邢　杰, 謝　 霆

(海南省人民醫(yī)院 心臟外科, 海南 ?？? 570311)

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論著

心臟瓣膜置換術(shù)治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素

邢杰, 謝 霆

(海南省人民醫(yī)院 心臟外科, 海南 ?？? 570311)

摘要:目的探討心臟瓣膜置換術(shù)治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素。方法回顧性分析80例行心臟瓣膜置換術(shù)治療的大左心室心臟瓣膜病患者臨床資料。單因素分析、多因素Logistic回歸分析心臟瓣膜置換術(shù)療效及并發(fā)癥的危險因素。結(jié)果術(shù)后死亡4例，存活76例，發(fā)生并發(fā)癥58例。術(shù)后2周，患者LVEDD、LAD、LVEF均顯著降低(P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示，年齡(>50歲)、NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律、風(fēng)濕性心臟病瓣膜病、體外循環(huán)時間>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是發(fā)生室性心律失常的危險因素。Logistic多因素回歸分析顯示，NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的危險因素。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)能有效治療大左心室心臟瓣膜病。NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的危險因素。

關(guān)鍵詞:心臟瓣膜置換術(shù); 大左心室心臟瓣膜病; 療效; 并發(fā)癥; 影響因素

大左心室心臟瓣膜病患者多伴有左心功能不全，心臟瓣膜置換術(shù)治療具有風(fēng)險大、并發(fā)癥多、死亡率高等特點[1-2]。研究[3-4]表明，多種因素都會影響心臟瓣膜置換術(shù)治療左大心室心臟瓣膜病的近期療效和遠期療效。本研究探討影響心臟瓣膜置換術(shù)臨床療效的因素，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月—2015年2月本院大左心室心臟瓣膜病患者80例，其中男64例，女16例，年齡16.3～68.3歲，平均年齡(44.6±8.2)歲，病程1個月～38.4年，平均病程(4.8±1.3)年；51例風(fēng)濕性心臟瓣膜病，16例退行性心臟瓣膜病，8例先天性心臟瓣膜病，5例感染性心內(nèi)膜炎；術(shù)前根據(jù)心功能分級(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅱ級31例，Ⅲ級38例，Ⅳ級11例；彩色多普勒超聲心電圖檢查顯示，左心室舒張末期內(nèi)徑LVEDD(76.2±6.7) mm, 左心房內(nèi)徑LAD(48.7±10.3) mm, 左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF(52.1±9.4)%。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前積極改善心肺功能、肝腎功能，維持水電解質(zhì)平衡?；颊呔邮苄呐K瓣膜置換術(shù)治療，其中主動脈瓣置換術(shù)40例，二尖瓣置換術(shù)16例，主動脈瓣+二尖瓣雙瓣置換術(shù)24例。人工瓣膜選用生物瓣8例，機械瓣72例。待患者全麻后，于中度低溫體外循環(huán)狀態(tài)下，做胸部正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，對于無主動脈瓣關(guān)閉不全患者，給予自主動脈根部持續(xù)灌注；對于伴有主動脈瓣關(guān)閉不全患者，切開升主動脈根部，分別于左冠狀動脈、右冠狀動脈開口處進行灌注。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度及生命體征，積極補充血容量，密切觀察尿量，積極抗感染治療。術(shù)后第1天開始應(yīng)用華法林，并及時調(diào)整用量。平均隨訪24個月，隨訪期間觀察患者生存情況、主要并發(fā)癥等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，影響因素首先進行單因素分析，隨后進行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后住院死亡4例，存活出院76例，體外循環(huán)時間(108.4±37.2) min, 主動脈阻斷時間(70.3±23.5) min, 術(shù)后呼吸機輔助時間(38.6±23.8) h。術(shù)后58例發(fā)生并發(fā)癥，其中室性心律失常31例，是術(shù)后最為常見的并發(fā)癥(38.75%)。與術(shù)前相比，術(shù)后2周患者LVEDD、LAD、LVEF均顯著降低(P<0.05)，見表1。

表1　術(shù)前、術(shù)后心臟形態(tài)及功能變化情況

與術(shù)前相比, *P<0.05。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡(>50歲)、NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律、風(fēng)濕性心臟病瓣膜病、體外循環(huán)時間>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是大左心室心臟瓣膜病患者實施心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生室性心律失常的危險因素，見表2。Logistic多因素回歸分析顯示，NYHA III級或IV級、術(shù)前非竇性心律是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的危險因素，見表3。

