甘雨霞，趙　靜，牟園芬

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負(fù)壓封閉引流沖洗液溫度對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面的影響

甘雨霞，趙靜，牟園芬

Influence of temperature of negative pressure closed drainage rinses on wound surface of infectious pressure ulcer

Gan Yuxia，Zhao Jing，Mu Yuanfen

(Nursing School，Graduate School of Nanchang University，Jiangxi 330000 China)

摘要：[目的]觀察不同溫度生理鹽水沖洗感染性壓瘡創(chuàng)面的臨床效果。[方法]將60例感染性壓瘡且行負(fù)壓封閉引流的病人隨機(jī)分為A組、B組、C組各20例,生理鹽水溫度為A組常溫(22 ℃～24 ℃)，B組28 ℃～32 ℃，C組36 ℃～37 ℃,持續(xù)負(fù)壓封閉引流7 d。觀察干預(yù)后第1天、第3天、第7天創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、創(chuàng)面評(píng)分及第7天創(chuàng)面細(xì)菌清除率。[結(jié)果]3組干預(yù)后第3天、第7天創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、創(chuàng)面評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后第7天創(chuàng)面細(xì)菌清除率為A組94.64%、B組97.37%、C組99.56%。[結(jié)論]負(fù)壓封閉引流沖洗感染性壓瘡創(chuàng)面時(shí),沖洗液溫度選擇36 ℃～37 ℃可有效減少創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù),有利于控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

關(guān)鍵詞:壓瘡；負(fù)壓封閉引流；感染性創(chuàng)面；生理鹽水；溫度；沖洗液

隨著臨床各種慢性疾病的患病率逐年增加,導(dǎo)致與之相關(guān)的壓瘡、糖尿病足等慢性創(chuàng)面也呈現(xiàn)出高發(fā)病率。全世界每年1 000萬(wàn)慢性創(chuàng)面病人中有70萬(wàn)～80萬(wàn)壓瘡病人[1]。我國(guó)住院病人Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生率達(dá)3%～12%[2],感染率高達(dá)60%[3]。目前負(fù)壓封閉引流是處理Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的有效手段之一,沖洗液使用生理鹽水[4]。該方法一是使其處于濕潤(rùn)狀態(tài),防止干結(jié)導(dǎo)致堵管；二是避免分泌物積聚,減少毒素吸收。曾露等[5-6]介紹了負(fù)壓沖洗方法、頻次、沖洗液種類,但如何選擇最佳的沖洗液溫度以控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合尚未見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面且行負(fù)壓封閉引流的病人選用不同溫度的沖洗液沖洗創(chuàng)面,觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年8月—2015年6月在我院住院的感染性壓瘡病人60例。其中男41例，女19例；年齡40歲～80歲(68.67歲±13.12歲)；創(chuàng)面大小3.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×7.8 cm,深度0.5 cm～2.5 cm,潛行0 cm～6 cm；骶尾部47例，髖部9例，背部4例。納入標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡；創(chuàng)面大小3.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×8.0 cm,伴或不伴潛行；行負(fù)壓封閉引流；病人或家屬知情同意并愿意接受者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并影響壓瘡愈合的疾病及因素,包括腫瘤、血運(yùn)條件差、正接受免疫抑制劑治療；研究中途退出者；資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組各20例,3組病人年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)疾病、抗生素使用及創(chuàng)面大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均積極治療原發(fā)疾病,改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。①清除創(chuàng)面已失活的組織、異物、膿液,敞開(kāi)無(wú)效腔,清創(chuàng)過(guò)程中密切觀察創(chuàng)面血運(yùn)情況。②采用自制的三腔導(dǎo)尿管負(fù)壓沖洗裝置進(jìn)行創(chuàng)面處理。選擇16號(hào)的三腔導(dǎo)尿管(大連庫(kù)利艾特醫(yī)療制品有限公司)為沖洗引流管,根據(jù)創(chuàng)面大小、深度在其側(cè)壁每隔0.5 cm～1.0 cm打直徑約2 mm側(cè)孔,并裁剪合適的軟聚硅酮泡沫敷料(莫尼克公司)包裹導(dǎo)尿管前端填塞創(chuàng)面；清潔創(chuàng)面周圍皮膚,用透明膜(美國(guó)3M公司)封閉創(chuàng)面,覆蓋面積超過(guò)創(chuàng)緣3 cm以上；導(dǎo)尿管引流腔通過(guò)吸引管與中心負(fù)壓連接,持續(xù)負(fù)壓(-0.04 MPa～-0.06 MPa)吸引創(chuàng)面分泌物,以3M透明膜塌陷且引流管有分泌物引出為負(fù)壓有效；導(dǎo)尿管沖洗腔連接無(wú)菌輸液器,選擇生理鹽水沖洗創(chuàng)面。③生理鹽水溫度:A組為常溫(22 ℃～24 ℃)，B組為28 ℃～32 ℃，C組為36 ℃～37 ℃,加熱器使用恒溫輸液夾(宜格醫(yī)藥用品)。沖洗速度為30 gtt/min,每次20 min。2 d換藥1次，持續(xù)負(fù)壓封閉引流7 d。沖洗時(shí)間為每日09:00,如換藥,則在換藥后沖洗。3組除沖洗液溫度不同外,其余干預(yù)措施一致。

