趙　露，張丙印，劉丹青

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急性膽源性胰腺炎ERCP干預時機探討及預后分析

趙露，張丙印，劉丹青

[摘要]目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影治療（ERCP）技術(shù)在急性膽源性胰腺炎（ABP）治療中的合適干預時機。方法回顧性分析本中心2010年1月～2013年6月100例經(jīng)ERCP治療的ABP患者資料，按照從發(fā)病到內(nèi)鏡治療時間分為A組（＜24 h治療組）65例，B組（＞24 h治療組）35例，分別對兩組術(shù)后的腹痛癥狀完全消失時間，白細胞計數(shù)、血清淀粉酶、肝功指標恢復正常時間，平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析比較。結(jié)果A組腹痛癥狀完全消失時間，白細胞計數(shù)、血清淀粉酶、肝功指標恢復正常時間和平均住院日均短于B組（P＜0.05）；A組出現(xiàn)并發(fā)癥6例（9.2%），B組出現(xiàn)并發(fā)癥10例（28.6%），兩組并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結(jié)論ABP應按急診規(guī)范盡早行ERCP治療，患者病情康復更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。[關(guān)鍵詞]急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡治療；手術(shù)時機

中圖分類號R 657.51

文獻標識碼A

急性膽源性胰腺炎（ABP）在我國是胰腺炎中最常見的類型，嚴重者會危及患者生命。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，在有條件的醫(yī)院，內(nèi)鏡治療逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，但ERCP的手術(shù)時機目前尚無確切的診療規(guī)范。本研究回顧性分析2010 年1月～2013年6月我中心收治的100例經(jīng)ERCP治療急性膽源性胰腺炎（acute bi1iary Pancratitis，ABP）病例資料，探討ERCP干預時機與預后的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1病例資料本組100例中，男性68例，女性32例，年齡21～86歲，平均44.3歲。入院時均有血白細胞計數(shù)升高、肝功能異常、血淀粉酶升高；癥狀均有急性腹痛，伴發(fā)熱73例，惡心、嘔吐28例，黃疸69例。入院后行腹部彩超、磁共振膽道水成像（MRCP）檢查明確有膽總管擴張、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲等疾病，胰腺形態(tài)學呈不同程度改變。參照1997年中華醫(yī)學會外科分會胰腺學組關(guān)于急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準[1]，均符合急性胰腺炎的標準。按照出現(xiàn)腹痛癥狀至行ERCP治療時間分為A、B組。A組65例，于發(fā)病24 h內(nèi)行ERCP治療；B組35例，發(fā)病24 h后ERCP治療。兩組在年齡及病情輕重上比較差異無統(tǒng)計學思義。全部患者治療前均簽署知情同思書。

1.2治療方法入院后首先邊完善檢查邊保守治療，檢查包括實驗室檢查、腹部彩超、腹部MRCP、心電圖等，保守治療采取禁食水、抗炎補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抑酸、必要時胃腸減壓等。明確診斷或疑似膽道疾病后行十二指腸鏡檢查，操作同時行心電監(jiān)測。對良性縮窄性乳頭炎行乳頭括約肌切開（EST）＋鼻膽管引流（ENBD）；膽總管蛔蟲行蛔蟲拖出＋ENBD；膽總管結(jié)石行EST＋ENBD，必要時行球囊擴張術(shù)；膽總管壺腹部或十二指腸乳頭惡性病變者，取活檢后只行鼻膽管植入引流減黃，待胰腺炎治愈后擇期開放手術(shù)治療。

1.3術(shù)后處理術(shù)后絕對臥床24 h，繼續(xù)禁食水、抑制胰液分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、心電監(jiān)護；注思鼻膽引流管中引流液的顏色、量；每日復查或隔日復查血常規(guī)、血淀粉酶、血液生化。

1.4觀察指標比較兩組腹痛癥狀消失時間，血白細胞計數(shù)、血清淀粉酶、肝功能（主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）恢復正常時間，平均住院日和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學思義。

