孫　靜，陳華琴

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林格模式健康教育在全髖關節(jié)置換術病人中的應用效果

孫靜，陳華琴

Application effect of Precede-Proceed model of health education for total hip arthroplasty patients

Sun Jing，Chen Huaqin

(Yancheng Vocational Institute of Health Sciences，Jiangsu 224005 China)

摘要:[目的]探討林格模式健康教育在全髖關節(jié)置換術病人中的應用效果。[方法]將90例全髖關節(jié)置換術病人隨機分為研究組和對照組各45例。研究組實施林格模式健康教育,對照組實施常規(guī)疼痛教育。術后采取自制疼痛知信行問卷、教字疼痛評分量表(NRS)、疼痛護理滿意度量表、Harris 髖關節(jié)功能評分評價兩組健康教育效果。[結果]術后第1天研究組NRS評分明顯低于對照組(P<0.05)，研究組第1天、第2天疼痛最重時NRS評分明顯低于對照組(P<0.05)；研究組疼痛護理滿意度總分較對照組有明顯提高(P<0.05)；術后第7天研究組Harris髖關節(jié)功能總分優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結論]林格模式健康教育可以提高THA病人術后疼痛控制行為及疼痛護理滿意度,減輕術后疼痛強度,促進病人早期康復。

關鍵詞:全髖關節(jié)置換術；疼痛；林格模式；健康教育

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前治療髖關節(jié)疾病最終及最有效的手段,但由于此類手術創(chuàng)傷大,剝離范圍廣,術后通常會引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的疼痛[1],從而對病人的生理、心理產(chǎn)生一系列負面影響[2]。研究表明，病人在疼痛管理中起著重要的作用,疼痛管理不到位,在很大程度上是由于疼痛教育不到位[3]。健康促進格林模式是由Green等[4]提出的知識獲得和行為變化發(fā)展的健康教育模式,該模式提出在制訂健康教育計劃前要進行“診斷分析”,即進行系統(tǒng)的評估,然后有針對性地制訂健康教育對策,最后加以實施與評價。健康促進格林模式是改變健康行為的重要模式,通過此模式的運用,可以提供病人所需的疼痛知識,使病人樹立正確的信念從而主動參與疼痛管理。本研究采用林格模式健康教育對全髖關節(jié)置換術病人實施健康教育和管理,取得了顯著效果?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象采取方便抽樣法，選擇2014年4月—2015年4月在鹽城市第一人民醫(yī)院骨科住院擬行THA病人90例。納入標準:由于各種原因導致關節(jié)功能障礙擬行THA的病人；年齡>60歲,思維正常,能進行語言溝通,在知情同意的原則下自愿參加本研究；通過數(shù)字疼痛評分量表(NRS)和語言描述疼痛評估量表(VRS-5)評估病人術前疼痛評分,疼痛評分≥

4分。排除標準:無法理解NRS和VRS-5；經(jīng)檢查無法進行手術；有吸毒史及藥物濫用史者；曾經(jīng)接觸過類似研究者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為研究組和對照組各45例，兩組病人在年齡、性別、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、既往服藥史、既往手術史等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2健康教育方法

1.2.1研究組

1.2.1.1系統(tǒng)評估基于格林模式,對THA病人的疼痛知信行現(xiàn)狀進行系統(tǒng)評估。①社會性評估:在病人入院第1天采用自制疼痛知信行調查問卷,調查THA病人目前疼痛認知、疼痛控制行為狀況，如既往用藥史、疼痛時采取手段。②流行病學、行為環(huán)境評估:采用文獻回顧、深入訪談及現(xiàn)場調查,主要從疼痛管理制度、教育培訓方法、健康行為手段等方面進行訪談和調查。③教育組織評估：分析影響THA病人疼痛控制行為的相關因素,即傾向、促成和強化因素。傾向因素是指一個人的知識、態(tài)度、信念、價值觀和自我效能這些促進行為朝理想方向改變的因素[5]；促成因素是指可利用的資源,包括政策、機構的支持等促進行為朝理想方向改變的因素[5]；強化因素是指同事、雇主等的反饋和影響等能激勵和強化行為朝理想方向改變的因素[5]。

