柴 沈 鋼 張國飛 李文善

自體肋骨移植在胸骨缺損重建中的應(yīng)用

目的 探討自體肋骨移植方式在胸骨缺損重建過程中的應(yīng)用。方法 回顧性分析浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2003年3月至2014年3月期間13例行胸骨切除，并使用自體肋骨移植方式重建胸骨缺損患者的病例資料。結(jié)果 13例患者中，胸骨柄患者9例，胸骨體患者4例。術(shù)后病理證實(shí)：軟骨肉瘤3例，骨髓炎3例，骨軟骨瘤3例，淋巴瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤1例，韌帶樣瘤1例。所有患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。在長期隨診過程中，共有2例患者死亡，其中1例患者因非霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)在術(shù)后6個(gè)月去世，另1例患者因心臟病在術(shù)后26個(gè)月去世；其余患者均胸廓塑形良好，未出現(xiàn)反常呼吸、外觀畸形和胸廓不穩(wěn)等情況。結(jié)論 對(duì)于胸骨切除術(shù)后缺損的患者，建議使用自體肋骨移植的方式來重建缺損區(qū)域。

胸骨缺損； 自體肋骨移植； 重建

對(duì)于某些因感染、腫瘤和外傷等原因?qū)е碌男毓遣∽?，手術(shù)被認(rèn)為是最基礎(chǔ)、最重要的治療手段，然而切除后的胸骨缺損，則可能引起反常呼吸或因長期呼吸機(jī)輔助呼吸等產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是對(duì)于某些惡性腫瘤患者，因切除范圍較大，需要適當(dāng)?shù)牟牧虾头绞絹硇扪a(bǔ)缺損。目前，根據(jù)不同部位、不同范圍的胸骨缺損，可以選擇使用鈦網(wǎng)、聚丙烯網(wǎng)、3D材料、異體骨和自體髂骨等進(jìn)行修補(bǔ)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科自2003年3月起，開始使用自體肋骨移植重建的方式進(jìn)行修補(bǔ)，目前共進(jìn)行13例，現(xiàn)對(duì)其資料進(jìn)行總結(jié)，以探討此種方式在胸骨缺損中的應(yīng)用。

資料與方法

一、病例資料

自2003年3月至2014年3月，共有13例患者在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科行胸骨切除，并使用自體肋骨移植進(jìn)行缺損修補(bǔ)，其中男性7例，女性6例；年齡23～69歲，病程1個(gè)月至30年。11例患者有疼痛癥狀，其中以疼痛為首發(fā)癥狀者4例；術(shù)前CT顯示膨脹性生長者3例，骨質(zhì)破壞者9例，伴骨質(zhì)增生者1例；病變部位為胸骨柄9例，胸骨體4例。

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)檢查提示胸骨柄／體病變，無手術(shù)禁忌者；（2）如考慮感染性病變，術(shù)前感染已得到控制，且已存在明確骨破壞或（和）破壞胸廓穩(wěn)定性者；（3）如腫瘤性病變已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（4）身體條件可耐受手術(shù)者。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體狀況較差，無法耐受手術(shù)者；（2）處于感染期，需先控制感染者；（3）術(shù)前病理已明確為惡性淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病者；（4）原發(fā)性腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸骨者。

二、手術(shù)方法

所有患者根據(jù)術(shù)前CT、穿刺病理及術(shù)中冰凍情況確定具體切除范圍。對(duì)于胸骨柄患者，一般除離斷兩側(cè)胸肋關(guān)節(jié)外，尚需同時(shí)離斷胸鎖關(guān)節(jié)，其中腫瘤患者切緣距腫瘤邊緣均在2．5cm以上，缺損范圍最小者為6cm×5cm，最大者為10cm×6cm。自體肋骨一般選擇左側(cè)第6肋骨，部分選擇第5或第7肋骨，離斷長度視缺損面積而定。根據(jù)術(shù)中缺損大小，離斷肋骨以“－”或“∣”放置于缺損區(qū)域，或?qū)㈦x斷肋骨分為2個(gè)節(jié)段，以“＝”型或“‖”型橫向或縱向放置于缺損區(qū)域（圖1）；如缺損較大，則將游離肋骨以“T”型（圖2）或“∩”型（圖3）放置于缺損區(qū)域。一般將離斷肋骨頭或鎖骨頭作為兩側(cè)支撐點(diǎn)，結(jié)合處使用肋骨釘、鋼絲等予以加固，術(shù)中盡量保護(hù)胸膜腔完整性，手術(shù)區(qū)域留置引流管1～2根，接負(fù)壓引流瓶引流，術(shù)后早期予以肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，并注意患者有無呼吸困難、反常呼吸和外觀畸形等情況，術(shù)后則視具體病理情況決定是否需行輔助放化療治療。

