張銀華，劉紅華，晉溶辰，袁　群

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·科研綜述·

慢性病保健模型的理論基礎(chǔ)、構(gòu)成及應(yīng)用評價

張銀華，劉紅華，晉溶辰，袁群

摘要：慢性病保健模型(CCM)是一套針對慢性病的全面系統(tǒng)管理方法，對慢性病保健模型的理論基礎(chǔ)、各要素的內(nèi)容、應(yīng)用評價及在我國應(yīng)用可行性進(jìn)行分析，提出應(yīng)借鑒CCM的理論柜架，結(jié)合我國國情，完善現(xiàn)有的管理模式，提高慢性病的管理效率。

關(guān)鍵詞:慢性病保健模型；慢性??；社會生態(tài)學(xué)；構(gòu)成；應(yīng)用

Theoretical basis，composition and application evaluation of chronic care model

Zhang Yinhua,Liu Honghua,Jin Rongchen,et al

(School of Nursing，Hunan University of Chinese Medicine,Hunan 410208 China)

AbstractChronic care model(CCM)was a comprehensive and system management method for chronic diseases.It analyzed the theoretical basis,the content of the elements,the application evaluation,and the feasibility of CCM in China.It was proposed that we should learn from the CCM theory frame,combined with our national conditions,improve the existing management model,so as to improve the management efficiency of chronic diseases.

Key wordschronic care model(CCM)；chronic disease；social ecology；composition；application

慢性病保健模型(chronic care model, CCM)是一套針對慢性病的全面系統(tǒng)的管理方法，由衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)六大元素組成。慢性病保健模型提供了一個長期、系統(tǒng)和綜合的保健方法，是基于人口水平的、主動的、有計(jì)劃的方法[1-2]。CCM倡導(dǎo)在病人和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)之間建立高效互動，并闡述了模型六大元素如何協(xié)作以創(chuàng)建一個以病人為中心、積極的衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)[3]。1998年Wagner 及其團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立了CCM[4]。CCM正式創(chuàng)立后，越來越多的衛(wèi)生組織和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)采用模型框架來對慢性病進(jìn)行管理。CCM不是具體和直接的干預(yù)措施，而是一個框架，應(yīng)用這個工作框架，保健服務(wù)提供組織將觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樘厥獾?、具體的實(shí)施項(xiàng)目。下面就CCM的社會生態(tài)學(xué)理論及其各要素的關(guān)系、應(yīng)用評價介紹如下。

1CCM的理論基礎(chǔ)——社會生態(tài)學(xué)理論

CCM是建立在社會生態(tài)學(xué)理論基礎(chǔ)上的，強(qiáng)調(diào)從多方面干預(yù)來進(jìn)行行為改變。CCM在對慢性病進(jìn)行管理的時候融入系統(tǒng)和組織因素且考慮到個人因素，承認(rèn)個體因素的重要性，但強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)水平的干預(yù)是對慢性病病人進(jìn)行行為干預(yù)的最佳途徑[5]。圖1歸納和總結(jié)了CCM和社會生態(tài)理論的聯(lián)系。

圖1　社會生態(tài)學(xué)理論結(jié)構(gòu)圖

1.1微觀系統(tǒng)微觀系統(tǒng)(microsystem)是指個人直接接觸的環(huán)境，這個環(huán)境是不斷變化和發(fā)展的，是系統(tǒng)的最內(nèi)層。微觀系統(tǒng)與CCM相關(guān)的部分是自我管理支持和社區(qū)功能。自我管理支持是應(yīng)用個人水平的干預(yù)來提高自我管理和對保健指南的依從性[6]。有效的自我管理支持能夠提供慢性病教育，增強(qiáng)病人的參與性，提高病人進(jìn)行疾病自我管理的技能和能力[7]。以病人為導(dǎo)向的社區(qū)支持和資源是CCM另一個微觀水平的組成部分。通過提供機(jī)會讓保健人員和能夠促進(jìn)維持積極的健康行為的病人直接接觸，從而達(dá)到社區(qū)資源的獲得性和可及性。

