王　丹，李善玲，徐玉林

?

國內(nèi)外延續(xù)護理研究現(xiàn)狀

王丹，李善玲，徐玉林

從延續(xù)護理的理論和實踐兩方面對國內(nèi)外延續(xù)護理研究現(xiàn)狀進行綜述，建議政府應(yīng)加快出臺相應(yīng)的法律法規(guī)進程，制定延續(xù)護理的標準流程、評價指標、護理目標，培訓專門的延續(xù)護理人員并進行信息采集，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一性、連續(xù)性，滿足出院病人持續(xù)性的服務(wù)需求。

延續(xù)護理；老年人；慢性病；綜述

WHO強調(diào)延續(xù)護理是確保衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的一個重要方面[1]。病人出院并不意味著醫(yī)療服務(wù)的結(jié)束，Buurman等[2]指出，30%的病人出院后3個月內(nèi)的日常生活活動能力急劇下降，特別是老年人，由于機體功能的下降、多病共存等原因，如果不能得到有效的持續(xù)護理，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥。加之獨居、空巢老人居多，一旦出現(xiàn)緊急情況很難得到及時救治；疾病譜的改變，使得慢性病、惡性腫瘤成為人們關(guān)注的話題，如何提高病人的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源的浪費，延續(xù)護理的出現(xiàn)成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域解決這一問題的一項重大事件之一[3]。本文就國內(nèi)外延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1　延續(xù)護理的理論研究

1.1國內(nèi)2001年，香港理工大學的黃金月教授將國外的延續(xù)護理模式引入香港并進行了一項關(guān)于糖尿病病人的延續(xù)護理的研究[4]。2002年黃金月等[5-6]針對糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性病等病人的多個延續(xù)護理項目研究的基礎(chǔ)上發(fā)展出4C延續(xù)護理模式。4C是指全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continunity)和協(xié)作性(collaboration)。2008年香港理工學院慢性阻塞性肺疾病(COPD)延續(xù)護理項目通過一組隨機對照試驗建立了效果為本能力培訓模式，實踐證明，此模式能有效提高學員COPD延續(xù)護理能力[7]。2012年，提出了延續(xù)護理的概念[5]。近年來，受國外研究學者的啟發(fā)[8]，我國開始注重延續(xù)護理的研究，主要將延續(xù)護理應(yīng)用于臨床，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的延續(xù)護理。2002年—2003年Zhao等[9]在天津開展了一項冠心病病人出院后的延續(xù)性護理的隨機對照研究，這是以護士為主導的延續(xù)護理模式的首次探索，本研究還建立了適合中國人群的冠心病延續(xù)護理模式。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》指出，鼓勵醫(yī)院實施對出院病人的隨訪和延續(xù)護理服務(wù)是“十二五”時期的重點任務(wù)[10]。2015年國家衛(wèi)計委關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知指出，有條件的醫(yī)院應(yīng)當明確專(兼)職人員為出院病人提供有針對性的延續(xù)護理服務(wù)，保證護理服務(wù)的連續(xù)性[11]。國內(nèi)延續(xù)護理研究趨勢見圖1。

圖1　國內(nèi)延續(xù)護理研究趨勢示意圖

有研究表明，國內(nèi)延續(xù)護理干預類文獻存在臨床試驗缺乏大規(guī)模隨機對照試驗，延續(xù)護理方案的評價體系還不全面的不足之處[12]。

1.2國外據(jù)相關(guān)研究，延續(xù)護理的理念最早產(chǎn)生于1947年，賓夕法尼亞大學的研究認為隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護理也應(yīng)該無間斷地轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)。2001年，F(xiàn)reeman等最早構(gòu)建了包括6個維度的延續(xù)性護理概念模型，2003年，Haggerty等在Freeman的影響下進一步發(fā)展了延續(xù)性護理概念模型。雖然各研究者對延續(xù)護理的定義不同，但都強調(diào)了衛(wèi)生服務(wù)的“協(xié)調(diào)、連續(xù)和一致”[13-14]。根據(jù)美國老年病學會的定義，延續(xù)護理就是通過一系列連續(xù)性的護理活動以確保病人在不同的保健機構(gòu)(例如從醫(yī)院到家庭)及同一醫(yī)療機構(gòu)(例如在醫(yī)院的不同部門之間)享受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照護[15]。延續(xù)護理具有時間的延續(xù)、地域的延續(xù)、學科的延續(xù)、關(guān)系的延續(xù)和信息的延續(xù)5個特征[13]。從發(fā)表文獻來看，SCI國外研究樣本量較大，隨機對照試驗多見[12]；從實驗過程來看，因國外延續(xù)護理模式發(fā)展較成熟，且延續(xù)護理發(fā)展較為完善，護理團隊更為專業(yè)，研究內(nèi)容廣泛，且注重研究的延續(xù)性，例如Coleman等[16-19]針對延續(xù)護理進行了一系列研究，包括實施延續(xù)護理存在的難題及對策的研究、評估延續(xù)護理質(zhì)量及提高延續(xù)護理質(zhì)量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續(xù)護理的模式及風險識別的研究等；Naylor等[20]成立了專門的延續(xù)護理的網(wǎng)站，提供延續(xù)護理模式的相關(guān)信息及他們的研究成果。從效果評價來看，國外研究不僅注重對病人心理、生理的評價，也注重經(jīng)濟效益問題，同時考慮到人力、管理、信息等其他成本因素。國內(nèi)外關(guān)于延續(xù)護理研究文獻發(fā)表于SCI的情況見表1。