三、隨訪

所有患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)首次門診復(fù)查，之后每3～4個(gè)月定期門診復(fù)查X線、CT等檢查，結(jié)合檢查結(jié)果評(píng)估是否有連接松動(dòng)、外觀畸形和呼吸困難等情況，如恢復(fù)情況仍良好，則2年后每6個(gè)月復(fù)查CT評(píng)估。

結(jié) 果

13例患者術(shù)后均麻醉復(fù)蘇后正常拔管，無須呼吸機(jī)長期輔助呼吸，圍手術(shù)期恢復(fù)順利，術(shù)后胸骨外形正常，無感染；呼吸活動(dòng)度良好，無反常呼吸；無術(shù)區(qū)感染；引流管則根據(jù)引流量情況一般留置5～7d后予以拔除。術(shù)后病理證實(shí)：軟骨肉瘤3例，骨髓炎3例，骨軟骨瘤3例，淋巴瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤1例，韌帶樣瘤1例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT等檢查均未出現(xiàn)外形異常、固定松動(dòng)、胸廓不穩(wěn)定等情況。在長期隨診過程中，共有2例患者死亡，其中1例因非霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)在術(shù)后6個(gè)月去世，另1例患者因心臟病在術(shù)后26個(gè)月去世，其余患者均存活良好，無反常呼吸、外觀畸形和胸廓不穩(wěn)等情況發(fā)生。圖1～3所示，分別為胸骨缺損相對(duì)不大、稍大和較大三種情況下胸骨的重建情況。

圖1 胸骨缺損相對(duì)不大，予以“‖”型縱向放置重建胸骨連續(xù)性。A：術(shù)中并列放置的自體肋骨以“‖”型固定于胸骨柄區(qū)域；B：術(shù)后胸骨重建CT影像，可見“‖”型放置固定良好的自體肋骨

圖2 胸骨缺損稍大，以“T”字形放置于缺損區(qū)域。A：術(shù)中鋼絲固定成型的自體肋骨以“T”字形固定于胸骨柄區(qū)域；B：術(shù)后胸骨重建CT影像，可見“T”型放置固定良好的自體肋骨

圖3 胸骨缺損較大，術(shù)中將兩側(cè)第一胸鎖關(guān)節(jié)均離斷，并切除部分胸骨體，故以“∩”型方式重建，兩側(cè)鎖骨斷端之間以一小段肋骨相連，兩側(cè)鎖骨斷端至胸骨殘端以肋骨固定。A：術(shù)前病變CT表現(xiàn)；B：術(shù)中成型方式；C：術(shù)后重建影像

討 論

對(duì)于因感染、腫瘤、外傷等原因?qū)е碌男毓遣∽?，有時(shí)需行外科手術(shù)進(jìn)行切除，對(duì)于術(shù)后胸骨缺損，如病變較大，或因腫瘤等原因致使切除范圍較廣，胸廓的穩(wěn)定性和胸腔的密閉性不能保持，可能會(huì)造成胸壁軟化，從而引起反常呼吸，同時(shí)也造成心臟、縱隔等重要臟器缺乏保護(hù)［13］。因此，胸骨切除后缺損往往需要進(jìn)行重建修復(fù)，以維持胸膜腔的密閉性和胸廓的堅(jiān)固性與穩(wěn)定性。

