施巍巍，劉雨蓓

(1.中央民族大學 管理學院，北京 100081；2.中國人民大學 教育學院，北京 100872)

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香港長者社區(qū)照顧的福利多元主義視域

施巍巍1，劉雨蓓2

(1.中央民族大學 管理學院，北京 100081；2.中國人民大學 教育學院，北京 100872)

[摘要]中國香港地區(qū)為應對日益嚴峻的人口老齡化問題，實行了長者社區(qū)照顧政策。在實施這一政策的過程中，香港福利供給呈現(xiàn)出下述特點：服務的多元主體職責分明，密切合作；服務內(nèi)容多樣化、專業(yè)化和綜合化；服務資金籌集渠道多元化。鑒于此，我國內(nèi)地在應對人口老齡化問題上，應明確福利多元主體的責任，整合服務資源，提升服務的專業(yè)化水準，并對老年人的需求進行有效的調查評估。

[關鍵詞]福利多元主義；香港；長者社區(qū)照顧；居家養(yǎng)老

香港地區(qū)于20世紀80年代步入老齡社會。香港政府統(tǒng)計處發(fā)布的《香港人口推算2007—2036》提供的數(shù)據(jù)顯示，從2016年起老齡化的比例將迅速增加，到2036年有超過25%的人口即200萬人步入老年，進入人口老齡化的高峰期。受福利多元主義思潮影響，香港于20世紀70年代推出長者社區(qū)照顧政策，強調以社區(qū)為依托，聯(lián)結正式照顧者和非正式照顧者，為老年人提供相應的社會支持服務，盡可能滿足老年人就近養(yǎng)老的意愿。本文以福利多元主義理論為視角，分析香港長者社區(qū)照顧政策的特點，探索責任主體間的關系及存在的問題，旨在為我國內(nèi)地構建居家養(yǎng)老服務體系提供借鑒與啟示。

一、福利多元主義理論視角下香港長者社區(qū)照顧概念的界定

福利多元主義是社會政策的一個宏觀分析范式，它關注福利的多元來源、供給、傳輸?shù)慕Y構[1]47，強調福利供給主體的多元化。基于羅斯提出的“國家、市場、家庭”三分法，伊瓦斯對其進行了修正而提出四分法的分析方式，將國家、市場、民間社會和社區(qū)作為福利主體[2]。

香港的長者社區(qū)照顧對照顧對象的界定十分清晰，為生活在社區(qū)的60歲以上長者。提供照顧者則根據(jù)福利多元主義的理念進行劃分，由政府、市場、民間社會和社區(qū)(非正式部門)為長者提供照顧服務。照顧內(nèi)容根據(jù)馬斯洛的需求層次理論而包括長者的生理和心理，以使他們能在社區(qū)正常地、有尊嚴地生活。照顧方式主要分為正式照顧和非正式照顧，正式照顧通常是指由政府或者非營利機構提供的照顧，非正式照顧通常是指基于情感因素而由家人、朋友或鄰居提供的照顧。[3]經(jīng)常是將這兩種照顧形式結合起來，使長者既能享受到專業(yè)性照顧，又能享受到家庭等非正式照顧的溫暖情意。可見，香港的長者社區(qū)照顧政策旨在盡量讓老人在其所熟悉的社區(qū)獨立生活，從而聯(lián)結正式照顧者和非正式照顧者，這是介于家庭照顧與社會機構照顧之間的一種充分運用社區(qū)資源的老人照顧方式[4]。

在福利多元主義的趨勢下，香港從僅由家庭進行單一照顧發(fā)展為以社區(qū)為依托，政府、市場和民間社會組織共同對長者進行照顧的社區(qū)照顧模式。四個部門從實施社區(qū)照顧服務的主體到所承擔的責任均隨著時代的發(fā)展而變化。四個部門并非各自獨立運行，而是相互交流、相互合作、相互補充、相互促進，使社區(qū)內(nèi)的資源得到充分有效的利用，各主體的優(yōu)勢得到最大發(fā)揮。

二、福利多元主義視角下香港長者社區(qū)照顧的供給特點

香港政府于20世紀60年代頒布第一部社會福利白皮書，認為“依照中國之傳統(tǒng)，凡因貧窘、過犯、疾病或天災等而有所需求之社會福利措施，均屬于個人問題”，明確表明長者照顧主要由家庭來負責[5]。70年代陸續(xù)頒布《香港社會福利未來發(fā)展計劃》《老年服務》《香港社會福利白皮書》，均肯定了“社區(qū)照顧”的概念。此后又于90年代陸續(xù)頒布了《社會福利白皮書》和《康復工作綠皮書》，提出在由政府和非營利機構所提供的專業(yè)的正式照顧外，以非正式照顧，即家人、朋友和鄰舍等方面提供的照顧來補充正式照顧服務，從而讓長者有更多的選擇和生活的自主權。同時，鼓勵服務單位自負盈虧，甚至私營化，借助市場力量和民間社會組織的力量，豐富社區(qū)照顧服務內(nèi)容，緩解家庭負擔。