1.2.1.2實施教育①針對傾向因素,對THA病人進行疼痛知識強化和疼痛控制行為指導。病人自學與宣教相結合，在入院當天發(fā)放疼痛健康宣教手冊、疼痛評估標尺,囑病人先自行學習該手冊,在入院后第2天開始進行疼痛宣教直到術后病人疼痛消失,宣教時可先以提問的形式了解病人對疼痛知識的掌握程度,對不熟悉的內容重點講解,講解時間15 min～30 min,每次教育后用3 min～5 min對學習效果進行評價。自控式鎮(zhèn)痛泵的示范訓練，在手術前1 d下午、術后麻醉清醒后進行,時間15 min左右,向病人示范自控式鎮(zhèn)痛泵操作方法。一對一個性化指導，在手術前2 d進行,每次30 min～40 min,根據(jù)答題情況,找出病人目前存在的疼痛控制中的主要顧慮。在控制行為中還可以教給病人一些減輕疼痛的方法，如冷熱敷方法、音樂療法、按摩法、自我暗示、放松訓練等。②針對促成因素,多部門參與疼痛教育。醫(yī)生在手術前1 d針對病人的信念及行為與病人及家屬一起進行疼痛問題的溝通；麻醉師利用術前訪視時間和病人及家屬進行疼痛問題的交流,解答病人顧慮；護士全程參與,再次給予疼痛知識宣教。三方協(xié)作參與疼痛管理,累計時間為40 min～60 min。護士進行再次宣教時,還可以請經(jīng)過知信行模式健康教育后康復效果好、有正確疼痛信念及行為的THA病人“現(xiàn)身說法”。③針對強化因素采用持續(xù)督導、及時反饋、多鼓勵的方法,增加交流渠道?？梢圆捎眉彝ブС纸逃?，在手術后72 h內,家屬和病人一起將術后疼痛強度、使用止痛藥情況、自控式鎮(zhèn)痛泵使用情況及采取非藥物方法的情況記錄在床旁護囑單上。護士進行全程監(jiān)督,床邊交班時對前1 d控制行為情況進行總結和回顧,肯定其在疼痛控制中的作用,并且指出不足之處。

1.2.2對照組①口頭講解與圖文宣傳：健康教育小冊、疼痛評估標尺相結合，從入院后第2天到術后第3天進行疼痛知識的講解。疼痛宣教的時間每次15 min～30 min,每次宣教形式為一對一口頭講解,講解后留5 min左右的時間給病人進行提問讓病人復述提高宣教效果。②自控式鎮(zhèn)痛泵的示范訓練：在手術前1 d下午進行,時間30 min左右,向病人示范自控式鎮(zhèn)痛泵操作方法、使用時的注意事項,護士先進行示范訓練，病人再練習演示。

1.3研究工具①自制病人疼痛知信行問卷：本問卷經(jīng) 5名專家評審,內容效度系數(shù)(CVI)為0.865,問卷總的Cronbach’s α系數(shù)為0.853。②NRS：采用0～10數(shù)字評估病人目前的疼痛強度，在術后3 d內每天測定24 h最痛、最輕及平均疼痛強度,數(shù)字越大表示疼痛強度越大。③疼痛護理滿意度量表：包括護理人員提供疼痛護理時的專業(yè)技術能力、教育關系及信任關系3個維度和21個條目。④Harris髖關節(jié)功能評分標準：主要內容包括疼痛、功能、關節(jié)活動度以及畸形4個方面。

1.4統(tǒng)計學方法將收集的資料錄入SPSS 20.0數(shù)據(jù)庫,經(jīng)反復核對無誤后對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。應用t檢驗、χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果(見表1～表4)

表1　兩組病人疼痛知信行問卷得分比較　分

表2　兩組病人NRS得分比較　 分

表3　兩組病人Harris髖關節(jié)功能評分比較　分

表4　兩組病人疼痛護理滿意度得分比較　 分

3討論

3.1林格模式健康教育對THA病人術后疼痛控制行為的影響健康教育的最終目的是病人對疾病能夠有所認識,并采取相應的行為改變不利的因素。研究表明，病人疼痛能否得以很好的控制,其中一個重要因素是由于病人本身遵醫(yī)行為[6]。因此,必須重視病人在疼痛管理中的作用。本研究所采用的林格模式健康教育形式拓展到信念及行為改變[7],結果顯示研究組疼痛知信行問卷得分明顯優(yōu)于對照組。但是在鎮(zhèn)痛泵使用行為方面,通過教育后鎮(zhèn)痛泵的使用行為并沒有明顯提高，與文梅等[8-9]疼痛教育使更多病人能夠正確使用鎮(zhèn)痛泵觀點不一致?？赡艿脑蚴荰HA病人年齡較大,主要臟器功能下降,尤其是肝血流量減少,肝臟酶活性及藥物清除率降低,因此，術后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時血藥濃度較高,導致不良反應發(fā)生幾率增加[10]。醫(yī)生在給年齡較大的病人選擇鎮(zhèn)痛泵時往往比較保守。但雷婷婷等[11]研究認為，年齡因素對老年髖部手術病人術后自控鎮(zhèn)痛的不良反應的影響中大于70歲的老年術后使用PCA鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率增加，而其他年齡段在術后使用PCA鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率沒有差異。提示應該對醫(yī)護人員提供PCA鎮(zhèn)痛知識的教育。

