王超超 張國(guó)秋

（青海大學(xué) 青海西寧 810000）

獲得性低位髕骨的研究進(jìn)展探微

王超超 張國(guó)秋

（青海大學(xué) 青海西寧 810000）

獲得性低位髕骨的發(fā)生以髕韌帶縮短、髕骨遠(yuǎn)離股骨滑車為主要特點(diǎn)，是繼發(fā)于創(chuàng)傷或手術(shù)的一種關(guān)節(jié)移位，同時(shí)也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕骨的不穩(wěn)定表現(xiàn)。本文通過(guò)對(duì)獲得性低位髕骨研究進(jìn)展的探討，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防及治療等進(jìn)行了闡述，旨在為獲得性低位髕骨的診治提供重要依據(jù)，從而確?；颊哧P(guān)節(jié)功能的改善和提升。

膝關(guān)節(jié) 低位髕骨 髕股關(guān)節(jié)

獲得性低位髕骨的發(fā)生，對(duì)患者工作及生活的影響較大，可造成膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變、活動(dòng)范圍縮小、疼痛等不良情況，同時(shí)也不利于TKA療效的提升。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)獲得性低位髕骨進(jìn)行了較多研究，但系統(tǒng)性的分析及整理較少。對(duì)此，本文對(duì)獲得性低位髕骨的研究進(jìn)展進(jìn)行了探討，旨在為該疾病的診治提供依據(jù)和幫助。

1 獲得性低位髕骨的相關(guān)概述

1.1 獲得性低位髕骨的定義

低位髕骨包括混合性、獲得性及先天性三種類型，其中獲得性低位髕骨指繼發(fā)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）或創(chuàng)傷后形成的一種類型，其特點(diǎn)為：髕韌帶縮短，髕骨遠(yuǎn)離股骨滑車等。引起獲得性低位髕骨的病因較多，主要為髕骨骨折、髕韌帶斷裂、高位脛骨截骨等。在TKA術(shù)中，松解軟組織或過(guò)度截骨，同時(shí)借助較厚的襯墊對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行穩(wěn)定，會(huì)影響關(guān)節(jié)水平線升高，此時(shí)形成的獲得性低位髕骨即假性低位髕骨。由于假性和真性低位髕骨在治療上存在差異，因而兩者的區(qū)分對(duì)疾病的治療，具有重要意義。

1.2 獲得性低位髕骨的成因

與獲得性低位髕骨相關(guān)的研究和報(bào)道較多，其病因也被歸結(jié)為手術(shù)和創(chuàng)傷兩種因素。其中手術(shù)引起的低位髕骨包括TKA、逆行置入股骨髓內(nèi)釘、脛骨高位截骨等；創(chuàng)傷引起的低位髕骨包括髕骨骨折、髕韌帶斷裂等。目前，低位髕骨的發(fā)病機(jī)制并不清楚，有研究表明獲得性低位髕骨的發(fā)生與髕韌帶、股四頭肌肌力減弱、軟組織攣縮等有關(guān)。

2 獲得性低位髕骨的臨床表現(xiàn)

獲得性低位髕骨的自然病程包括如下幾點(diǎn)：創(chuàng)傷或術(shù)后髕骨下軟組織攣縮、股四頭肌肌力減弱導(dǎo)致暫時(shí)性的低位髕骨；關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；髕韌帶永久性縮短；誘發(fā)關(guān)節(jié)病。有關(guān)研究［1］對(duì)其作了相似描述，研究將韌帶組織、脂肪墊改變引起的膝關(guān)節(jié)受損列為髕骨下攣縮綜合征。低位髕骨在真性和假性上的臨床表現(xiàn)是相似的，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)果發(fā)生變化，產(chǎn)生疼痛、運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，對(duì)患者的生活及工作有一定影響。

3 獲得性低位髕骨的診斷標(biāo)準(zhǔn)

