢確診分期為Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受腹腔鏡或開放手術(shù)，已簽署知情同意書；術(shù)后均行輔助化療或放療[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重合并癥或其他腫瘤；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，重度營養(yǎng)不良；癌細(xì)胞已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者或家屬拒絕配合治療；存在手術(shù)禁忌證；既往已行直腸癌相關(guān)治療；麻醉藥物過敏者。該研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方式，分為試驗(yàn)組（腹腔鏡手術(shù)）50例和對照組（開放手術(shù)）48例，試驗(yàn)組患者平均年齡（56.3±7.4）歲，男32例，女18例，病理分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期23例、Ⅲ期

5例，手術(shù)方式：Dixon術(shù)式35例、Miles術(shù)式15例；對照組患者平均年齡（55.9±8.1）歲，男27例，女21例，病理分期：Ⅰ期20例、Ⅱ期22例、Ⅲ期

6例，手術(shù)方式：Dixon術(shù)式28例、Miles術(shù)式10例、Hartmann術(shù)式8例、局部切除術(shù)式2例。兩組患者年齡、性別、病理分期和手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用開放手術(shù)方式，具體手術(shù)步驟按照中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會大腸癌診治指南規(guī)定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行[7]，盡量避免切除過程中腫瘤細(xì)胞種植于切口或臨近臟器，嚴(yán)格遵循腫瘤根治性原則[8]。試驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)方式，具體步驟：患者取頭低足高位，手術(shù)區(qū)域充分消毒并鋪巾，制造CO2氣腹，壓力在10～15 mm Hg間，臍下約1 cm處做1.5 cm切口（觀察孔）并插入腹腔鏡，另做2個1.5 cm切口分別放置超聲刀和操作鉗，具體部位需根據(jù)腫瘤部位而定。開在術(shù)中全面探查病灶部位、測量癌段長度、評估鄰近組織粘連和淋巴結(jié)情況，若腫瘤距離肛緣>5 cm，選擇Dixon手術(shù)方式，具體為：在腹腔鏡下游離、結(jié)扎、切斷腸系膜動脈并分離腸系膜，據(jù)文獻(xiàn)顯示：腫瘤復(fù)發(fā)浸潤范圍極少超過3 cm[9]。因此在距癌灶3 cm處截?cái)嘀蹦c，切下癌灶腸段，用吻合器吻合殘端；若腫瘤距離肛緣≤5 cm，可選擇Miles手術(shù)方式，在腹腔鏡下切除乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5 cm直徑皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌。術(shù)后兩組患者常規(guī)護(hù)理、抗生素預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)具體腫瘤分期選擇合適輔助放化療或其他輔助治療；囑患者定期隨訪：術(shù)后第1年每3個月一次，第2年每6個月一次，第3～5年每年一次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）、術(shù)后情況（術(shù)后引流量、住院時間）。所有患者隨訪終點(diǎn)時間為2016年9月，隨訪終點(diǎn)事件為腫瘤相關(guān)性死亡，記錄期間并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、輸尿管損傷、腸梗阻、吻合口漏、吻合口狹窄）、腫瘤復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)類型?；颊叩纳钯|(zhì)量Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分）、5年生存率及平均生存時間、滿意率等指標(biāo)以在終點(diǎn)時間及事件前最后一次來院隨訪時的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）KPS評分：生活質(zhì)量通過KPS評分反映，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，相反亦然，一般低于60分，眾多有效抗腫瘤治療就無法耐受和實(shí)施，影響治療效果。具體評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。（2）并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%，發(fā)生例以最明顯者計(jì)算；5年生存率=（5年生存例數(shù)/總例數(shù)）×100%；患者滿意率=（患者滿意例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組住院時間短于對照組，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，其中試驗(yàn)組切口感染、腸梗阻發(fā)生率顯著低于對照組，而輸尿管損傷發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3

2.3 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)類型比較 在隨訪期內(nèi)統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組KPS評分、5年生存率及平均生存時間比較 試驗(yàn)組KPS評分顯著高于對照組（P<0.05），而兩組5年生存率及平均生存時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5 兩組患者滿意率比較 囑患者根據(jù)隨訪期間的生活舒適度、回歸社會能力、活動能力、心理狀況等綜合因素，填寫患者滿意度調(diào)查問卷，試驗(yàn)組患者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞惡變形成，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，直腸癌的發(fā)病率也逐年上升[10]。近年來，內(nèi)鏡及病理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，較早期的直腸癌檢出率也不斷上升，為患者提供更多手術(shù)治療機(jī)會[11]。傳統(tǒng)多采用開腹的方式進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，主要包括：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）、經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）、局部切除術(shù)、內(nèi)括約肌切除術(shù)（ISR手術(shù)）等多種術(shù)式，需根據(jù)患者腫瘤部位和分期進(jìn)行合理選擇[12]。開放手術(shù)臨床效果較好，但由于手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，給患者帶來較多并發(fā)癥和額外身心負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和社會回歸能力[13]。隨著近年來微創(chuàng)理念的提出和發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)迅速成長成熟，應(yīng)用于多領(lǐng)域并取得可喜效果[14]。因此選擇本院收治的98例直腸癌患者，探究比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療直腸癌的遠(yuǎn)期療效。

腹腔鏡需要先在腹壁制造1～2 cm的小型切口，制造CO2氣腹，插入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗，在顯示屏上觀察腹腔情況并進(jìn)行操作[15]。相比開放手術(shù)，腹腔鏡優(yōu)點(diǎn)在于穩(wěn)定、觀察全面、創(chuàng)傷小、操作自由度大等，具體體現(xiàn)在：（1）可對癌灶腸段可多角度、多方位觀察，甚至可探查更很深、更狹小的空間位置，也可放大視野倍數(shù)，從較微管角度仔細(xì)觀察病灶，大大增加了手術(shù)的精準(zhǔn)性，減少誤診、漏診率[16]；（2）腹腔鏡手術(shù)均在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免外界環(huán)境對內(nèi)環(huán)境的污染刺激，保持腹腔清潔，這對術(shù)后減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量有重要意義[17]；（3）腹腔鏡手術(shù)以腹壁戳孔（長3～10 mm）取代了傳統(tǒng)的腹壁切口，愈合后不影響美觀、痛苦小，避免腹壁肌肉、血管、神經(jīng)損傷，并發(fā)癥少、可顯著改善生活質(zhì)量[18]；（4）腹腔鏡術(shù)后患者可早期下床，睡眠姿勢較隨意，明顯減輕患者痛苦、心理負(fù)擔(dān)和護(hù)理強(qiáng)度[19]。

在本研究中，試驗(yàn)組出血量、引流量和住院時間均小于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡術(shù)中對多臟器、組織的創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)速度更快，這直接大大減少了并發(fā)癥（尤其是切口感染和腸梗阻）的發(fā)生，與本研究中并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果相吻合。但需注意，腹腔鏡會增加輸尿管損傷的發(fā)生[20-21]。在本研究中，兩組的腫瘤復(fù)發(fā)率、5年生存率和生存時間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明腹腔鏡較開放手術(shù)并不能顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率、延長生存期或提高5年生存率。但試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評分和滿意率均高于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡的微創(chuàng)性和安全性效能可顯著改善預(yù)后和生活質(zhì)量，增強(qiáng)社會活動能力和回歸程度，贏得患者肯定。

綜上，腹腔鏡較開放手術(shù)雖不能顯著延長生存期和5年生存率，但可顯著優(yōu)化術(shù)中情況、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，患者滿意度高，故值得臨床推廣。

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