李淑英， 劉雪彩， 張彥敏， 張桂英， 曹素艷

(河北省贊皇縣醫(yī)院， 河北 贊皇 051230)

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產(chǎn)后出血高危因素分析與干預(yù)措施研究

李淑英， 劉雪彩， 張彥敏， 張桂英， 曹素艷

(河北省贊皇縣醫(yī)院， 河北 贊皇 051230)

【摘 要】目的:對產(chǎn)后高危因素進行分析，旨在探討孕期干預(yù)性補鈣的必要性及與宮縮乏力、產(chǎn)后出血的相關(guān)性。方法:選擇我院2014年1月至2015年6月間無血液系統(tǒng)疾病、存在宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的180例孕婦作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各80例，對照組以縮宮素2.5U入5%葡萄糖液500mL中靜滴，根據(jù)子宮收縮程度進行滴速及劑量調(diào)整；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上，于宮口開大3cm后，以10%葡萄糖酸鈣10mL入5%葡萄糖100mL中靜滴，觀察對照組臨產(chǎn)后及試驗組滴注葡萄糖酸鈣1h前后血清鈣值，計算兩組改善產(chǎn)前宮縮乏力所用縮宮素劑量及活躍期至胎兒娩出時間；觀察兩組產(chǎn)后24h出血情況及產(chǎn)后血清鈣濃度情況；觀察研究組應(yīng)用葡萄糖酸鈣時的不良反應(yīng)，記錄血壓、心率及胎心率變化，進行新生兒Apgar評分比較。結(jié)果:試驗組補鈣后血清鈣濃度明顯較補鈣前升高，低鈣病例數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組所需縮宮素劑量較對照組少，活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組產(chǎn)后24h出血量和出血例數(shù)低于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組血清鈣濃度2.10~2.25mmoL/ L發(fā)生1例產(chǎn)后出血，血清鈣濃度≤2.00mmoL/ L者無出血病例，而對照組分別為4例和6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；試驗組靜脈滴注葡萄糖酸鈣后出現(xiàn)一過性胸悶、心慌、發(fā)熱者3例，其血壓、脈博平穩(wěn)，數(shù)分鐘后自行緩解，出現(xiàn)新生兒輕度窒息2例，重度窒息2例。對照組輕度窒息5例，無重度窒息發(fā)生。結(jié)論:積極地產(chǎn)前預(yù)防和恰當?shù)漠a(chǎn)后處理，及分娩前靜脈滴注葡萄糖酸鈣可以大大減少宮縮乏力的發(fā)生，減少產(chǎn)book=490,ebook=142后出血的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血； 高危因素； 宮縮乏力； 葡萄糖酸鈣； 干預(yù)措施

筆者對贊皇縣醫(yī)院2014年1月至2015年6月間無血液系統(tǒng)疾病、存在宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的180例孕婦進行分析，旨在探討孕期干預(yù)性補鈣的必要性及與宮縮乏力、產(chǎn)后出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2014年1月至2015年6月間無血液系統(tǒng)疾病、存在宮縮乏力性產(chǎn)后出血高危因素的180例孕婦作為研究對象，其中初產(chǎn)婦115例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；年齡22~42歲，平均(28.7±3.2)歲；孕周37~41周，平均(39.3±0.8)周；體重指數(shù)21~35kg/ m2，平均(26.7±3.5)m2；新生兒體質(zhì)量2855~4200g，平均(3510±458.7)g。隨機分為試驗組和對照組各90例，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 方法:對照組以縮宮素2.5U入5%葡萄糖500mL中靜滴，根據(jù)子宮收縮程度進行滴速及劑量調(diào)整；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上，于宮口開大3cm后，以10%葡萄糖酸鈣10mL入5%葡萄糖100mL中靜滴。

1.3 觀察指標:抽取肘靜脈血5mL，分離血清測定對照組臨產(chǎn)后及試驗組滴注葡萄糖酸鈣1h前后血清鈣值(血清鈣正常值2.25 ~ 2.75mmoL/ L，<2.25mmoL/ L診斷為低鈣)；計算兩組改善產(chǎn)前宮縮乏力所用縮宮素用量及活躍期至胎兒娩出時間；觀察兩組產(chǎn)后24h出血情況，采用容積法、稱重法和面積法測定出血量(24h出血量超過500mL診斷為產(chǎn)后出血)，及產(chǎn)后血清鈣濃度情況；觀察研究組應(yīng)用葡萄糖酸鈣時的不良反應(yīng)，記錄血壓、心率及胎心率變化，進行新生兒Apgar評分(重度窒息0~3分，輕度窒息4~7分，正常8~ 10分)。