1.2中間系統(tǒng)中間系統(tǒng)(mesosystem)是指個體直接接觸的不同環(huán)境和資源間的連接。CCM重視病人和衛(wèi)生系統(tǒng)之間、病人和可利用的社區(qū)資源之間、病人和參與保健的醫(yī)生之間的聯(lián)系。在CCM中涉及了2個中間系統(tǒng)：臨床信息系統(tǒng)和醫(yī)生以外的其他醫(yī)療衛(wèi)生保健人員。

1.3外層系統(tǒng)外層系統(tǒng)(exosystem)是指那些個體并未直接參與但卻對他們的發(fā)展產(chǎn)生影響的系統(tǒng)，代表了更大的社會系統(tǒng)，這個社會系統(tǒng)是病人所處的但不直接接觸的系統(tǒng)。外層系統(tǒng)與微觀系統(tǒng)產(chǎn)生相互作用，雖然這個系統(tǒng)不與病人直接接觸，但是在這個系統(tǒng)的決策將直接影響到病人[8-9]。CCM的外層系統(tǒng)包括衛(wèi)生保健組織(慢性病保健管理的衛(wèi)生保健組織)、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的重新設(shè)計(jì)和決策支持。

1.4宏觀系統(tǒng)宏觀系統(tǒng)(macrosystem)是關(guān)于特定的社會和社會群體的思想和組織的模式，這個模式被用于描述不同社會群體的文化或社會背景[10]。宏觀系統(tǒng)是指政策、文化、社會環(huán)境和法律等，是其他系統(tǒng)存在的大環(huán)境。在宏觀系統(tǒng)的影響下，個體與中間系統(tǒng)的各個水平間進(jìn)行相互作用，中間系統(tǒng)的各系統(tǒng)間也進(jìn)行相互作用[9]。CCM的擴(kuò)展模式包括更廣的社區(qū)和系統(tǒng)，這個系統(tǒng)在每日的慢性病管理中影響個體的健康。

2CCM各要素的內(nèi)容

CCM是一套針對慢性病的全面系統(tǒng)管理方法，由六大元素組成，分別為衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)。其結(jié)構(gòu)見圖2。

圖2　CCM結(jié)構(gòu)圖

2.1衛(wèi)生系統(tǒng)(health systems)創(chuàng)造一個促進(jìn)安全和高質(zhì)量衛(wèi)生保健的文化、組織和機(jī)制。①對各層次的組織進(jìn)行顯著的支持而后提高，且這種支持和提高始于高層領(lǐng)導(dǎo)者；②促進(jìn)有效的改進(jìn)策略，目的在于制度和系統(tǒng)的改變；③鼓勵開放的、系統(tǒng)的處理衛(wèi)生保健差錯和質(zhì)量問題的措施來提高衛(wèi)生保健質(zhì)量；④提供促進(jìn)衛(wèi)生保健質(zhì)量提高的鼓勵措施；⑤與一些橫向的組織簽訂協(xié)議，以進(jìn)行衛(wèi)生保健合作。一個有意提高慢性病保健質(zhì)量的組織必須激勵和準(zhǔn)備整個組織內(nèi)部的改變。

2.2服務(wù)提供系統(tǒng) (delivery system design)確保提供高效的臨床保健和自我管理支持。①定義團(tuán)隊(duì)成員的作用和任務(wù)的分配；②應(yīng)用有計(jì)劃的病人和醫(yī)務(wù)人員間的互動來支持以循證為基礎(chǔ)的保健；③為一些病情比較復(fù)雜的病人提供臨床病案管理服務(wù)；④確保有規(guī)律的、經(jīng)常的追蹤和隨訪服務(wù)；⑤提供病人理解并符合病人文化背景的保健。