表1　截至2015年3月國內(nèi)外關(guān)于延續(xù)護理研究文獻發(fā)表于SCI的情況(n=711)

2　延續(xù)護理實踐研究

2.1國內(nèi)國內(nèi)實施延續(xù)護理的主要方式：①成立延續(xù)護理中心，進行家庭隨訪和電話隨訪。2005年南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院成立的延續(xù)服務(wù)中心，提供護理服務(wù)的內(nèi)容包括產(chǎn)婦及新生兒護理指導、慢性病病人的護理、傷口護理、抽血、換藥、拆線、各種管道護理、更換鼻飼管和導尿管等、監(jiān)測生命體征、健康指導和康復鍛煉[8]，為國內(nèi)開展延續(xù)護理提供了很好的示范和引導作用；2010年李善玲等[21]成立親情延續(xù)護理中心，通過對腦卒中病人提供上門訪視與指導、制作親情卡等親情延續(xù)護理，提高了腦卒中病人的Barthel指數(shù)；2013年羅忠梅等[22]分別選取9 411例和9 648例出院病人作為對照組和觀察組進行醫(yī)護聯(lián)動電話隨訪，提高了護士素質(zhì)，達到了電話隨訪的針對性和個性化，提高了病人的滿意度。②開設(shè)專家門診。中山大學附屬第一醫(yī)院設(shè)立了延續(xù)護理服務(wù)專職工作崗位，由護理專家定期對COPD病人進行隨訪，提供評估及指導服務(wù)。結(jié)果表明，延續(xù)護理服務(wù)可以明顯改善COPD 病人的生活質(zhì)量[23]。③基于網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育。龔艷等[24]介紹該院建立腎臟疾病病人QQ群，成立延續(xù)護理小組，由1名副主任護師、2名主管護師、3名護師、1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師組成，通過QQ平臺對病人進行健康教育、心理指導、答疑解惑，收到了良好效果。④成立病人俱樂部，由某?？苹騿尾》N的醫(yī)務(wù)人員組織病人互動小組，由醫(yī)護人員、病人、家屬、社會志愿者共同參與，定期進行診治、康復、自我護理討論、經(jīng)驗交流，通過小組活動，可使病人相互支持，對促進疾病的康復具有積極作用。

2.2國外延續(xù)護理模式是以循證為基礎(chǔ)的照護模式[25]，國外一些研究形成的延續(xù)護理模式經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展已得到應(yīng)用，并被證實對特定對象實施針對性的延續(xù)護理可以起到提高服務(wù)對象的機體功能、縮短平均住院日、增加病人對自身健康的管理等積極效果[26]。當然這些模式還存在一些需要進一步研究的地方，比如對照顧者的關(guān)注，對于長期實施延續(xù)護理的投入產(chǎn)出比等[27]。

2.2.1美國美國將延續(xù)護理分為3類：一是以社區(qū)護理為基礎(chǔ)、護士為領(lǐng)導的延續(xù)護理，包括提供全面的家庭衛(wèi)生保健和流動的衛(wèi)生保健的家庭訪護，適用于患有慢性病出現(xiàn)急性病變的病人，醫(yī)務(wù)人員會到病人家中提供服務(wù)[27]；按軀體功能狀態(tài)區(qū)別照護的持續(xù)照護的退休團體，最后過渡到養(yǎng)老院[28]。二是基于醫(yī)院的延續(xù)護理，包括隸屬于醫(yī)院或醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展，針對老年人急性病的護理，旨在提高老年人及家屬對出院的準備；還有老年人全面出院計劃模式，即老年人入院后立即由老年綜合征處理團隊訪視，住院期間每48 h探訪1次，出院后繼續(xù)隨訪。三是轉(zhuǎn)運過程中的延續(xù)護理，包括轉(zhuǎn)移照護培訓，由1名高級實踐護士(APN)擔任健康教練，旨在提高病人及家屬在轉(zhuǎn)移過程中應(yīng)對照護的需要；APN為主導的延續(xù)護理模式，在照護過程中以APN為主導，包括住院期間優(yōu)化病人的健康水平，出院后制訂護理計劃，同時要與其他醫(yī)務(wù)工作者相協(xié)作[27]。美國延續(xù)護理服務(wù)小組是由一名實踐護士為主導的多學科專業(yè)人員參與的團隊，有的還有社會工作人員參與，旨在為服務(wù)對象提供額外的服務(wù)[29]。