1.2.2觀察指標(biāo)分析比較干預(yù)后第1天、第3天、第7天創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、創(chuàng)面評(píng)分及第7天創(chuàng)面細(xì)菌清除率。①創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù):用無(wú)菌鑷將在生理鹽水浸泡了30 min的1 cm2濾紙4層相疊放在創(chuàng)面。5 min后取下置于5 mL生理鹽水試管中,分別稀釋10-1、10-2、10-3、10-4。在最后3個(gè)濃度中分別取100 μL菌液涂于瓊脂平板上培養(yǎng)24 h,用每培養(yǎng)皿分區(qū)目測(cè)計(jì)數(shù)法,統(tǒng)計(jì)每組、每平方厘米創(chuàng)面的細(xì)菌計(jì)數(shù),相當(dāng)于1 g組織的細(xì)菌含量[7]。②創(chuàng)面評(píng)分:采用Bates-Jensen量表[8],包括邊緣表皮、創(chuàng)面潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、周圍皮膚顏色、肉芽組織8個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1分～5分,總分為8分～40分,分值越高表示創(chuàng)面越嚴(yán)重。③創(chuàng)面細(xì)菌清除率=(初始菌落數(shù)-第n天細(xì)菌菌落數(shù))÷初始菌落數(shù)×100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用方差分析，均采用雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(見(jiàn)表1～表3)

cfu/g

±s)　分

表3　3組干預(yù)后第7天創(chuàng)面細(xì)菌清除率情況　%

3討論

沖洗是目前最有效的創(chuàng)面護(hù)理方法,負(fù)壓封閉引流期間尤為重要。臨床多采用副反應(yīng)最小的生理鹽水沖洗創(chuàng)面[9],但如何選擇合適的溫度達(dá)到其最佳效果是臨床關(guān)注的問(wèn)題。目前臨床均使用常溫的生理鹽水沖洗,但國(guó)際創(chuàng)傷愈合聯(lián)盟(WWHU)指出,沖洗創(chuàng)面的溶液在使用時(shí)必須加熱,傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南亦提出保持創(chuàng)面溫度28 ℃～32 ℃,有助于細(xì)胞移動(dòng)和肉芽組織生成[10]。劉佳等[11]結(jié)果顯示，保持創(chuàng)面溫度接近37 ℃時(shí),細(xì)胞有絲分裂的速度增加108%。本研究參照以上研究選擇常溫(22 ℃～24 ℃)、28 ℃～32 ℃、36 ℃～37 ℃生理鹽水沖洗壓瘡創(chuàng)面,并觀察其效果,為壓瘡負(fù)壓沖洗液的溫度提供科學(xué)依據(jù)。

3.1沖洗液溫度對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、細(xì)菌清除率的影響正常創(chuàng)面愈合速度為每周0.2 cm,創(chuàng)面感染后愈合速度下降3.36倍,感染程度越重,創(chuàng)面愈合速度越慢[12]。故對(duì)于感染性壓瘡創(chuàng)面需盡早減少細(xì)菌數(shù)量,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究顯示，3組干預(yù)后第3天、第7天創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后第7天3組細(xì)菌計(jì)數(shù)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是體內(nèi)大部分酶的最適溫度一般接近正常體溫,溫度逐漸升高的沖洗液使創(chuàng)面溫度接近酶的最適溫度,利于酶的活性,促進(jìn)細(xì)菌分解,其既能促使壞死物質(zhì)脫落,又能減少細(xì)菌在創(chuàng)面的殘留量。Kurz等[13]也發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面感染與溫度相關(guān),當(dāng)創(chuàng)面溫度低于正常體溫,創(chuàng)面感染幾率增加13%,且延長(zhǎng)住院天數(shù)。因此,本研究顯示,不同沖洗液溫度對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面的細(xì)菌計(jì)數(shù)存在差異,加溫后的沖洗液可減少細(xì)菌計(jì)數(shù),尤其36 ℃～37 ℃沖洗液效果最佳。