2.3決策支持(decision support)促進(jìn)循證的和病人偏好的臨床保健的應(yīng)用。①基于證據(jù)的指南包含于日常的臨床實(shí)踐中；②與病人分享循證的指南和信息，鼓勵病人參與臨床實(shí)踐；③使用經(jīng)過檢驗(yàn)的衛(wèi)生服務(wù)提供者的教育方法；④將專家的專業(yè)知識和初級衛(wèi)生保健相結(jié)合。

2.4臨床信息系統(tǒng)(clinical information systems)通過利用病人和人群的數(shù)據(jù)以便建立高效和有效的保健系統(tǒng)。①為病人和醫(yī)務(wù)人員提供及時的提醒；②為主動的衛(wèi)生保健確認(rèn)相關(guān)的亞人群(潛在病人)；③方便單個病人建立保健計(jì)劃；④與病人和醫(yī)務(wù)人員分享保健信息；⑤監(jiān)測醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和保健系統(tǒng)的表現(xiàn)。有效的慢性病保健是離不開信息系統(tǒng)的，信息系統(tǒng)能夠獲得病人的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。一個有效的臨床信息系統(tǒng)能夠通過提供及時的衛(wèi)生保健服務(wù)提醒和對基于數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)制定保健計(jì)劃來提高病人的保健水平。從人群水平來看，信息系統(tǒng)能夠確認(rèn)病人的保健需要和方便保健過程的監(jiān)控和保健質(zhì)量提高。

2.5自我管理支持(self-management support)授權(quán)和讓病人做好準(zhǔn)備來進(jìn)行自我管理健康和衛(wèi)生保健。①強(qiáng)調(diào)管理病人自身健康時病人的中心作用；②應(yīng)用包含評估、目標(biāo)設(shè)定、行為計(jì)劃、問題解決和追蹤的有效自我管理支持策略；③通過組織內(nèi)部和社區(qū)資源為病人提供進(jìn)一步的自我管理支持。

2.6社區(qū)(community)發(fā)動社區(qū)資源來滿足病人的需要。①鼓勵病人參加有效的社區(qū)活動項(xiàng)目；②與社區(qū)組織形成合作來支持和發(fā)展社區(qū)干預(yù)措施以滿足病人的保健需要；③倡導(dǎo)一些政策來提高病人的保健水平。

3CCM的應(yīng)用評價

3.1積極結(jié)果國外學(xué)者Si等[11]描述和分析了初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)中運(yùn)用CCM對慢性病保健的支持作用，通過具體的實(shí)例，將CCM付諸于澳大利亞土著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際應(yīng)用，認(rèn)為對于預(yù)防和管理慢性疾病是有用的。Siminerio等[12]運(yùn)用CCM的6個要素來實(shí)施有效的糖尿病自我管理，認(rèn)為在實(shí)施和維持糖尿病自我管理項(xiàng)目中，該模型是一個有效的模型。Steurer-Stey等[13]探討了CCM在瑞士的應(yīng)用，報(bào)道了該模型在瑞士實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)。隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、Meta分析和觀察研究都證實(shí)CCM作為一個綜合性的方法在提高慢性疾病保健中的重要性[14-16]。通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，充血性心力衰竭病人通過實(shí)施CCM的干預(yù)，變得更有知識，更經(jīng)常地使用推薦的治療方法，如降脂和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶吸入治療，減少了看門診的次數(shù)，降低了35%的住院日[17]。根據(jù)CCM設(shè)計(jì)衛(wèi)生保健，哮喘病人更可能去監(jiān)測峰值氣流量(呼吸)和寫治療日記，并提高了生活質(zhì)量[18]。Shortell報(bào)告應(yīng)用CCM對369個保健組織進(jìn)行病例管理，發(fā)現(xiàn)在17例病人中，平均組群看病人次數(shù)從2000年的6.25次增加到了2006年的7.67次[19]。613人的干預(yù)組實(shí)施CCM的糖尿病管理和557人的對照組實(shí)施常規(guī)的保健管理，對照組和干預(yù)組病人都改善了血壓、血脂、糖化血紅蛋白水平，回歸分析發(fā)現(xiàn)，通過應(yīng)用CCM進(jìn)行管理，干預(yù)組比對照組的心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)低2.1%[20]。

