許瑞香，謝書芬，于　玲，蘇婉莉

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自控式吸引聯(lián)合間斷聲門下吸引對建立人工氣道病人醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病的影響

許瑞香，謝書芬，于玲，蘇婉莉

摘要：[目的]探討病人自控式吸引裝置聯(lián)合間斷聲門下吸引在建立人工氣道病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2008年7月—2014年6月我院收住的建立人工氣道>48 h的有自主意識的病人72例，并隨機將病人分為3組：對照A組21例，采用持續(xù)引流；對照B組23例，采用間斷引流；觀察組28例，采用自控式吸引管理系統(tǒng)聯(lián)合間斷引流。觀察3組病人在建立人工氣道15 d內(nèi)病原微生物檢驗結(jié)果、每天引流量、氣道需要開放時間、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)生率及總住院時間。[結(jié)果]觀察組建立人工氣道后每天引流量明顯少于對照A組、B組病人(P<0.01)；觀察組建立人工氣道后15 d內(nèi)HAP發(fā)生率明顯低于對照A組、B組病人(P<0.01)；觀察組需要氣道開放時間、總住院時間較對照A組、B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；3組致病菌分布均以銅綠假單胞菌居首位(31.18%)，其次為鮑曼不動桿菌(27.96%)、肺炎克雷伯菌(18.28%);觀察組病人耐受性、依從性均較好，在觀察期間未發(fā)現(xiàn)特殊并發(fā)癥發(fā)生;對照A組中有4例病人發(fā)生少量出血，對癥處理后緩解。[結(jié)論]在需建立人工氣道的有自主意識的病人采用自控式吸引聯(lián)合間斷聲門下吸引是安全有效的。

關(guān)鍵詞:人工氣道；自控式吸引；間斷聲門下吸引;醫(yī)院獲得性肺炎;病原微生物檢測

Influence of self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction on incidence of hospital acquired pneumonia in patients with artificial airway

Xu Ruixiang，Xie Shufen，Yu Ling，et al

(Affiliated Kaiping Hospital of Guangdong Medical College，Guangdong 529300 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction in patients with artificial airway.Methods:A total of 72 independent consciousness inpatients with artificial airway >48 h in our hospital from July 2008 to June 2014 were selected,they were randomly divided into three groups:the 21 cases of A control group received the continuous drainage;23 cases of B control group received the intermittent drainage;while the 28 cases of observation group received the self-controlled suction management system combined with intermittent drainage.The patients of three groups were observed on the pathogenic microbial test results,daily lead flux,needful open time of airway,incidence of hospital acquired pneumonia(HAP) and total length of stay in hospital within 15 days after establishment of artificial airway.Results:The daily lead flux of observation group after the establishment of artificial airway was significantly less than that of the control A and B groups(P<0.01)；the incidence of hospital acquired pneumonia in the observation group within 15 days after establishment of artificial airway was significantly lower than that of the control A and B groups(P<0.01);the needful open time of airway and total length of stay in hospital in observation group were shorter than those of the control A and B groups(P<0.01).The distribution of pathogens in the 3 groups was that the Pseudomonas aeruginosa was in the first place(31.2%),followed by Bauman Acinetobacter(27.9%) and Klebsiella pneumoniae(18.2%).The observation group had better tolerated,compliance,and no special complications occurred during the observation period,while 4 patients in the control group had a small amount of bleeding,which relieved after the symptomatic treatment.Conclusion:It was safe and effective to use self-controlled suction combined with intermittent subglottic suction in the independent consciousness patients who need to establish artificial airway.

Key wordsartificial airway；self-controlled suction；intermittent subglottic suction；hospital acquired pneumonia(HAP)；pathogenic microorganism detection