2.2.2日本日本衛(wèi)生部于1979年頒發(fā)了《社區(qū)醫(yī)療研修中心實施綱要》，并規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)中成立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門[30]。隨著1983年《老年人保健法》的出臺，政府在社區(qū)設(shè)立了日間照護中心，主要針對需要康復、需要照顧其日常生活的老年人，白天工作者去接，晚上再送回去。老年福利中心提供保健設(shè)施、健康教育、保健服務(wù)等，還設(shè)立了老年人訪問護理制度并在社區(qū)成立了訪問護理站[31]；在醫(yī)療機構(gòu)中增設(shè)了訪問護理科或在社區(qū)醫(yī)療鏈接部門設(shè)置專門的護士為出院老年人提供服務(wù)。此外，日本政府還鼓勵具有規(guī)定資格的民間興辦老人服務(wù)機構(gòu)[32]，如擁有本專業(yè)碩士研究生以上學歷的臨床護理專家或有5年以上工作經(jīng)驗且在本專業(yè)工作3年的?？谱o士[31]。

2.2.3英國1990年，利物浦的溫斯頓醫(yī)院成立了第一家危重病護理后的跟蹤隨訪診所，主要對接受過危重病護理的病人，出院后2個月～6個月對病人身體和精神水平進行評價。Critical to Success(1999)和Comprehensive Critical Care(英國衛(wèi)生部，2000)兩個報告的發(fā)表極大地鼓舞了危重病護理延伸服務(wù)的建立，可以對在危重病病房外發(fā)生急危重癥情況進行搶救[33]。2012年衛(wèi)生與社會保健法案指出，為了保證服務(wù)對象在不同服務(wù)部門之間得到連續(xù)支持，要加強衛(wèi)生部門與社會保健部門之間的聯(lián)系[34]。工作人員包括護理人員(行政管理人員、護理顧問、臨床護理專家)、醫(yī)生、相關(guān)的保健專家及其他人員。

綜上所述，我國延續(xù)護理的發(fā)展方興未艾，與國外雖有差距，但我們要善于借鑒國外發(fā)展的先進經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)實際情況，努力提高國內(nèi)的護理服務(wù)水平，形成具有中國特色的服務(wù)體系。老齡化趨勢對延續(xù)護理服務(wù)的要求將會越來越迫切，政府應(yīng)加快出臺相應(yīng)的法律法規(guī)的進程，制定延續(xù)護理的標準流程、評價指標、護理目標，培訓專門的延續(xù)護理人員并進行信息采集，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)一性、連續(xù)性，滿足出院病人持續(xù)性的服務(wù)需求。延續(xù)護理融合了人文關(guān)懷理論，適應(yīng)了整體護理的需求，使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有了新的內(nèi)涵，因此，延續(xù)護理將會在護理領(lǐng)域的道路上越走越遠。

[1]World Health Organization(WHO).Patient safety solution[R/OL].(2007-01-03):[2015-08-05].http：//www.who.int/patientsafety/events/07/02_05_2007/en/.

[2]Buurman BM，Parlevliet JL，Deelen BA，etal.A randomised clinical trial on a comprehensive geriatric assessment and intensive home follow-up after hospital discharge：the transitonal bridge[J].BMC Health Services Research，2010，10：296.

[3]Kietzman KG，Pincus HA，Huynh PT.Coming full circle：planning for future pathways of transitional care for older adults[J].Annual Review of Gerontology & Geriatrics，2011,31(1):231-254.

[4]Wong FKY，Mok MPH，Chan T，etal.Nurse follow-up of patients with diabetes：randomized controlled trail[J].J Adv Nurs，2005，50(4)：391-402.

[5]黃金月，夏海歐，沈?qū)帲?高級護理實踐導論[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：204-209.

[6]王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護理的循證實踐[J].中華護理雜志，2009，44(5)：431-434.

[7]王少玲，黃金月，周家儀，等.效果為本能力培訓模式建立及效果評價[J].中國護理管理，2008，8(12)：49-52.