香港政府試圖將越來越多的人和組織加入到社區(qū)照顧的網(wǎng)絡中，將長者照顧的福利責任主體從只由家庭負責的一元結構向多元結構擴展，并試圖尋找更有效率的實施機構。這種轉化以家庭照顧功能的弱化為動因，以政府責任的回歸、民間社會和市場的蓬勃發(fā)展為基礎。

圖1.香港長者社區(qū)照顧供給者關系示意圖

1.多元主體職責分明，密切合作。在福利多元主義視角下，香港的長者社區(qū)照顧的供給主體包括香港政府、市場、民間社會組織和社區(qū)。這四個部門在長者社區(qū)照顧中職責分明，密切合作。(1) 政府。在長者社區(qū)照顧服務中，政府扮演著政策制定者、資金供給者和服務監(jiān)督者的角色，其本質仍是服務主導者，而非服務提供者。一方面，政府作為主導者對福利資源進行有效整合，實現(xiàn)資源綜合化，為社會力量的壯大提供了空間；另一方面，政府不進行主動干預，而期望更多地通過民間社會組織和社區(qū)來為長者提供更多的照顧服務。(2)民間社會組織。香港是典型的“小政府、大社會”，社會與政府之間的關系可以形容為合作伙伴。政府以合約的形式向民間社會組織購買服務，而民間社會組織則借助政府的資助向社會公眾提供服務。民間社會組織與市場的關系，則可以定位為競爭關系。由于政府通過招標購買服務，民間社會組織和企業(yè)均可參加，因此，民間社會組織必須提高服務品質，以應對市場強有力的競爭。民間社會組織與社區(qū)的關系最為親密，是授受、反饋的關系。民間社會組織直接面對的就是社區(qū)居民，包括長者和護老者。民間社會組織能夠了解服務接受者真實的需求，并主動整合服務資源，開拓服務項目，為他們提供專業(yè)性的服務。(3)私營企業(yè)。為適應社區(qū)照顧服務潛在的龐大需求，愈來愈多的 非政府機構及私人營運者愿意提供自負盈虧的社區(qū)照顧服務。同時，香港在長者社區(qū)照顧領域引入市場競爭機制，通過政府購買服務的方式，由私營機構和自負盈虧的民間社會組織擔當直接的供給者，促進不同的服務供給者之間的競爭，形成提高服務機構效率的良性機制。市場化的運作促進了經(jīng)濟層級的形成，即經(jīng)濟收入較低的長者可選擇由民間社會組織提供的低收費的照顧服務，而有條件的、經(jīng)濟收入較高的長者在接受相應補貼的情況下可以選擇高質量、高收費的私營機構，有效地緩解了民間社會組織的壓力。(4)社區(qū)。社區(qū)相當于長者照顧服務的中樞，它接收、篩選并整合由民間社會組織和私營機構提供的照顧服務，結合非正式照顧，向不同收入層級的長者提供不同的服務，同時將長者接受服務后的情況反饋給服務供給組織，促使其改進服務，不斷提高服務質量。社區(qū)充分利用資源優(yōu)勢和人脈優(yōu)勢，在既有條件的基礎上集結政府、民間社會和市場的力量，向持續(xù)照顧及照顧綜合化的方向發(fā)展，重整服務，為長者提供一站式、跨專業(yè)的服務，使之能夠居家或在熟悉的環(huán)境下接受服務。

2.長者社區(qū)照顧呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化和綜合化的特點。香港長者社區(qū)照顧服務的多樣化滿足了老年人從生理到心理的各項需要。在生理需要上，香港的長者社區(qū)照顧為老年人提供了膳食、家務助理、日間照顧、24小時支援等社會支持類服務，也為老人提供基本或特別的護理。在精神層面上，為老年人提供了基本的社交平臺和康樂活動。同時，香港政府提出的“老有所為”計劃滿足了老年人的“尊重需要”和“自我實現(xiàn)的需要”，實現(xiàn)了積極老齡化。香港社會福利署針對不同的養(yǎng)老服務機構，詳細規(guī)定了相應的護理、社工、康復、醫(yī)療等專業(yè)人員的配置比例，并明確養(yǎng)老服務的職責范圍、標準和質量控制等要求，實現(xiàn)了服務隊伍專業(yè)化。[6]這種專業(yè)化還體現(xiàn)在重視個性化服務和個案研究上，即根據(jù)老人的家庭情況、經(jīng)濟狀況和身體狀況等進行個案分析，對有需求的老人提供個性化的、有針對性的服務。不過，即便多樣化、專業(yè)化可以給老年人提供內(nèi)容豐富、形式多樣的服務，保證“質”和“量”的有效結合，也并不代表供給的有效性。因此，香港政府提出了“福利服務綜合化”的理念，即為不同服務對象提供的各項服務集中由一個機構單獨負責，這種綜合化的措施可使有限的專業(yè)人員得到更充分的運用，而接受服務者也感到更方便[7]。