人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，將導(dǎo)管經(jīng)鼻(口腔)插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道[1]，它破壞了人體口鼻腔和氣道黏膜的正常防御功能，使病人發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)的幾率大大增加，加之該類病人絕大部分自身免疫力低下，使內(nèi)源性感染的發(fā)生率大大增加。HAP是指入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎[2]。英國抗感染學(xué)會制定的2008 HAP指南指出HAP的發(fā)生率為住院病人的0.5%～1.0%,呼吸機相關(guān)肺炎病死率24%～50%[3]。臨床關(guān)注的是如何實施恰當(dāng)有效的方法減少HAP的發(fā)生。我院在有自主意識且建立人工氣道的病人中采用自控式吸引聯(lián)合間斷聲門下吸引減少或減緩了HAP的發(fā)生，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料隨機選擇2008年7月—2014年6月我院收住的建立人工氣道>48 h的病人共72例，其中男37例，女35例；年齡63.4歲±2.7歲；慢性阻塞性肺部疾病29例，氣管狹窄9例，重癥肌無力2例，口腔頜面腫瘤切除術(shù)后20例，神經(jīng)纖維瘤1例，鼻咽癌放化療術(shù)后11例。將入選病例隨機分為3組，觀察組采用病人自控式吸引管理系統(tǒng)聯(lián)合間斷聲門下吸引；對照A組采用持續(xù)引流，將氣管導(dǎo)管的沖洗管口連接中央負壓吸引裝置持續(xù)聲門下引流；對照B組將氣管導(dǎo)管的沖洗管口連接中央負壓吸引裝置采用間斷氣管導(dǎo)管氣囊上方分泌物的引流。觀察組28例，男17例，女11例，年齡65.0歲±3.6歲，體重59.4 kg±1.4 kg；對照A組21例，男10例，女11例，年齡66.0歲±3.7歲，體重59.7 kg±1.3 kg；對照B組23例，男10例，女13例，年齡63.0歲±4.3歲，體重60.3kg±3.1 kg。3組病人均排除原發(fā)明顯的肺部感染，且性別、年齡、體重、原發(fā)病、慢性生理病理與健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法3組病人均給予常規(guī)治療及護理(病因治療、經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持等)，維持各器官的良好灌注，維持水及電解質(zhì)平衡，監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓。建立人工氣道前對病人進行X線胸片檢查、血常規(guī)檢查、痰細菌培養(yǎng)及臨床癥狀觀察并記錄。觀察組給予病人自控式吸引管理系統(tǒng)，選用蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性帶控頭吸痰管(12Fr)，吸痰管端口經(jīng)吸痰連接管連接中央負壓吸引裝置接口[-400 mmHg～-300 mmHg(-53.2 kPa～-39.9 kPa)]，另一端接意大利WORLD WORK S.R.I生產(chǎn)的Medicom透明管配藍頭一體式吸唾管(#500)，吸唾管根據(jù)病人口型將吸唾管彎成各種需要的造型，放置在病人口腔內(nèi)，口腔外用膠布固定吸唾管，當(dāng)病人感覺分泌物較多時，自行按住吸痰管中的真空控制塞，及時抽吸口中的分泌物，在不需要吸引時，可以自行放開真空控制塞，迅速減去真空負壓。將氣管導(dǎo)管的沖洗管口連接中央負壓吸引裝置接口-20.0 kPa～-13.3 kPa，每4 h吸引氣囊上滯留物1次，吸引結(jié)束應(yīng)用注射器注入3 mL生理鹽水沖洗管壁，沖洗液吸出后分離沖洗管與中央負壓吸引裝置，蓋上沖洗管外蓋，24 h更換一次性吸痰管、吸唾管、吸痰連接管和集痰袋。對照A組將氣管導(dǎo)管的沖洗管口連接中央負壓吸引裝置接口-20.0 kPa～-13.3 kPa持續(xù)引流，4 h用注射器注入3 mL生理鹽水沖洗管壁，沖洗管與中央負壓吸引裝置保持連接，24 h更換一次性負壓吸引裝置1次。對照B組將氣管導(dǎo)管的沖洗管口連接中央負壓吸引裝置接口(-20.0kPa～-13.3 kPa)，每4 h吸引氣囊上分泌物1次，吸引結(jié)束用注射器注入3 mL生理鹽水沖洗管壁，沖洗液吸出后分離沖洗管與中央負壓吸引裝置，蓋上沖洗管外蓋，將滯留物收集在集痰袋中。

1.2.2細菌學(xué)檢測標(biāo)本采集方法嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，于建立人工氣道后每隔3 d留取氣囊上滯留物和下呼吸道分泌物，采樣前12 h暫停局部給予抑菌藥物或注水，分別采用中央負壓吸引裝置留取氣囊上滯留物和氣管鏡吸取下呼吸道分泌物，分別接入一次性痰液收集杯(蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司)，做細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗及氣道分泌物涂片檢查。