[8]毛慧娜，劉雪琴.出院病人延續(xù)護理服務(wù)模式的探討[J].護理研究，2005，19(7B)：1294-1295.

[9]Zhao Y，Wong FK.Effects of a postdicharge transitonal care programme for patients with coronary heart disease in China：a randomised controlled trail[J].J Clin Nurs，2009，18(17)：2444-2455.

[10]衛(wèi)生部.中國護理衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綱要(2011—2015年)[S].2011-12-31.

[11]衛(wèi)生部.關(guān)于進一步深化護理、改革護理服務(wù)的通知[S].2015-03-17.

[12]錢春榮，朱京慈，楊燕妮.國內(nèi)外延續(xù)護理的研究方案及構(gòu)建[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(21)：2481-2484.

[13]董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續(xù)性護理模式研究進展[J].中國護理管理，2012，12(9)：20-23.

[14]Coleman E，Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society，2003，51(4)：556-557.

[15]Duthie EH，Katz PR，Malone ML.Practice of geriatrics[M].Philadelphia：Saunders/Elsevier， 2007：145.

[16]Coleman EA，Berenson RA.Lost in transition：challenges and opportunities fornimproving the quality of transitional care[J].Annals of Internal Medicine，2004，141(7)：533-536.

[17]Parry C，Mahoney E，Chalmers SA，etal.Assessing the quality of transitional care：further applications of the care transitions measure[J].Medical Care，2008，46(3)：317-322.

[18]Coleman EA,Roman SP.Family caregiver’s experiences during transitions out of hospital[J].J Health Qual,2015,37(1)：12-21.

[19]Coleman EA，Min SJ，Chomiak A，etal.Posthospital care transitions：patterns，complications，and risk identification[J].Health Serv Res，2004，39(15)：1449-1465.

[20]Naylor MD,McCauley K,Pauly MV,etal.Transitional care model[D/OL].Pennsywania:University of Pennsylvania[2015-04-01].http：//www.transitionalcare.info/.

[21]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續(xù)護理[J].護理學雜志，2011，26(2)：74-76.

[22]羅忠梅，邢程，曹陽慧，等.出院患者醫(yī)護聯(lián)動電話隨訪的實踐[J].護理學雜志，2014，29(21)：88-89.

[23]Jia-Mei Li，Shou-Zhen Cheng，Wei Cai，etal.Transitional care for patients with obstructive pulmanory disease[J].International Journal of Nursing Sciences，2014，1(2)：157-164.

[24]龔艷，金春蓮，章小慶，等.延續(xù)護理小組管理的實踐與成效[J].中華護理雜志，2013，48(1)：50-51.

[25]Naylor MD，Bowles KH，McCauley KM，etal.High-value transitional care：translation of research into practice[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2013，19(5)：727-733.

[26]Peikes D，Lester R，Gilman B，etal.The effects of transitional care models on re-admissions：a review of the current evidence[J].Generations，2012，36(4)：44-55.

[27]Naylor M.Transitional care[J].Journal of Social Work Educaton,2008，44(3)：65-75.

[28]賴小星，馬玉芬，孫蓓.國外老年護理工作對我國老年護理發(fā)展的啟示[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011，17(4)：493-396.

[29]Hendrix C，Tepfer S，F(xiàn)orest S，etal.Transitional care partners：a hospital-to-home support for older adults and their caregivers[J].Jounal of the America Association of Nurse Practioners，2013，25(8)：407-414.

[30]張平平，萬巧琴，大塚眞理子.日本老年護理領(lǐng)域中延續(xù)護理的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].中國護理管理，2013，13(10)：42-44.

[31]龍納，胡秀英，大黑綾子.日本老年護理制度介紹[J].護士進修雜志，2011，26(11)：1032-1033.

[32]俞慰剛.日本老齡社會民間養(yǎng)老護理的經(jīng)驗與教訓[J].上海城市管理，2013(4)：18-23.

[33]Adam SK，Osborne S.危重病護理科學與實踐[M].2版.李寧，譯.北京：高等教育出版社，2011：5.

[34]Gov.UK.Department of Helath.2010 to 2015 government policy：health and social care integration[EB/OL].[2015-05-08].http：//www.gov.uk/government/publications/2010-to-2015-government-policy-health-and-social-care-integration.

(本文編輯范秋霞)

Research status quo of continuity of care at home and abroad

Wang Dan,Li Shanling,Xu Yulin(Liyuan Affiliated Hospital of

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

湖北省科技廳2014年自然科學基金項目，編號：2014CKB1016。

王丹，碩士研究生在讀，單位：430077，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院；李善玲(通訊作者)、徐玉林單位：430077，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.002

1009-6493(2016)07B-2436-03

2015-09-14；

2016-04-10)