表2　心臟瓣膜置換術(shù)后室性心律失常的單因素分析結(jié)果

表3　心臟瓣膜置換術(shù)后室性心律失常的Logistic

3討論

大左心室主要是由于主動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全所致的左心室前負荷增加、左心室舒張末期室壁張力增高，繼而導(dǎo)致左心室心肌代償性肥大、心室壁增厚、心室腔擴大(LVEDD>70 mm、左心室收縮末期內(nèi)徑LVESD>55 mm、左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)LVFS<25%)[5-6]。大左心室心臟瓣膜病患者病情相對較重，心功能較差、死亡率較高。心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療大左心室心臟瓣膜病的主要方法，但其術(shù)后療效并不十分穩(wěn)定[7-8]。

本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后2周患者LVEDD、LAD、LVEF均顯著降低(P<0.05), 表明心臟瓣膜置換術(shù)治療后，隨著心室容積負荷的糾正，心臟血流動力學(xué)也得到了一定程度的改善，左心室心肌耗氧量也大幅降低，左心室也相應(yīng)縮小。但術(shù)后LVEF有所降低，這可能與術(shù)前左心室容量負荷過重、出現(xiàn)假性LVEF增高或者與手術(shù)及體外循環(huán)造成心肌損傷有關(guān)[9]。

單因素分析結(jié)果顯示，年齡(>50歲)、NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律、風(fēng)濕性心臟病瓣膜病、體外循環(huán)時間>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是大左心室心臟瓣膜病患者實施心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生室性心律失常的危險因素。大左心室心臟瓣膜病患者早期心臟代償作用下，LVEF可能仍處于正常范圍，但實際上心肌收縮功能已經(jīng)減退[10]。因此，對于大左心室心臟瓣膜病伴左心室功能不全患者，應(yīng)早期進行手術(shù)治療，并且術(shù)前積極做好處理，改善患者心功能，術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間[11]。本研究中，58例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(72.5%)，其中31例(38.75%)發(fā)生術(shù)后室性心律失常，這也是術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。Logistic多因素回歸分析顯示，NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的危險因素，這與多項臨床研究結(jié)果[12-15]相一致。因此，術(shù)前應(yīng)積極改善心功能，積極處理伴隨的心律失常，術(shù)后針對常見并發(fā)癥[16-18]，積極給予相應(yīng)處理。對于循環(huán)不穩(wěn)定、病情危急患者，盡早應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏[19-20]。

總之，心臟瓣膜置換術(shù)治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效較為滿意，NYHA Ⅲ級或Ⅳ級、術(shù)前非竇性心律是術(shù)后室性心律失常發(fā)生的危險因素。

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Clinical efficacy and risk factors of heart valve replacement in the treatment of patients with valvular heart disease of giant left ventricle

XING Jie, XIE Ting

(DepartmentofCardiacSurgery,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570311)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and risk factors of heart valve replacement in the treatment of patients with valvular heart disease of giant left ventricle. MethodsThe clinical materials of 80 patients with valvular heart disease of giant left ventricle treated by heart valve replacement were retrospectively analyzed. The risk factors of postoperative complications and clinical efficacy of heart valve replacement were analyzed by single factor analysis and multivariate logistic regression analysis. ResultsAfter operation, 4 patients died, 76 patients lived and 58 patients had complications. Two weeks after operation, the LVEDD, LAD and LVEF significantly reduced (P<0.05). The single factor analysis showed that age(>50 years), NYHA Ⅲ or Ⅳ, non sinus rhythm, rheumatic heart disease and valvular heart disease, cardiopulmonary bypass time>108 min, LVEDD>80 mm, LAD>60 mm and LVEF<50% were the risk factors of postoperative ventricular arrhythmia. The multivariate logistic regression analysis showed that NYHA Ⅲ or Ⅳ and non sinus rhythm were the risk factors of postoperative ventricular arrhythmia. ConclusionHeart valve replacement can effectively treat the patients with valvular heart disease of giant left ventricle. The NYHA Ⅲ or Ⅳ and non sinus rhythm are the risk factors for postoperative ventricular arrhythmia.

KEYWORDS:heart valve replacement; valvular heart disease of giant left ventricle; efficacy; complications; risk factors

中圖分類號:R 541

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201605001

收稿日期:2015-11-12