1.2.3觀察指標(biāo)觀察3組病人在建立人工氣道后15 d內(nèi)病原微生物檢驗結(jié)果及HAP發(fā)生率。判定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染性疾病協(xié)會(IDSA)于2005年聯(lián)合起草的《關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎的診治指南》[4]:膿性氣道分泌物，胸部X線檢查示不能解釋的新的、新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影；發(fā)熱(體溫>38．3 ℃)；白細胞增高(外周血白細胞>12．0×109/L或<4×109/L)。

2結(jié)果

2.13組臨床效果比較觀察組建立人工氣道后每天引流量明顯少于對照A組、B組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組建立人工氣道后15 d內(nèi)HAP發(fā)生率明顯低于對照A組、B組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組需要氣道開放時間、總住院時間較對照A組、B組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1、表2。

表1　觀察組與對照A組臨床效果比較

表2　觀察組與對照B組臨床效果比較

2.23組病原菌檢出情況建立人工氣道后病人氣囊上吸引物和下呼吸道分泌物菌種的類型和分布相近，共檢出病原菌93株，3組致病菌分布均以銅綠假單胞菌居首位(31.18%)，其次為鮑曼不動桿菌(27.96%)、肺炎克雷伯菌(18.28%)、金黃色葡萄球菌(6.45%)、酵母樣真菌(6.45%)及其他(9.67%)，詳見表3。建立人工氣道15 d內(nèi)發(fā)生HAP病人中 9例氣囊上與下呼吸道分泌物分離出來的致病菌是一致的。

表3　3組93株病原菌分布構(gòu)成比(n=93)　株(%)

2.3其他反應(yīng)觀察組病人耐受性、依從性均較好，在觀察期間未發(fā)現(xiàn)特殊并發(fā)癥。對照A組中有4例病人發(fā)生少量出血，對癥處理后緩解。

3討論

20世紀(jì)70年代，有研究發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護病房內(nèi)存在上呼吸道內(nèi)定植菌的病人有23%發(fā)生醫(yī)院呼吸道感染，相反無細菌定植的病人中只有3%發(fā)生醫(yī)院呼吸道感染[5]。認為上呼吸道內(nèi)的定植菌與HAP發(fā)生關(guān)系是明確的，口咽部細菌定植誤吸是導(dǎo)致HAP的主要原因之一?？谘识ㄖ簿赏ㄟ^多種途徑侵入下呼吸道，有報道指出，90%的HAP病原菌是從自身口咽部和胃腸道而來，口咽定植菌是HAP的主要發(fā)病因素[6]。因此，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的是如何采用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防或阻止口咽部致病菌的大量繁殖和定植從而減少病人并發(fā)HAP。