3.2負(fù)性結(jié)果Charles Homer在對43例哮喘兒童實(shí)施CCM來提高哮喘保健的研究，通過對兒童家長的訪談顯示，保健過程和結(jié)局均無差異[15]。究其原因，可能是參與率低、干預(yù)和對照實(shí)踐的干預(yù)措施交融在一起，由相同的組織機(jī)構(gòu)來實(shí)施這些措施[21]。Chin等[22]對19個中西部社區(qū)保健中心應(yīng)用CCM進(jìn)行糖尿病管理研究，他們對隨機(jī)病人的醫(yī)療記錄進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)病人的保健過程得以非常大的改善，但是中間結(jié)果沒有改善。Landon等[23]也在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施相同的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)保健過程得以較大的改善，如哮喘病人抗炎藥物的應(yīng)用，糖尿病病人足部的護(hù)理和篩查,而糖化血紅蛋白和血壓值卻沒有改變。這兩項(xiàng)研究衍生出了許多問題，如是否保健過程的改善會提高健康結(jié)局，對于健康結(jié)局的監(jiān)測，1年的時間是否足夠長？為了解答以上問題，Chin等[24]延長了病人的追蹤時間，在34個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了追蹤1年～3年的研究，發(fā)現(xiàn)僅僅保健過程有改善，然而，2年后才發(fā)現(xiàn)健康結(jié)果如糖尿血紅蛋白、低密度脂蛋白水平有改善。說明CCM是一個能夠提高病人保健過程的模式，臨床結(jié)局的改善需要等待一定的時間。

3.3成本效益分析Bodenheimer等[25]通過對運(yùn)用CCM對糖尿病、哮喘和充血性心力衰竭病人管理的27項(xiàng)研究中，有18項(xiàng)研究結(jié)果表明模型的運(yùn)用能降低衛(wèi)生保健服務(wù)成本。有證據(jù)顯示，基于CCM的干預(yù)方法是慢性充血性心力衰竭和糖尿病病人的病情得以控制，同時降低了衛(wèi)生保健的成本[26]。CCM的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究還處于起步階段，關(guān)于該模型的實(shí)施對衛(wèi)生保健人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和病人的成本和收益的評估需要進(jìn)行更深入的研究。

4CCM在我國應(yīng)用的可行性

4.1我國的慢性病患病人口眾多，疾病負(fù)擔(dān)重伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。2013年第五次全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果顯示：15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，由此推算，全國有慢性病病人3.7億人[27]。慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)問題[28]。

4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作取得了較好發(fā)展，為慢性病社區(qū)規(guī)范化管理提供了條件我國的社區(qū)慢性病管理工作得到了長足的發(fā)展，從2003年開始，已經(jīng)將糖尿病和高血壓列入了社區(qū)慢性病管理的范疇，依據(jù)《高血壓防治指南》和《糖尿病防治指南》，采取三級預(yù)防和分級分層管理方法進(jìn)行社區(qū)管理[29]。在慢性病疾病管理領(lǐng)域，可以應(yīng)用CCM的理論框架，結(jié)合我國的國情和各地的實(shí)際情況，完善現(xiàn)有的管理模式，優(yōu)化慢性病管理措施，提高慢性病的管理效率，改善慢性病病人的生存質(zhì)量，控制并發(fā)癥，延緩病情發(fā)展。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-07-19；修回日期：2016-02-22)

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.001

文章編號：1009-6493(2016)03A-0769-04

作者簡介張銀華，副教授，碩士研究生，單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；劉紅華(通訊作者)、晉溶辰、袁群單位：410208，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

基金項(xiàng)目湖南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目，編號：13C681。