衡量獲得性低位髕骨的方法較多，但每一種方法都具有其優(yōu)點(diǎn)和缺陷。當(dāng)前，低位髕骨的診斷主要借助MRI圖像進(jìn)行，測(cè)量髕骨長(zhǎng)度即髕骨最長(zhǎng)軸或軟骨下骨的長(zhǎng)度；其中脛骨平臺(tái)或脛骨結(jié)節(jié)是脛骨測(cè)量的重點(diǎn)。Blackburne-Peel指數(shù)（髕骨關(guān)節(jié)面軟骨遠(yuǎn)端到脛骨平臺(tái)的距離/髕骨關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度）的正常值為0.54-1.06，指數(shù)＜0.54時(shí)可確定為低位髕骨；Caton-Deschamps指數(shù)（髕骨關(guān)節(jié)面軟骨到脛骨平臺(tái)前緣的距離/髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度）的正常值為1。上述兩種指數(shù)在關(guān)節(jié)線抬高時(shí)均會(huì)變小，同時(shí)可提示低位髕骨的發(fā)生。但通過(guò)Caton-Deschamps和Blackburne-Peel指數(shù)進(jìn)行判定，低位髕骨的發(fā)生可能并非由髕韌帶的短縮而形成。因而，可能會(huì)得到假性低位髕骨。Insall-Salvati指數(shù)（髕韌帶長(zhǎng)度/髕骨最長(zhǎng)軸）的正常值為0.08-1.20，髕骨形成的不同會(huì)對(duì)Insall-Salvati指數(shù)造成影響。通過(guò)改良的Insall-Salvati指數(shù)的正常值為1.2-2.0，髕骨下移長(zhǎng)度不會(huì)對(duì)其造成影響，因而應(yīng)用這一指數(shù)可以得到真性低位髕骨。

近有研究指出［2］，放射學(xué)參數(shù)對(duì)改良Insall-Salvati指數(shù)的影響較小，所以對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)、參數(shù)及條件下所得的影像學(xué)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，改良Insall-Salvati指數(shù)的應(yīng)用效果更加突出。對(duì)此，多數(shù)研究采用改良Insall-Salvati指數(shù)對(duì)低位髕骨進(jìn)行判斷。

4 獲得性低位髕骨的預(yù)防與治療

手術(shù)過(guò)程中對(duì)低位髕骨的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，可獲得明顯效果。研究表明，采用改良Coventry-Maquet法、使用膝關(guān)節(jié)面平衡器、術(shù)后指導(dǎo)早期活動(dòng)等均可有效預(yù)防低位髕骨的發(fā)生。此外，在TKA或翻修術(shù)中，在截骨床近端安置髕骨假體，可以減少假性活真性低位髕骨的發(fā)生。但由于上移髕骨假體并不能對(duì)術(shù)后過(guò)度抬高關(guān)節(jié)線的問(wèn)題進(jìn)行糾正，因而上述此種方法無(wú)法改變假性低位髕骨的成因。低位髕骨在發(fā)生后，會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，同時(shí)伴隨股四頭肌肌腱和髕韌帶斷裂等。因此，治療低位髕骨就必須了解低位髕骨的成因，并對(duì)其假性或真性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。臨床上應(yīng)用Caton-Deschamps和Blackburne-Peel指數(shù)作為參考，可為術(shù)前低位髕骨假性或真性的判斷提供重要依據(jù)。目前，關(guān)于低位髕骨的治療主要集中在未行TKA的膝關(guān)節(jié)上，國(guó)外有關(guān)學(xué)者［3］對(duì)患有髕骨下攣縮綜合征的病人進(jìn)行了回顧，均無(wú)1例行TK A。研究應(yīng)用開(kāi)放軟組織清創(chuàng)，韌帶縮短＞8mm者行脛骨結(jié)節(jié)近移，結(jié)果顯示患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能改善良好。也有研究表明［4］，行TKA的女性患者在3年內(nèi)均發(fā)生輕度髕韌帶縮短，但對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的影響較小，則無(wú)需進(jìn)行治療。

結(jié)束語(yǔ)

獲得性低位髕骨是手術(shù)及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常見(jiàn)的并發(fā)癥狀，尤其在TKA術(shù)后的發(fā)生率最高，可引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、關(guān)節(jié)疼痛或功能受限等癥狀，對(duì)患者的生活及工作可造成嚴(yán)重影響。因此需要引起臨床重視，但目前獲得性低位髕骨的研究還有待進(jìn)一步提升，日后還需對(duì)低位髕骨的發(fā)病機(jī)制、準(zhǔn)確性高的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效確切的治療方法等進(jìn)行研究，從而為低位髕骨的診治提供理論基礎(chǔ)。

［1］蘇尚賢，鄭少偉，藍(lán)文銳等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得性低位髕骨的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，22（2）：222-227.

［2］王健，鄭少偉，陳國(guó)奮等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后低位髕骨的處理策略及文獻(xiàn)回顧［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（6）：739-742.

［3］張建兵，陳百成，李然等.初次全膝關(guān)節(jié)表面置換后的低位髕骨［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（52）：9693-9696.

［4］徐中海，張駿，楊迪等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得性低位髕骨的研究進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（9）：862-864.

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A

1674-2060（2016）02-0067-01

王超超（1990—），男，漢，青海省貴德縣，在讀碩士，青海大學(xué)附屬醫(yī)院。