3.長者社區(qū)照顧服務資金籌集渠道多元化。香港的長者社區(qū)照顧服務的資金來源構成亦受到福利多元主義的影響，資金籌集多渠道，主要包括政府資助、服務收費和社會募捐等，其中政府資助所占比例最大。政府現(xiàn)時資助約占80%的服務成本，且其資助制度也由原來的缺乏靈活性的“實報實銷”(全額資助)標準成本資助制度轉變?yōu)椤罢P撥款津貼制度”，即政府就某一服務項目撥出一定款項后，民間社會組織不能再申請補助，剩余資金也不必退還，以使服務機構提高服務水平，并使其收入與服務的績效掛鉤[8]?！罢P撥款”制度有助于民間社會組織靈活調配整筆款項，調動其積極性，節(jié)約政府成本。截至2013年4月1日，共有171家接受資助的非政府機構﹐其中165家已加入“整筆撥款”制度，它們所得到的撥款超過2013—2014年度整體資助額的99%。[9]服務收費也是香港社區(qū)照顧服務的重要資金來源。服務收費包括政府資助服務收費和私營/自負盈虧機構服務收費。政府資助服務收費要比私營/自負盈虧機構服務收費低得多。以改善家居及社區(qū)照顧服務/綜合家居照顧服務為例，資助的社區(qū)照顧服務為每小時5.4～19元，而私營類的社區(qū)照顧服務為每小時50～100元。[10]私營/自負盈虧機構收費雖然較為昂貴，但主要面向有經(jīng)濟實力的、有需求的老人。社會募捐是長者社區(qū)照顧的一個重要的補充資金來源，主要是通過企業(yè)和市民的慈善捐款來籌集資金，在整個資金來源中所占比例較小。

三、福利多元主義視角下香港長者社區(qū)照顧責任主體存在的缺憾

在福利多元主義理論的視角下，可以發(fā)現(xiàn)長者社區(qū)照顧服務的責任主體一直處于一個隨時間變化而變化的動態(tài)發(fā)展的過程中。由此，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和社會福利水平的不斷提高，福利多元主義中的責任主體及其功能都將不斷地發(fā)生變化，也就必然會存在以往的責任、功能的不適應，由此產(chǎn)生一些缺憾。

1.政府的責任定位不明確。對于香港政府而言，由過去的“不干預”政策轉變?yōu)楝F(xiàn)在的“積極不干預”政策，這種政策方面的轉型強調了在福利多元主體中政府在社會福利上責任意識的歸位，意識到政府在社會福利供給方面應發(fā)揮積極作用，但“積極不干預”政策的核心仍是“不干預”，政府在長者社區(qū)照顧服務中僅扮演政策制定者、資金供給者和服務監(jiān)督者的角色，這一點雖為社會力量的壯大提供了空間，但是，政府既不進行主動干預，又期待能為長者提供更多的照顧，就只能將更多的責任推給社區(qū)(家庭)和非營利機構，自然加重了它們的負擔。約翰遜也認為，政府之所以對福利多元主義如此偏好，正是期望能夠減輕甚至擺脫自身責任，將原本應由政府承擔的責任轉移給社會。[1]45由此，在福利多元主義理論的視角下，雖然原來由政府擔負的工作被其他的福利責任主體分擔，但對政府的責任定位一定要清晰明確，使之成為真正的積極福利責任主體。政府在長者社區(qū)照顧服務中不能僅僅從宏觀上扮演“小政府”的角色，負責制定福利政策、提供資金支持等，更重要的是應起到“安全網(wǎng)”的作用，對那些無法由家庭來提供照顧的、非營利機構無法服務到位的長者提供照顧，確保他們能夠享受周到的服務。

