侯翠翠，丁　華，張　為

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機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)與單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)效果比較

侯翠翠，丁華，張為

Effect comparison of robot assisted laparoscopic partial nephrectomy and laparoscopic partial nephrectomy

Hou Cuicui,Ding Hua,Zhang Wei(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

摘要：[目的]比較機(jī)器人輔助腹腔鏡與腹腔鏡腎部分切除術(shù)的效果。[方法]將腎腫瘤需行部分切除手術(shù)病人按不同手術(shù)方法分為機(jī)器人輔助腹腔鏡組和單純腹腔鏡組，觀察兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后病人排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等。[結(jié)果]機(jī)器人輔助腹腔鏡組病人術(shù)中出血、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均優(yōu)于腹腔鏡組。[結(jié)論]機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，減輕了病人的痛苦，提高了醫(yī)療、護(hù)理工作效率。

關(guān)鍵詞：腎部分切除術(shù)；機(jī)器人；腹腔鏡；護(hù)理

隨著醫(yī)療水平和人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，臨床上越來(lái)越多的腎腫瘤可以早期發(fā)現(xiàn)。為了保留更多的腎功能，目前大多數(shù)病人和醫(yī)生已經(jīng)接受開放性或腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤[1]，自2001年Guillonneau 等首次采用機(jī)器人輔助對(duì)1例77歲女性成功實(shí)施腎切除手術(shù)以來(lái)[2]，傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)中使用直器械操作，其自由度小，不符合術(shù)者人體工程學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在重建手術(shù)中操作難度大，而機(jī)器人輔助腹腔鏡具有多關(guān)節(jié)的內(nèi)腕手術(shù)系統(tǒng)及三維立體視野，在體內(nèi)的縫合操作更加靈活，腎損傷幾率相應(yīng)減少[3]，從而取得更加完美的效果?，F(xiàn)將2014年1月—2014年6月我院行機(jī)器人輔助腹腔鏡和單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)病人的術(shù)后效果比較如下。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2014年6月收入我科行腎部分切除術(shù)病人，按手術(shù)方式不同分為機(jī)器人輔助腹腔鏡組(機(jī)器人組)和單純腹腔鏡組(腹腔鏡組)，其中機(jī)器人組病人96例，男72例，女24例，年齡25歲～83歲(53.61歲±11.52歲)；腹腔鏡組病人95例，男67例，女28例，年齡26歲～71歲(51.31歲±9.24歲)。所有病人為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)其他不適癥狀。術(shù)前影像學(xué)檢查明確診斷，臨床分期均為T1N0M0。病人均健側(cè)腎功能基本正常，無(wú)腹部及腰部手術(shù)史，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法以右腎腫瘤為例。