3.2林格模式健康教育對THA病人術后疼痛強度的影響術后疼痛強度是反應鎮(zhèn)痛效果一項重要指標。本研究顯示，術后第1天研究組NRS評分明顯好于對照組,研究組疼痛程度明顯低于對照組,但是研究組病人術后第1天、第2天的最痛疼痛評分依然處于中重度。可能是由于研究中一些不利因素的干擾，包括一些病人出現(xiàn)不良反應給實施教育的病人負面影響；病人要求使用鎮(zhèn)痛藥時,未及時給予相應的鎮(zhèn)痛措施；因為臨床使用鎮(zhèn)痛藥往往在病人主訴之后,而用藥和藥物產(chǎn)生療效需要有一定時間間隔,在這段時間內病人依然需要經(jīng)歷疼痛。因此，臨床建議使用超前鎮(zhèn)痛,此種方式可以減輕術后疼痛,但是如何使用超前鎮(zhèn)痛解決THA病人術后疼痛問題,目前依然處于研究階段[12]。

3.3林格模式健康教育對THA病人疼痛滿意度的影響病人滿意度是評價醫(yī)院治療效果和醫(yī)療服務質量的指標之一,也是改善醫(yī)療服務質量的客觀依據(jù)[13]。本研究顯示，健康教育后研究組教育關系、護理人員信任關系、滿意度總分高于對照組，主要原因可能是由于關節(jié)置換手術由于手術剝脫范圍較大,病人在術后疼痛明顯,但研究組病人提供有效的疼痛教育,使病人在術前對疼痛已經(jīng)一定的認知,能夠參與到疼痛控制中來,一定程度提高了病人的滿意度。有文獻指出,醫(yī)護人員對病人的關注程度會影響到病人滿意度[14-15]。本研究中醫(yī)護人員通過多種方式對病人實施教育、提供指導,并定時詢問病人疼痛程度,病人感覺到醫(yī)護人員的關心,改善了護患溝通,提高了病人滿意度。提示在臨床工作過程中,應該對病人實施林格模式的疼痛教育,同時在教育過程中應以病人為中心,讓他們感受溫暖,增進溝通,提高護理滿意度。

3.4林格模式健康教育對THA病人關節(jié)功能恢復的影響關節(jié)功能恢復是THA病人最終目標,術后早期進行功能鍛煉可促進關節(jié)功能恢復,減少并發(fā)癥,然而病人由于切口疼痛不愿意接受康復鍛煉,使主動鍛煉力度不夠或不到位不能達到功能鍛煉的目的,同時因肢體活動減少可能導致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生幾率增加。只有解決髖關節(jié)置換術后的疼痛問題,才能保證術后早期功能鍛煉順利進行。本研究中研究組采用林格模式健康教育,病人術后鎮(zhèn)痛效果明顯提高,有效緩解了病人活動狀態(tài)及靜息時產(chǎn)生的疼痛。而術后14 d兩組Harris 髖關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義,可能是隨著時間的延長,病人的疼痛也逐漸減輕,疼痛對于關節(jié)活動的影響程度變弱。提示髖關節(jié)疾病治療最主要的目的是恢復關節(jié)功能,有效地健康教育是促進康復的重要內容,直接關系到病人術后康復效果。

綜上所述,通過對研究組病人開展林格模式健康教育,提高了病人的疼痛知識、健康信念及疼痛控制行為,提高了術后鎮(zhèn)痛效果及病人疼痛滿意度,促進髖關節(jié)置換病人早期康復,未來可將林格模式健康教育的對象擴展到其他疾病人群的疼痛教育。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-07-17;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.026

文章編號：1009-6493(2016)03C-1105-04

作者簡介孫靜，講師，碩士研究生，單位：224005，鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術學院；陳華琴單位：224005，鹽城市第一人民醫(yī)院。

基金項目鹽城市醫(yī)學科技發(fā)展項目，編號：YK2014025。