口腔內(nèi)是細菌容易生長的地方，在病理狀態(tài)下，口腔的自凈作用減弱和口腔黏膜抵抗力下降，30%～40%的普通住院病人住院48 h內(nèi)即有革蘭陰性桿菌定植，而危重病人則達70%～75%[7]。正常的吞咽功能能保證食物與口咽部分泌物不致進入到下呼吸道內(nèi)，因而不易發(fā)病。但當(dāng)病人建立人工氣道后使得咽喉部及氣道的正常防御功能遭到破壞，抑制了正常的吞咽功能及咳嗽反射，會產(chǎn)生大量分泌物和誤吸分泌物入呼吸道內(nèi)。由于正常的吞咽功能受到抑制，口腔內(nèi)病菌滋生，上氣道分泌物部分隨唾液經(jīng)口腔流出，部分可聚集于病人的口腔和氣管導(dǎo)管氣囊上的間隙，這些嚴(yán)重污染的積液會使細菌及牙菌斑中的致病微生物在口腔這個半封閉的適宜的環(huán)境中不斷地生長繁殖和定植，構(gòu)成了氣道細菌庫。雖然氣管導(dǎo)管的氣囊充盈后可封閉氣道，但只是相對封閉，病人的呼吸、變換體位以及吸痰等操作和氣管管徑的改變可造成氣管導(dǎo)管氣囊密閉性下降，口咽定植菌可經(jīng)充盈氣囊皺褶處通過氣道進入肺部，成為HAP病原菌的重要來源[8]，導(dǎo)致肺部感染。本組有9例病人氣囊上和下呼吸道分泌物菌株相同，與文獻報道[9-10]一致，該文獻發(fā)現(xiàn)口咽定植菌和下呼吸道分泌物菌種的一致性和構(gòu)成較一致，說明HAP與氣囊上積聚物細菌繁殖與移行有關(guān)，即氣囊上積聚物與下呼吸道病原菌菌群分布具有一致性。Tantipong等[11-12]指出對建立人工氣道病人進行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護。病人自控式吸引是按需及時進行口腔分泌物的引流，如病人感覺唾液較少時則不需要吸引，保持口腔黏膜濕潤，如病人感覺唾液較多則自行按住吸痰管中的真空控制塞吸引，保證充分引流，有效保持了口腔衛(wèi)生，再配合間斷聲門下分泌物吸引減少感染幾率。從觀察結(jié)果可知，在建立人工氣道15 d內(nèi)觀察組HAP發(fā)生率較低，有利于控制感染。對照A組采用持續(xù)吸引?？蓪?dǎo)致氣道局部干燥、黏膜易出血或影響局部血供等不良反應(yīng)。對照B組病人如分泌物較多時，因引流不充分口腔內(nèi)滋生病菌，增加感染幾率。但無論持續(xù)吸引或間斷吸引，HAP發(fā)病率的發(fā)生率是相似的,目前暫無研究比較持續(xù)或間斷吸引對HAP發(fā)病率的影響。

自控吸引由于要求病人自主控制，故對使用本系統(tǒng)時有一定的局限性，只可用于意識清楚的人工氣道病人，因此，操作前要評估病人的病情，并向病人詳細解釋注意事項，以取得病人的合作。本組病人均有自主意識，憑自我感覺分泌物多少而決定是否實施吸引，無創(chuàng)傷性，病人易耐受，依從性較高。病人自控式吸引的不良反應(yīng)主要有漏氣、損傷口腔黏膜等，因此，應(yīng)仔細檢查各銜接處是否有破損，注意吸痰管有無裂縫，24 h或按需更換自控式吸引管路。

HAP的致病因素包括病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等[13-16]。針對建立人工氣道的病人患 HAP 的危險因素，首先，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認真做好人工氣道管理，保持氣囊的壓力在20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以上，正確引流清除氣囊上的積聚物。其次，護理人員要正確留取氣道分泌物標(biāo)本，防止被上氣道定植菌污染,在應(yīng)用抗菌藥物時,加強對病人的病原學(xué)檢測與藥敏試驗,根據(jù)藥敏結(jié)果制定目標(biāo)性抗菌治療方案，減少經(jīng)驗性用藥；使用過程中監(jiān)測血藥濃度以保證抗菌藥物濃度維持在治療有效的范圍內(nèi)。在治療原發(fā)病的同時，積極給予營養(yǎng)支持治療,調(diào)節(jié)機體免疫功能，以減少HAP發(fā)生，從而減輕病人家庭和社會的沉重負擔(dān)。

4小結(jié)

本研究對建立人工氣道的病人在運用自控式吸引聯(lián)合間斷聲門下吸引采用了低負壓間斷式吸引，既避免了高負壓損傷氣囊上方黏膜，又避免了持續(xù)吸引導(dǎo)致的局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等，且簡單易行，安全性高。結(jié)果顯示建立人工氣道且有自主意識的病人采用自控式吸引聯(lián)合間斷聲門下吸引是安全有效的，值得推廣，以后還可以探討在無自主意識且建立人工氣道的病人應(yīng)用該引流系統(tǒng)，減少持續(xù)吸引可能引起的并發(fā)癥。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2014-12-29；修回日期：2015-12-15)

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.013

文章編號：1009-6493(2016)03A-0819-04

作者簡介許瑞香，副主任護師，本科，單位：529300，廣東醫(yī)學(xué)院附屬開平醫(yī)院，廣東省開平市中心醫(yī)院；謝書芬、于玲、蘇婉莉單位：529300，廣東省開平市中心醫(yī)院。