曲正平，張守琳，梁　雪，張　艷，張　煥，張洪寶

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手法按摩在自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理中的應(yīng)用

曲正平，張守琳，梁雪，張艷，張煥，張洪寶

Application of manual massage in postoperative nursing of patients with autogenous arteriovenous fistula

Qu Zhengping,Zhang Shoulin,Liang Xue,et al

(Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Jilin 130021 China)

摘要：[目的]探討手法按摩對自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)后病人內(nèi)瘺成熟的影響。[方法]選擇自愿參與本研究的擬行AVF術(shù)的病人60例，隨機分為干預(yù)組和對照組各30例。兩組病人均給予術(shù)后指導，干預(yù)組術(shù)后第15天開始由護士每日按摩內(nèi)瘺上方血管2次，每次20 min，7 d為1個療程。[結(jié)果]干預(yù)組與對照組AVF彩超成熟、物理成熟率比較差異有統(tǒng)計學意義。[結(jié)論]采用手法按摩可以促進AVF成熟。

關(guān)鍵詞：自體動靜脈內(nèi)瘺；手法按摩；內(nèi)瘺成熟

自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是指身體鄰近的淺表動脈、靜脈血管通過外科手術(shù)吻合起來建立的血管通路，經(jīng)典的前臂AVF被廣泛使用。AVF是目前永久性血液透析首選的血管通路，被稱為血液透析病人的生命線[1]。雖然內(nèi)瘺成形術(shù)不斷改進，術(shù)前多種手段檢查血管條件、測量血流量，但由于社會人口老齡化進程的加快，伴隨著糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率的增高，AVF的成熟率低[2]。AVF的成熟及使用成為醫(yī)護人員越來越關(guān)注的問題，本研究將中醫(yī)的手法按摩應(yīng)用于AVF的術(shù)后護理干預(yù)中，為今后的相關(guān)研究提供參考。

1對象與方法

1.1對象選取2014年6月—2015年6月在長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院，符合血液透析治療標準，同意接受動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)前頭靜脈內(nèi)徑≥0.2 cm者可納入觀察。符合研究標準的擬行AVF術(shù)的病人60例，隨機分為干預(yù)組和對照組各30例。兩組病人均給予術(shù)前、術(shù)后指導，干預(yù)組術(shù)后對內(nèi)瘺給予手法按摩干預(yù)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1調(diào)查方法研究者對擬行AVF病人進行一對一的基線調(diào)查，填寫一般資料問卷，給予術(shù)前指導，提供書面材料，建立檔案。

1.2.1.2術(shù)前、術(shù)后指導術(shù)前血管選擇：術(shù)前彩超檢測動靜脈，由血管通路組醫(yī)生、護士評估血管情況，對擬行手術(shù)側(cè)頭靜脈進行保護。術(shù)后指導：術(shù)后由責任護士向病人宣教，告知病人制動，禁止下垂，監(jiān)測血管震顫音。5 d后開始握球。

1.2.1.3手術(shù)方法采用前臂頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合。

1.2.1.4手法按摩干預(yù)方法由血管通路組成員對AVF的走向進行評估，繪制AVF走向圖，由經(jīng)過專門培訓的護理人員予以按摩。術(shù)后第15天開始，由護士每日按摩內(nèi)瘺上方血管。按摩部位：按摩術(shù)側(cè)靜脈前端3 cm至肘窩。手法：指推法、彈撥法相結(jié)合。按摩前后用聽診器聽診AVF震顫音，操作前操作者需修剪指甲，以免損傷病人皮膚，按摩時注意觀察病人皮膚是否有破損。每日2次，每次20 min。7 d為1個療程。

1.2.1.5質(zhì)量控制成立研究小組，小組成員包括血管通路醫(yī)生1人，主管護師1人，護師3人，碩士研究生2人，學歷均為本科及以上，醫(yī)生負責通路的建立及血管走向圖的繪制，主管護師負責培訓按摩手法，護師負責實施，碩士研究生負責資料登記及數(shù)據(jù)統(tǒng)計。所有的小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，確保各項執(zhí)行標準一致。

1.2.2效果評價目前國內(nèi)外判斷AVF的成熟標準：物理檢查顯示血管粗、表淺、彈性好[3]；彩超成熟標準為頭靜脈內(nèi)徑擴張≥0.4 cm，血流量≥600 mL/min，能夠完成連續(xù)4次完整的血液透析治療[4]。術(shù)后第22天測定兩組AVF彩超成熟率；護士評估AVF物理成熟率。