3.2沖洗液溫度對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面評(píng)分的影響本研究結(jié)果顯示，3組干預(yù)后第3天、第7天創(chuàng)面評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后第7天3組創(chuàng)面評(píng)分兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下:①生理鹽水沖洗創(chuàng)面,減少了創(chuàng)面細(xì)菌及滲液量,創(chuàng)造利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境[6]。②常溫清洗液使創(chuàng)面局部溫度低于正常體溫2 ℃～5 ℃,6 h后才能復(fù)溫[14],導(dǎo)致局部血流量減少,阻礙創(chuàng)面愈合,用36 ℃～37 ℃的沖洗液能使創(chuàng)面快速?gòu)?fù)溫。③溫度為36 ℃～37 ℃時(shí),與體溫相差小,可降低對(duì)局部的刺激,避免毛細(xì)血管收縮,促進(jìn)微循環(huán)。④36 ℃～37 ℃的沖洗液使創(chuàng)面溫度接近體溫,加快了上皮細(xì)胞的移行。⑤加溫的生理鹽水可擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管,利于血液循環(huán),疼痛度減少,提高病人舒適度。有研究者指出,溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面,使局部溫度升高,易引發(fā)創(chuàng)面出血,但Amy[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)報(bào)道出血量少，甚至可忽略不計(jì),且無(wú)其他任何副反應(yīng)。本研究表明,沖洗液溫度影響創(chuàng)面評(píng)分,28 ℃～32 ℃、36 ℃～37 ℃沖洗液可促進(jìn)創(chuàng)面愈合,其中36 ℃～37 ℃效果明顯。

綜上所述,對(duì)感染性壓瘡創(chuàng)面,在負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上采用36 ℃～37 ℃的生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗,有利于減少創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,為臨床此類病人提供有效的沖洗方法。因感染性壓瘡創(chuàng)面的愈合時(shí)間長(zhǎng),而本研究?jī)H觀察了負(fù)壓沖洗期間創(chuàng)面變化的情況,若能延長(zhǎng)觀察時(shí)間,對(duì)創(chuàng)面的愈合時(shí)間進(jìn)行分析,結(jié)果會(huì)更有意義；其次樣本量偏少,若進(jìn)行大樣本多中心的研究,結(jié)果會(huì)更具說(shuō)服力。

參考文獻(xiàn):

[1]Singh A,Haider S,Menon GR,etal.Meta-analysis of randomized controlled trials on hydrocolloid occlusive dressing versus conventional gauze dressing in the healing of chronic wounds[J].Asian J Surg,2004,27(4):326-332.

[2]蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社,2009：1.

[3]張德立,陳立福.骨科醫(yī)院感染病原蔚及藥敏結(jié)果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(2):147-148.

[4]陳芳,程思琴,許美仙,等.酒精濕化吹氧配合封閉式負(fù)壓引流治療慢性感染性創(chuàng)面的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012(4):41-42.

[5]曾露,姚倩,蘭琳.自制簡(jiǎn)易封閉式負(fù)壓吸引在Ⅲ期～Ⅳ期壓瘡治療中的應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013(2):209-210.

[6]夏冬云,史婷奇,謝芳,等.負(fù)壓封閉引流創(chuàng)面沖洗頻次對(duì)堵管及細(xì)菌清除率的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(16):1-3.

[7]李亞潔,蔡文智,楊培梁.濕熱環(huán)境下密閉性功能敷料對(duì)傷口細(xì)菌學(xué)定量的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2002,21(4):7-9.

[8]Tallis A,Motley TA,Wunderlich RP,etal.Clinical and economic assessmentof diabetic foot ulcer debridement with collagenase:results of a randomized controlled study[J].Clin Ther,2013,35(11):1805-1820.

[9]楊弋.慢性傷口護(hù)理研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(1):131-133.

[10]蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004：76.

[11]劉佳,于瑞英,陳錦,等.清洗液溫度對(duì)傷口疼痛及傷口愈合速率的影響研究[J].護(hù)理研究,2011,25(5B):1325-1326.

[12]Schultz GS,Sibbald RG,Falanga V,etal.Wound bed preparation:a systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(Suppl 1):S1-S28.

[13]Kurz A,Sessler DI,Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization.Study of wound infection and temperature group[J].N Engl J Med,1993,334(19):1209-1215.

[14]胡愛(ài)玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010：17.

[15]Amy A.Warmed versus room temperature saline for laceration irrigation:a randomized clinical trial[J].Southern Medical Journal,2003,96(5):436-439.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-09-06;修回日期:2016-02-28)

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.033

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1125-03

作者簡(jiǎn)介甘雨霞,碩士研究生在讀,單位:330000,南昌大學(xué)研究生院護(hù)理學(xué)院；趙靜、牟園芬(通訊作者)單位:518081,深圳市第七人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣東省深圳市鹽田區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):201403。