1.2.1.1機(jī)器人組麻醉成功后病人取左側(cè)斜坡臥位，調(diào)整塑性墊使右腰部抬高。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾。取臍上2 cm右側(cè)腹直肌外緣皮膚切口，穿刺置入氣腹針，建立CO2人工氣腹成功后，此孔用于Davinci SI系統(tǒng)鏡頭孔，鏡頭孔上方分別于右側(cè)鎖骨中線、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)髂嵴上分別距鏡頭孔8 cm做皮膚切口，為Davinci SI系統(tǒng)第1臂孔、第2臂孔、第3臂孔，于第2臂孔下6 cm做12 mm切口標(biāo)記為助手輔助孔，于第1臂孔下6 cm作12 mm切口標(biāo)記為舉肝器輔助孔。切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，直視下將不同Trocar置入上述各位點(diǎn)。將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，各機(jī)械臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)、無(wú)創(chuàng)環(huán)鉗(3臂)、吸引器及輔助器械。腔鏡下觀察腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，于右側(cè)結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，將右半結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽開，在后腹膜與腎周筋膜間隙分離，顯露右腎脂肪囊，游離。于腹中部找到下腔靜脈，沿下腔靜脈分離出右腎靜脈，進(jìn)一步向右腎靜脈深面分離找到右腎動(dòng)脈，游離。打開腎周脂肪，游離腎周脂肪囊腹側(cè)、背側(cè)，見腫瘤位于右腎中下極。采用哈巴狗血管鉗阻斷右腎動(dòng)脈及靜脈，沿腫瘤邊緣5 mm切開腎實(shí)質(zhì)，逐步切向深部，將腫瘤完整切除。Quill單向倒刺可吸收線雙層鎖邊加連續(xù)縫合腎創(chuàng)面，并用Hem-o-lok夾固定。開放腎動(dòng)脈，觀察創(chuàng)面無(wú)明顯出血?？p合腎周脂肪，置入取物袋，將腫瘤放入取物袋內(nèi)，取出體外。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，拔除所有Trocar，分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.1.2腹腔鏡組麻醉成功后左側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床使右腰部抬高，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾單，取右腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，食指擴(kuò)張通道后置入自制氣囊，充氣500 mL擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5 mm、10 mm Trocar，腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，腋后線肋緣下切口粗線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，向下清理腎旁脂肪?？v向切開腎后筋膜，打開腎周脂肪，沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側(cè)。游離顯露出右腎上部腫瘤，大小約5 cm×5 cm，診斷考慮錯(cuò)構(gòu)瘤。于腎脂肪囊外腎后方腰大肌前方游離腎門處，游離出右腎動(dòng)脈后用無(wú)損傷“哈巴狗鉗”鉗夾、阻斷右腎動(dòng)脈。用剪刀沿右腎腫瘤邊緣切開腎實(shí)質(zhì)，逐步切向深部，切除腫瘤過程中腫瘤破裂，見腫瘤內(nèi)含有脂肪樣組織，取出腫瘤內(nèi)脂肪組織，將腫瘤組織放入取物袋。殘留腫瘤組織以吸引器吸干凈，檢查無(wú)瘤體殘留及出血，右腎創(chuàng)面用可吸收帶倒刺線貫穿基底連續(xù)縫合封閉集合系統(tǒng)并止血，再用可吸收帶倒刺線連續(xù)縫合創(chuàng)面，縫線拉緊后均用Hem-0-lock夾固定。去除無(wú)損血管鉗夾解除阻斷，共阻斷30 min。觀察創(chuàng)面無(wú)明顯出血，將腫瘤組織取物袋取出體外。檢查無(wú)活動(dòng)出血，由髂嵴上切口引出乳膠引流管1根，絲線縫合固定引流管。放出CO2氣體，拔除腹腔鏡及Trocar。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2觀察指標(biāo)由專人記錄并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后病人排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、引流管留置時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組效果比較

3討論

機(jī)器人腹部外科手術(shù)是將傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)結(jié)合了自動(dòng)化技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的新手術(shù)方式。機(jī)器人技術(shù)的外科應(yīng)用對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)操作進(jìn)行了革新，并在將來(lái)會(huì)成為主流[4]，機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術(shù)式，既達(dá)到了手術(shù)切除腫瘤的目的，又保留了大部分正常腎組織，有效保護(hù)了腎功能[5]。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)將更加明顯，手術(shù)時(shí)間有望縮短[3]。機(jī)器人組在術(shù)中出血、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于腹腔鏡組，這主要得益于機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于寬闊立體的三維視野、7個(gè)自由靈活的內(nèi)手腕、更簡(jiǎn)單精細(xì)的手術(shù)操作、符合人體工程學(xué)的手術(shù)操控臺(tái)使得術(shù)者不易疲勞等優(yōu)勢(shì)[6-7]。該技術(shù)既具有腹腔鏡技術(shù)的損傷小、出血少、操作精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還具有視野立體感強(qiáng)、操作更靈活、體內(nèi)縫合簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢(shì)[8]。機(jī)器人手術(shù)更精細(xì)靈活的操作、更簡(jiǎn)便的體內(nèi)縫合，從而減少了術(shù)中出血量，同時(shí)避免了因術(shù)中出血產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間也隨之縮短。機(jī)器人組術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間與腹腔鏡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能是機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)相對(duì)腹腔鏡手術(shù)更為復(fù)雜，其次我科使用機(jī)器人手術(shù)尚處于起步階段，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足，需要經(jīng)過不斷探索、不斷學(xué)習(xí)的過程。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)是早期腎腫瘤微創(chuàng)治療的最新進(jìn)展術(shù)式，該治療方法具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、視野立體感強(qiáng)、操作更靈活等優(yōu)點(diǎn)，提高了醫(yī)療護(hù)理工作效率，這正符合快速康復(fù)外科[9]的理念，也為機(jī)器人在泌尿外科的應(yīng)用提供了可行性依據(jù)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-11-28；修回日期：2015-10-23)

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.049

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01B-0246-02

作者簡(jiǎn)介侯翠翠，主管護(hù)師，本科，單位：100853，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院；丁華、張為單位：100853，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院。