1.2.3統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2結(jié)果

2.1研究對象基本情況干預(yù)組中男18例，女12例；糖尿病19例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎2例，腎病綜合征1例；年齡(67±21)歲。對照組男14例，女16例；糖尿病16例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎2例，多囊腎2例；年齡(67±22)歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2兩組內(nèi)瘺成熟率比較(見表1)

表1　兩組內(nèi)瘺成熟率比較 　例(%)

對照組有3例病人因為AVF流量小于600 mL/min，血流量不足；干預(yù)組1例病人血流量小于600 mL/min。對照組5例病人肥胖，AVF局部血管皮下觸摸不清，即使第1次穿刺成功，由于血管硬化等原因，無法保證以后的穿刺成功。而干預(yù)組給予AVF向心端按摩，血管彈性增加，皮下顯露，易于穿刺。干預(yù)組1例病人為嚴重動脈硬化，經(jīng)實施按摩干預(yù)后，AVF血流量不足，判定不成熟。

3討論

3.1影響AVF成熟的因素AVF的成熟取決于其是否可以承載足夠的用于血液透析的血流量。隨著我國人口的老齡化，糖尿病腎病血液透析病人明顯增加，動脈粥樣硬化、血管中層鈣化影響AVF的成熟[5]。由于終末期腎病病人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積使血管內(nèi)膜損傷、血管硬化、脆性增加、血液處于高凝狀態(tài)，這些因素增加了內(nèi)瘺成熟的難度，AVF術(shù)后靜脈明顯擴張并最終決定內(nèi)瘺的功能。靜脈擴張在術(shù)后即刻至數(shù)周內(nèi)發(fā)生。目前西醫(yī)多采用抗感染、抗凝、改善貧血、控制血壓等等待內(nèi)瘺的成熟。

3.2AVF術(shù)后手法按摩作用采用中度用力的指推法按摩AVF血管，以彈撥法按摩術(shù)側(cè)肢體，從中醫(yī)角度講，體表有十二皮部，受十二經(jīng)絡(luò)的支配，基本與十二經(jīng)絡(luò)的走行部位相符合。脈:指血脈、經(jīng)脈等。脈居皮里肉外，是氣血流通的通道。某些比較輕度用力的推拿手法，如指推法是作用于血脈的手法，可達到疏通血脈，加速血液循環(huán)的作用。肌:即指肌肉，肉居皮膚血脈之下，附于筋骨之上，肌肉的有條不紊地收縮放松，而使人體產(chǎn)生運動。某些中度用力的推拿手法，均可透過皮膚血脈而達到肌層。如彈撥法可作用于肌層，具有解痙鎮(zhèn)靜而止痛，緩解痙攣而促使肌肉舒展放松等作用[6]。推拿可使血液循環(huán)反射性地增加，首先表現(xiàn)為毛細血管的擴張[7]。本研究中，判斷AVF的成熟依賴于彩超的評價及穿刺后血流量的情況而定，并結(jié)合血管的走向，以觸摸來感受內(nèi)瘺血管管壁的厚薄、彈性、深淺[3]。本研究對入組病人進行按摩干預(yù)保證了干預(yù)效果，該方法簡單，易學，經(jīng)過培訓的護理人員及病人家屬均可以執(zhí)行，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Gibson KD，Gillen DL，Caps MT，etal.Vascular access survival and incidence of revisions:A comparison of prosthetic grafts，simple autogenous fistulas，and venous transposition fistulas from the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Study[J].J Vasc Surg，2001，34(4):694-700.

[2]Allon M，Robbin ML.Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients:Problems and solutions[J].Kidney International，2002，62(4):1109-1124.

[3]劉莉，屈德麗，賴桂蘭.動靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲和相關(guān)血指標檢查分析[J].中國血液凈化，2007(2):94- 95.

[4]Asif AL，Roy- Chaudhury P，Beathard GA.Early arteriovenous fistula failure:A logical proposal for when and how to intervene[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，1(2):332- 339.

[5]Roy- Chaudhury P，Sukhatme VP，Cheung AK.Hemodialysis vascular access dysfunction:A cellular and molecular viewpoint[J].J Am Soc Nephrol，2006 17(4):1112- 1127.

[6]趙翱.對我國按摩作用的研討[J].中國運動醫(yī)學雜志，1982(1)：46- 48.

[7]劉孟安，齊傳厚.推拿對血液循環(huán)系統(tǒng)影響的研究近況[J].濱州醫(yī)學院學報，1989，3：80-83.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015- 08- 25；修回日期：2015- 12-18)

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.038

文章編號：1009-6493(2016)01B-0222-02

作者簡介曲正平，副主任護師，本科，單位：130021，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；張守琳、梁雪、張艷、張煥、張洪寶單位：130021，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院。

基金項目吉林省中醫(yī)藥管理局課題，編號：2014- H5。