2.民間社會組織在長者社區(qū)照顧服務中的力度不足。香港政府目前對民間社會組織提供的長者社區(qū)照顧服務采取“政府購買服務”的方式，使得民間社會組織由原來對政府的“補充、輔助”角色轉變?yōu)槠跫s關系主體。這種“政府購買”的方式在一定程度上刺激了民間社會組織提供長者社區(qū)服務的增長趨勢，但值得注意的是，服務的提供者除了非營利機構之外，還有市場的存在。有市場即意味著私營企業(yè)與非營利機構之間必然存在競爭，盡管這種競爭會提高政府的購買效益，有利于提高長者社區(qū)照顧服務的質量，但對于非營利機構而言，競爭使其很容易受到私營機構的沖擊和擠壓。此外，民間社會組織的大部分經(jīng)費來自政府資助，而全新的資助方式雖然能在一定程度上節(jié)約政府的財政支出，但也使得民間社會組織提供的服務受到經(jīng)費限制，導致服務質量降低。同時也會導致民間社會組織過于依賴政府資助，最后淪為政府的附屬機構。

3.社區(qū)照顧中社區(qū)護老者的支持能力逐漸減弱。在2011年，有51.2%的長者與子女同住，23.6%只與配偶同住，12.7%獨居。[11]數(shù)據(jù)顯示，大部分長者主要在家中養(yǎng)老，由護老者對其進行照顧。其中，護老者通常是由老人的子女、配偶、親友、鄰居或前線服務員等人員擔任[12]。隨著香港現(xiàn)代家庭日趨核心化，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能被弱化，盡管政府推出了“護老者支援服務”，但這一服務更大程度上是對護老者的輔助性支持，并不能代替家庭對長者進行照顧。而且，香港大學研究組研究363位家庭護老者的結果顯示，只有8.8%的家庭護老者參與支援服務，而有79.6%的家庭表示沒有參與，還有11.6%的家庭從未聽聞有此計劃。[10]造成這種現(xiàn)象的原因在于：第一，這類服務并不適合在日間工作的護老者；第二，此類服務的地點以中心為本，家庭護老者不可能把體弱的長者留在家中而自己外出參與支援服務?？梢?，雖然“孝道”在香港仍被作為主流價值觀的重要方面，但家庭作為社區(qū)照顧老人的主體的作用必然隨著時代、經(jīng)濟的發(fā)展而不斷弱化。同時，新晉的長者較之老一代更多地接受新思想，對于家庭養(yǎng)老的思想觀念也隨之發(fā)生變化，更趨于多元化。因此，在社區(qū)照顧中護老者的支持能力不斷減弱的條件下，如何加強長者社區(qū)照顧自然成為新的難題。

四、對中國內(nèi)地的啟示

香港既具有華人社會的傳統(tǒng)文化，又深受福利國家影響而在老年人社區(qū)照顧服務中積累了一定經(jīng)驗，其在福利多元主義理念引導下形成的長者社區(qū)照顧模式對中國內(nèi)地居家養(yǎng)老模式具有重要的啟示意義。

1.明確福利多元主體的責任。從香港和內(nèi)地的福利服務主體構成看，兩地均是多元化主體，但多元主體之間的關系結構存在較大差異。香港的福利多元主體是政府、民間社會、市場、社區(qū)“四位一體”的關系，各主體之間雖然相對獨立，但職責分明，合作密切，是典型的“小政府、大社會、大市場”。而內(nèi)地的福利多元主體為“政府-社會-市場-家庭”結構，主體雖然相似，各主體的發(fā)展卻不平衡，政府和家庭承擔的責任最重，社會和市場雖然迅速崛起，但力量仍相對薄弱，導致了“大政府、小社會”的產(chǎn)生。 因此，對于內(nèi)地來說，盡管確立了以政府為主導、以家庭為基礎、引入市場機制、社會力量廣泛參與的多元化、多主體、多層次養(yǎng)老服務的目標，但如何平衡各主體間關系，使各主體能夠有序發(fā)展，避免“越位”“缺位”“錯位”現(xiàn)象發(fā)生，是值得關注的問題。要明確福利多元主體的責任，使之更加規(guī)范，實現(xiàn)信息共享，以便主體間協(xié)調配合，使福利多元主體朝著既定方向發(fā)展。