1.4 統(tǒng)計學分析:以SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，以(± s)表示計量資料，用t檢驗；以率(%)表示計數(shù)資料，用χ2檢驗；P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數(shù)比較:兩組補鈣前血清鈣濃度及例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組補鈣后血清鈣濃度明顯較補鈣前升高，低鈣病例數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數(shù)比較(±s，n)

表1 不同時段血清鈣濃度及低鈣例數(shù)比較(±s，n)

與補鈣前比較，*P<0.05

組別　n　　補鈣前血清鈣濃度(mmoL/ L) 低鈣病例數(shù)(n)補鈣后血清鈣濃度(mmoL/ L) 低鈣病例數(shù)(n)試驗組　90　2.11±0.18　67　2.27±0.16*　6對照組　90　2.13±0.15　68　　—　　—

2.2 縮宮素用量及活躍期至胎兒娩出時間比較:縮宮素用量試驗組較對照組少，試驗組活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)，見表2。

表2 縮宮素用量和活躍期至胎兒娩出時間比較(±s)

表2 縮宮素用量和活躍期至胎兒娩出時間比較(±s)

與對照組比較，*P<0.05

組別　n　　縮宮素用量(U)活躍期至胎兒娩出時間(h)試驗組　90　3.4±1.3*　 5.5±1.2*對照組　90　6.8±1.2　11.2±1.2

2.3 兩組產(chǎn)后出血與血清鈣濃度關(guān)系分析:試驗組產(chǎn)后24h出血量和出血例數(shù)低于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組血清鈣濃度2.10~2.25mmoL/ L發(fā)生1例產(chǎn)后出血，血清鈣濃度≤2.00mmoL/ L者無出血病例，而對照組分別為4例和6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

2.4 葡萄糖酸鈣副反應(yīng)及新生兒窒息比較:試驗組靜脈滴注葡萄糖酸鈣后出現(xiàn)一過性胸悶、心慌、發(fā)熱者3例，其血壓、脈博平穩(wěn)，數(shù)分鐘后自行緩解，出現(xiàn)新生兒輕度窒息2例，重度窒息2例。對照組輕度窒息5例，無重度窒息發(fā)生。

表2 兩組產(chǎn)后出血與血清鈣濃度關(guān)系比較

3 討 論

產(chǎn)后24h出血量>500mL即為產(chǎn)后出血，給產(chǎn)婦帶來嚴重并發(fā)癥，包括成人呼吸窘迫綜合癥、凝血障礙、休克、生育力喪失、垂體壞死(席罕氏綜合癥)及死亡，而產(chǎn)后大出血是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因，超過半數(shù)的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后24h之內(nèi)，最常見的是失血過多，據(jù)估計，全世界每年大約有14000例婦女死于產(chǎn)后大出血[1]。近年，我國產(chǎn)婦死亡率雖有所下降，但產(chǎn)后出血導(dǎo)致死亡仍居第一位，而宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血又居出血原因之首[2]。因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮加壓縫合、動脈結(jié)扎術(shù)以及選擇性動脈栓塞等都可作為控制出血的手段，若經(jīng)上述處理后效果仍不滿意，應(yīng)及早行子宮切除術(shù)，所以，如何防治和降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少不必要的損傷，成為醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的焦點。