2　結(jié)果

100例中，膽總管下端結(jié)石68例，縮窄性乳頭炎12例，膽道蛔蟲5例，壺腹部開口異常伴憩室炎9例，十二指腸乳頭癌或膽總管下段壺腹癌6例，其中89例伴有膽總管不同程度擴張。治療后98例治愈，其中3例加行膽腸吻合術(shù)，5例在胰腺炎治愈后行胰十二指腸切除術(shù)。2例高齡患者因術(shù)后嚴重休克，家屬因經(jīng)濟原因放棄治療，自動出院。本研究100例中，因ERCP操作刺激使胰腺炎加重2例，誘發(fā)膽管炎5例，消化道出血4例，感染性休克3例，嚴重心律失常2例。經(jīng)積極治療，除2例自動出院放棄治療，其余均好轉(zhuǎn)，無死亡病例。從表1可見，A組腹痛消失時間，白細胞總數(shù)、血淀粉酶、肝功恢復正常時間，住院時間均優(yōu)于B組（P＜0.05）。

3　討論

ABP是胰腺炎中最常見的類型，發(fā)病率較高，雖然不像酒精性胰腺炎和因高脂血癥引起的胰腺炎那樣兇猛，但仍有起病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多等特點。其病因和發(fā)病機制長期以來一直困擾著臨床醫(yī)學界，目前公認的發(fā)病機制是1901年OPie提出的膽胰共同通道學說。我中心田伏洲教授多年研究發(fā)現(xiàn)，在解剖學上，人類膽胰管二者匯合方式有3種類型，即Y型、V型、U型。其中Y型即先合成共同通道，再開口于十二指腸者更易發(fā)生BP。一旦因結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，膽汁快速大量反流入胰管，使胰酶在毛細胰管和腺泡內(nèi)被激活，即形成對胰腺組織的“自身消化”[2]。通過大量病例分析認為，除先天性膽胰管合流異常外，正常通道者在其他情況，如Oddi括約肌同時病變、膽道慢性感染等的聯(lián)合作用下也會發(fā)病。因此，ABP的治療原則就是解除共同通道的梗阻，恢復膽道正常壓力，阻止膽汁繼續(xù)反流入胰管。ERCP＋EST治療就是將病變的共同通道切開，使其直接通到十二指腸，從解剖學上解除反流。

由于膽胰管合流共同通道內(nèi)壓力梗阻時間越長，病變越嚴重，因此，強調(diào)早期減壓解除梗阻。但“早期”概念較模糊，可能早幾個小時與晚幾個小時治療急性胰腺炎結(jié)果會完全不同。到底在何時行ERCP干預更為合適、更為安全，尚值得探討。國內(nèi)李珂等[3]認為，發(fā)病后24～72 h內(nèi)是內(nèi)鏡治療的最佳時機。但筆者通過本組100例比較發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)內(nèi)鏡干預治療比延期治療效果更好，時間拖延過長，可能會轉(zhuǎn)化為不可逆的多器官功能障礙。目前因MRCP及十二指腸鏡檢查較為普遍，常規(guī)膽道疾病診斷并不困難，一旦明確診斷，應立即行ERCP治療，尤其對于伴有膽道感染、發(fā)熱、年老體弱患者，更應按急診流程規(guī)范治療。有部分同行認為，膽道不存在明顯梗阻時則不需要急診ERCP，可待胰腺炎癥狀好轉(zhuǎn)后進行[4]。但ABP有容易反復的特點，且只要ERCP操作輕柔得當，并不會明顯增加胰腺炎加重的發(fā)生率。故筆者認為，排除梗阻原因，最為可能的原因就是膽胰匯合部異常，仍需盡早行ERCP治療，這種類型胰腺炎保守治療效果并不理想?；趦?nèi)鏡技術(shù)具有操作簡單，創(chuàng)傷微小，療效滿思的優(yōu)點，盡早行ERCP治療不失為ABP的最佳治療手段。而且內(nèi)鏡治療并無絕對禁忌證，如對于患有心臟病、肝硬化等嚴重基礎(chǔ)疾病的患者，只要神志清醒、依從性好，在經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家眼里仍可急診實施手術(shù)。