2.福利服務綜合化。老年服務的種類繁多，且由多個部門提供，其服務往往會出現(xiàn)重復現(xiàn)象。對這類問題，香港采取福利服務綜合化的方式進行解決，其目的就在于通過對服務進行整合，對資源有效利用，使有限的專業(yè)人員的作用得到充分發(fā)揮，而老人也能夠在需求發(fā)生變化時及時得到照顧。而在內(nèi)地，由于多元化、多主體、多層次的養(yǎng)老服務所涉及的部門十分復雜，各部門之間又會出現(xiàn)利益沖突、政策缺乏和職能交叉的現(xiàn)象，導致了服務資源的重復和浪費。因此，內(nèi)地可向香港借鑒福利服務綜合化的做法，即由政府起主導作用，對各部門進行統(tǒng)籌規(guī)劃，整合社區(qū)內(nèi)有助于養(yǎng)老的資源，已有的服務不再接受其他社會組織或私營企業(yè)的服務，使各部門相互配合、相互銜接，共同承擔照顧老人的責任，而不是單獨承擔某項養(yǎng)老職能，從而避免出現(xiàn)分隔化、重復化的情況及其導致的資源浪費。

3.加強照顧老人的專業(yè)性。香港十分重視養(yǎng)老服務專業(yè)人才的選拔和培養(yǎng)，并形成了專業(yè)的養(yǎng)老服務隊伍。而當前在內(nèi)地，無論是照顧老人的專業(yè)化程度還是專業(yè)人員的比例都與香港的水平有較大差距。結合香港的經(jīng)驗及內(nèi)地的實際，養(yǎng)老照顧服務的工作隊伍建設應注重以下幾個方面：一是加大宣傳力度，提高人們的志愿服務意識，促進社會公眾志愿服務風尚的形成；二是提高養(yǎng)老照顧的專業(yè)度，內(nèi)地可向香港進行借鑒、交流，結合內(nèi)地實際和老人的身體素質狀況，摸索出適宜的照顧方式；三是“培養(yǎng)老年服務管理、醫(yī)療保健、護理康復、營養(yǎng)調配、心理咨詢等專業(yè)人才，推行從業(yè)人員職業(yè)技能培訓和持證上崗制度”[13]，并提高從業(yè)人員的社會地位和薪酬，防止人才流失。

4.建立養(yǎng)老服務需求調查及評估機制。盡管香港的民間社會組織十分發(fā)達，市場經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，但由于香港地少人多，資源極其有限，因此保障每個有需求的老年人都能享受到照顧服務是個難度很大的工作。為保障服務供給的公平性和有效性，香港建立了養(yǎng)老服務需求調查機制，針對老年人需求的異質性和復雜性特點，對其進行評估，提供不同的照顧服務。而內(nèi)地缺乏此類調查評估機制，在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老等照顧模式不發(fā)達的地區(qū)，極易導致不同身體狀況的老年人全部擁擠在養(yǎng)老院，有不同需求的老人無法獲得相應的服務。建議內(nèi)地基于對老年人生理和心理的實際調查，結合國際的評估準則，建立起適宜內(nèi)地老人的評估標準，制定合適的照顧計劃，對有不同需求的老人提供不同的服務，以確保資源的公平分配。

5.以人為本，強化分層服務。香港踐行“以人為本”的社區(qū)照顧理念?！耙匀藶楸尽睆娬{的是持續(xù)關注老年人的生活需求，而老年人的生活需求又會隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展而發(fā)生變化。最初我國更多關注的是部分“問題老人”，提供的服務限于最低的食、住、行等需求層面。從服務覆蓋率看，“重城市、輕農(nóng)村”，且城市的資源分布亦不均勻。因此，內(nèi)地的社區(qū)照顧服務水準相對較低，只問數(shù)量，不問質量，重視物質，忽視心理，使得老年人很難享受到周到的服務。而今我國內(nèi)地經(jīng)濟發(fā)展迅猛，老年人的生活需求變化很大，我們應堅持“以人為本”的服務理念，建立健全覆蓋面廣、服務內(nèi)容豐富、服務質量上乘的社區(qū)照顧服務機制。同時，強化分層服務，使得不同地區(qū)、不同年齡、不同收入水平、不同文化程度的老年人能夠享受到差異化的服務。應以馬斯洛的需求層次理論為基礎，針對生理、安全、社交、尊重和自我實現(xiàn)這五個不同層級的需求，向老年人提供全面多樣的服務，滿足其對高品質生活的追求。

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〔責任編輯：余明全〕

[中圖分類號]C913.6；C916.2

[文獻標志碼]A

[文章編號]1000-8284(2016)03-0147-05

[作者簡介]施巍巍(1979-)，女，黑龍江齊齊哈爾人，副教授，博士，從事社會保障研究。

[基金項目]國家社會科學青年基金項目“社會支持網(wǎng)絡與居家養(yǎng)老服務支持體系研究” (12CRK014)； 教育部人文社科青年基金項目“老年人長期照護制度與社會支持網(wǎng)絡研究”(12YJC840031)

[收稿日期]2014-12-08