產(chǎn)后出血主要原因有宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等，其中宮縮乏力最常見，占產(chǎn)后出血的70%~80%[3]。鈣離子、收縮蛋白、ATP及ATP酶等為子宮收縮所需的最基本物質(zhì)，其中鈣離子是子宮平滑肌收縮必需物質(zhì)，在子宮收縮中起重要作用。妊娠后子宮增大主要是肌細胞的肥大，含有豐富的具有收縮功能的肌球蛋白和肌動蛋白，與游離鈣離子相結(jié)合，增強ATP酶活性，引起子宮平滑肌收縮。當細胞外鈣離子降低到一定水平時，鈣離子通道不能正常開啟，而肌纖維與肌凝蛋白結(jié)合點被掩蓋，造成平滑肌收縮功能幾乎接近停止，所以鈣離子濃度對維持平滑肌的興奮性有重要意義[4]。由于胎兒生長發(fā)育，在胎盤形成及骨骼生長都需要大量鈣，妊娠晚期，孕婦血清鈣水平會降到最低點，加上雌激素對鈣的抑制重吸收，導(dǎo)致血清鈣偏低，如果沒有鈣離子參與，子宮對縮宮素的反應(yīng)減弱甚至無反應(yīng)，所以鈣離子與子宮平滑肌的收縮息息相關(guān)，孕婦體內(nèi)鈣離子濃度不能滿足機體需要時，縮宮素也不能引發(fā)子宮的收縮?？s宮素促進子宮平滑肌收縮，其收縮需要鈣離子參與，子宮平滑肌縮宮素受體與G-蛋白相耦聯(lián)，介導(dǎo)激活磷脂酶C，促進生成磷酸肌醇，增加血清鈣離子濃度，增強平滑肌收縮功能，另外鈣離子是肌肉興奮-收縮偶聯(lián)因子，有維持神經(jīng)-肌肉正常興奮性的作用，作為凝血因子Ⅳ參與凝血過程每個環(huán)節(jié)，是凝血過程中必不可少的因子，因此鈣離子參與縮宮素的作用機制，并起協(xié)同作用，在分娩前補充鈣離子，可有效減少產(chǎn)后出血機率[5]。本研究顯示，試驗組所需縮宮素劑量較對照組少，活躍期至胎兒娩出所需時間較對照組短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組產(chǎn)后24h出血量和出血例數(shù)低于對照組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)；葡萄糖酸鈣對產(chǎn)婦副反應(yīng)方面也相對較輕，新生兒窒息方面，兩組無顯著差異。說明分娩前補充鈣劑能有效防止宮縮乏力，有助于縮短產(chǎn)程時間，減少出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

由于妊娠期特殊的生理要求，妊娠婦女自身對鈣的需求量增加，加上胎兒生長發(fā)育對鈣劑的需要，孕期婦女向胎兒輸送鈣離子相應(yīng)增加，孕婦體內(nèi)血容量增加，血清鈣濃度會偏低，腎小球濾過率的增加使尿鈣排泄增加，另外鈣的吸收又受雌激素的抑制，使孕期處于低鈣狀態(tài)[6]。本研究試驗組有67例低血清鈣狀態(tài)者，產(chǎn)后發(fā)生1例出血，對照組有68例低血清鈣狀態(tài)者，產(chǎn)后發(fā)生10例出血者，說明孕期常規(guī)補鈣及臨產(chǎn)前補鈣的必要性。贊皇縣為貧困縣，人們生活、文化水平低，孕期保健知識缺乏，產(chǎn)后出血高危因素多，因此需加強孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，向孕婦及家屬普及優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)的科學知識；均衡孕期營養(yǎng)，控制體重，以控制胎兒過大，避免子宮體過度膨脹，減少陰道撕裂；孕婦在孕期進行適當補鈣，以預(yù)防低血清鈣狀態(tài)發(fā)生，若未進行常規(guī)補鈣，應(yīng)于臨產(chǎn)前進行鈣劑補充，預(yù)防宮縮乏力的發(fā)生；對于存在產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，胎兒娩出后立即給予縮宮素促進子宮收縮，防治產(chǎn)后出血。

【參考文獻】

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[2] 潘青榮，鄧華連，王玉蓮，等.子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的高危因素及防治分析報告[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(21):3149~3150.

[3] 程會英，馬麗榮.剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用葡萄糖酸鈣防治產(chǎn)后出血100例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2012，12(20):101.

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[6] 王琦.葡萄糖酸鈣在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用觀察[J].貴州醫(yī)藥，2013，37(6):509~511.

【文章編號】1006-6233(2016)03-0489-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.050

【基金項目】河北省科學研究與發(fā)展計劃項目，(編號:2015113)