目前可用于修復(fù)的材料較多，包括鋼板、鈦網(wǎng)、聚丙烯網(wǎng)、有機(jī)玻璃、滌綸布、3D打印材料、異體骨、自體髂骨等［47］，大致可歸類于人工材料、同種異體組織和自體組織三種［811］。但對(duì)于滌綸網(wǎng)和纖維玻璃等材料，因抗張力強(qiáng)度低，長久植入易變形及排異反應(yīng)，目前已較少使用；聚丙烯網(wǎng)具有可操作性強(qiáng)、長期耐受性好、不易引起排斥反應(yīng)、易透過X線等優(yōu)點(diǎn)；但由于硬度和彈性不足，僅能起到覆蓋和隔離的作用，無法維持胸廓的穩(wěn)定性和保護(hù)胸腔內(nèi)臟器，因而僅適用于較小的胸骨缺損。醫(yī)用有機(jī)玻璃、鈦網(wǎng)可塑性好，但組織抗壓性能較差，且價(jià)格較高，同樣無法適用于較大的缺損。異體骨則存在容易誘發(fā)排異反應(yīng)、易發(fā)感染，且取材不易的缺點(diǎn)。自體髂骨移植可用于較小的缺損修復(fù)，但因其取材有限，組織硬度也有限，因而無法修復(fù)較大的缺損。3D打印材料具有良好的可塑性和穩(wěn)固性等優(yōu)點(diǎn)，但始終存在價(jià)格昂貴、器材限制等缺點(diǎn)。

總體來看，以上材料常存在塑形困難、價(jià)格昂貴、容易松動(dòng)、易發(fā)感染、排異反應(yīng)等缺點(diǎn)，因此，我們嘗試使用自體肋骨移植應(yīng)用于胸骨缺損，并已取得良好效果［1215］。

首先，肋骨的截取手術(shù)方式相對(duì)簡單，即便離斷較長肋骨，一般也不會(huì)對(duì)胸廓的穩(wěn)定性和胸腔的密閉性造成較大影響，鮮少會(huì)出現(xiàn)胸壁軟化等并發(fā)癥。其次，肋骨的強(qiáng)度高、抗壓性較強(qiáng)，長久植入也不易出現(xiàn)變形，對(duì)于較小的缺損，可將游離肋骨以“－”或“∣”放置于缺損區(qū)域，如缺損稍大，可將游離肋骨再截?cái)酁?個(gè)部分，以“＝”或“‖”型放置，結(jié)合點(diǎn)可通過鋼絲、肋骨釘?shù)扔枰约庸?，這樣可使其具有良好的可塑性和穩(wěn)固性，即便是對(duì)于較大的缺損，將游離肋骨離斷并設(shè)計(jì)成“V”型或“∩”型放置于缺損區(qū)域，仍能獲得良好的穩(wěn)固性。再者，作為自體組織的肋骨，無免疫排異反應(yīng)，容易愈合，并且在術(shù)區(qū)充分引流的基礎(chǔ)上，可大幅降低感染的機(jī)會(huì)。

同時(shí)，自體肋骨在術(shù)后復(fù)查時(shí)可在X線片、CT等影像學(xué)上充分顯影，利于觀察有無固定松動(dòng)、移位，且對(duì)于某些惡性腫瘤患者不影響術(shù)后的放療效果。更重要的是，此類手術(shù)方式費(fèi)用較低，患者易于承受，手術(shù)技術(shù)對(duì)于下級(jí)醫(yī)院來講也便于推廣，沒有太多技術(shù)或器械限制。

綜上所述，自體肋骨移植方式重建胸骨缺損，具有良好的可塑性、穩(wěn)定性及抗壓性，無排異反應(yīng)，不影響術(shù)后復(fù)查，費(fèi)用較低、便于推廣，是一種理想實(shí)用的重建方式。

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Application of autogenous rib graft in reconstruction of sternal defects Chai Ying，Shen Gang，Zhang

Guofei，Li Wenshan．Department of Thoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

Chai Ying，Email：chai＿y＠126．com

Objective To investigate the application of autogenous rib graft in reconstruction of sternal defects．Methods The clinical data of 13patients undergoing sternal resection and repair of defects with autogenous rib from March 2003to March 2014in the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine were retrospectively analyzed．Results There were 9patients with manubrium lesions and 4patients with mesosternum lesions．The postoperative pathology confirmed there were 3cases of chondrosarcoma，3cases of osteomyelitis，3cases of osteochondroma，2cases of lymphoma，1case of osteoclastoma and 1case of desmoid tumor．All patients recovered well during perioperation．In the long－term follow－up，one patient with non－Hodgkin lymphoma died as a result of local recurrence 6months after surgery，and another one died of cardiac disease 26months after surgery．There was no chest deformity，abnormal respiration or thoracic instability among the remaining patients．Conclusions Autogenous rib graft may be a safe and effective way in the reconstruction of sternal defects after resection．

Sternal defects； Autogenous rib graft； Reconstruction

2016－05－30）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．07

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科

柴，Email：chai＿y＠126．com