通過對本研究100例資料分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內(nèi)實施ERCP治療在癥狀緩解、血液檢查恢復正常時間、平均住院日及并發(fā)癥的發(fā)生情況上，療效都優(yōu)于24 h后治療組。Acosta等[5]研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)幾乎所有胰腺病變都能逆轉(zhuǎn)，因為24 h內(nèi)病變?yōu)橐认偎[，24～48 h為出血壞死，超過48 h為廣泛出血壞死，此時任何侵入性治療都可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生，且難以在短時間內(nèi)糾正胰腺炎。所以筆者認為，24 h內(nèi)行ERCP治療為ABP治療的“白金時間”，24～48 h治療次之，為“黃金時間”，超過48 h則預后相對較差，嚴重者可能會影響二期手術(shù)的實施。

表1　兩組觀察指標變化情況（d）

內(nèi)鏡治療ABP已開展多年，具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點，但操作不當也可能導致嚴重并發(fā)癥，尤其是伴有嚴重基礎(chǔ)疾病患者。而ABP拖延越久，越容易轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y壞死性胰腺炎，可能導致全身炎癥反應綜合征，故ERCP干預時機越早越好，對于不伴有膽道梗阻的患者，為避免反復發(fā)作，也建議早期實施內(nèi)鏡治療。

【參考文獻】

[1]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組.急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[J].中華外科雜志，1997，35（12）: 773-775.

[2]田伏洲，駱助林，張丙印，等.膽源性慢性胰腺炎的病因及手術(shù)方法探討[J].解放軍醫(yī)學雜志，2010，35（8）: 1000-1002.

[3]李珂，蘇杰，張吉勇.重癥急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機探討[J].中國實用外科雜志，2005，25（6）: 357-358.

[4]魯星燧.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機與適應證選擇[J].中國實用外科雜志，2005，25（6）: 328-329.

[5]Acosta JM，Rossi R，Ga11i OM，et a1. Ear1y surgery for acute ga11stone Pancreatitis eVa1uation of a systernatia aPProach surgery [J]. EndoscoPy，1978，83: 367-370.

Discussion on ERCP interVention timing for seVere acute bi1iary Pancreatitis and Prognostic ana1ysis

Zhao Lu，Zhang Bingyin，Liu Danqing

Center of Genera1 Surgery，Genera1 HosPita1 of Chengdu Mi1itary Command，Chengdu，Sichuan，610083，China

[Abstract]ObjectiVe To study the ProPer interVention timing of ERCP in the treatment of acute ga11stone Pancreatitis （ABP）. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the data of 100 ERCP Patients treated by ERCP between January 2010 and June 2013. According to the time from onset to endoscoPic treatment，those Patients were diVided into grouP A（treatment＜24 h grouP with 65 cases）and grouP B（treatment＞24 h grouP with 35 cases）. ComParison and ana1ysis were made in the disaPPearing time of PostoPeratiVe abdomina1 Pain，white b1ood ce11 count，serum amy1ase，the recoVery time of 1iVer function to norma1 1eVe1，the aVerage days of hosPita1ization，and comP1ications between the two grouPs. Resu1ts The disaPPearing time of PostoPeratiVe abdomina1 Pain，the recoVery time of white b1ood ce11 count，serum amy1ase，and 1iVer function to norma1 1eVe1，and the aVerage days of hosPita1ization in grouP A were shorter than those in grouP B（P＜0.05）. There were 6 cases of comP1ications（9.2%）in grouP A and 10 ones in grouP B（28.6%）. The difference in the incidence of comP1ications between the two grouPs was significant. Conc1usion ABP Patients shou1d receiVe ERCP treatment as soon as Possib1e based on the emergency sPecification in order to achieVe faster recoVery and 1ower incidence of comP1ications.

[Key words]acute ga11stone Pancreatitis；endoscoPic treatment；oPeration time

收稿日期：（2015-04-28）

文章編號1004-0188（2016）02-0132-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.006

作者單位：610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心