馬志芬

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頸動脈支架植入病人發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素分析及護理

馬志芬

摘要：[目的]探討頸動脈支架植入病人發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素及護理對策。[方法]回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入病人臨床資料。[結(jié)果]單因素分析結(jié)果顯示，球囊擴張壓力、球囊擴張持續(xù)時間、球囊長度及雙側(cè)頸動脈支架與頸動脈支架植入后持續(xù)性低血壓有關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張持續(xù)時間≥5 s、雙側(cè)頸動脈支架是誘發(fā)頸動脈支架植入后持續(xù)性低血壓的獨立危險因素。[結(jié)論]球囊擴張壓力≥8 atm，球囊擴張持續(xù)時間≥5 s及雙側(cè)頸動脈支架可誘發(fā)頸動脈支架植入后病人持續(xù)性低血壓。

關(guān)鍵詞：頸動脈狹窄；頸動脈支架植入術(shù)；低血壓；護理

Risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation

Ma Zhifen(People’s Hospital of Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

AbstractObjective： To probe into the risk factors analysis and nursing care of sustained hypotension patients with carotid artery stent implantation.Methods:It retrospectively analyzed clinical data of 240 patients who underwent stent implantation in our hospital from January 2010 to January 2014.Results:Single factor analysis showed that the balloon pressure,duration of balloon dilatation,and the length of bilateral carotid artery and carotid artery stenting were associated with sustained hypotension (P<0.05).Logistic regression analysis showed that balloon pressure≥8 atm,balloon dilatation duration≥5 s,bilateral carotid artery stenting were independent risk factors for sustained hypotension induced by arterial stent implantation.Conclusion:Balloon pressure≥8atm,balloon dilatation duration≥5 s and bilateral carotid artery stenting can induce sustained hypotension with carotid artery stent implantation.

Key wordscarotid stenosis;carotid artery stent implantation;hypotension;nursing

頸動脈粥樣硬化性狹窄的常用治療方式包括保守藥物治療、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管內(nèi)介入治療等。隨著材料科學的不斷發(fā)展進步，頸動脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)以其操作簡單、損傷小、療效確切等優(yōu)點，被廣泛用于頸動脈粥樣硬化性狹窄的臨床治療[1-2]。但臨床研究顯示，CAS術(shù)后易引發(fā)血流動力學不穩(wěn)定，主要表現(xiàn)為術(shù)后高血壓、低血壓及心動過緩等，其中持續(xù)性低血壓的發(fā)生率為7.0%～76.0%[3]。既往研究證實，病人臨床癥狀及血管形態(tài)學特征是導致CAS術(shù)后持續(xù)性低血壓的危險因素，但術(shù)中操作對誘發(fā)CAS術(shù)后持續(xù)性低血壓的分析結(jié)果鮮見報道。本研究回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入的病人臨床資料，分析術(shù)中操作相關(guān)因素對誘發(fā)CAS術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性低血壓的影響，旨在探討CAS后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨立危險因素，為改善病人預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年1月—2014年1月我院收治的240例接受頸動脈支架植入的病人臨床資料。納入標準：①狹窄率≥70%的無癥狀性頸動脈狹窄；②狹窄率≥50%的癥狀性頸動脈狹窄。排除標準：①對介入材料或造影劑嚴重過敏者；②無法耐受抗血小板聚集藥物和抗凝藥物治療者；③合并嚴重全身性感染者；④嚴重出血傾向者；⑤未控制的惡性低血壓或惡性高血壓病人。其中術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓(持續(xù)時間>3 h)者120例，男73例，女47例；年齡41歲～84歲(65.2歲±9.3歲)；基礎(chǔ)疾病：高血壓89例，糖尿病45例，腦梗死58例，冠心病33例，高脂血癥32例。術(shù)后未發(fā)生持續(xù)性低血壓者120例，男70例，女50例；年齡40歲～85歲(65.7歲±9.0歲)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病42例，腦梗死55例，冠心病36例，高脂血癥35例。兩組病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1支架植入方法應(yīng)用利多卡因局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導下采用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈并置入8F導管鞘，以超滑導絲(Terumo)將導管置于頸動脈分叉處，交換導絲引入球囊擴張管，將球囊(直徑4 mm～6 mm)定位于病變段血管，以造影劑擴張球囊2次或3次，每次持續(xù)30 s，擴張完畢后送入自膨式支架，根據(jù)病變段管徑選擇合適的支架置入，對位準確后釋放支架，支架釋放后再次造影觀察病變段血流情況。

1.2 1.2圍術(shù)期護理術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林片100 mg/d。術(shù)前24 h至術(shù)后7 d持續(xù)監(jiān)測病人心率、血壓及心電圖。術(shù)中操作均由同一人完成。術(shù)中或術(shù)后持續(xù)低血壓或心動過緩者應(yīng)給予阿托品靜脈注射和(或)多巴胺靜脈持續(xù)輸注，并根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度，維持收縮壓至低于基礎(chǔ)血壓20 mmHg(1 mmHg=0.098 kPa)范圍內(nèi)，血壓穩(wěn)定后停止靜脈給藥。術(shù)后6個月內(nèi)口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板凝集；術(shù)后終身服用阿司匹林100 mg/d。

2結(jié)果

2.1頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓與球囊擴張壓力、球囊擴張持續(xù)時間、球囊長度及雙側(cè)頸動脈支架有關(guān)。見表1。

表1　頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險因素分析　 例(%)

2.2頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險因素的多元回歸分析為控制各因素間的相互干擾，以單因素分析篩選出的4個具有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，建立Logistic回歸模型，采用逐步法篩選變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，球囊擴張壓力(≥8 atm)、球囊擴張持續(xù)時間(≥5 s)、雙側(cè)頸動脈支架是導致頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨立危險因素。見表2。

表2　頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓危險因素的多元回歸分析結(jié)果

3討論

3.1支架結(jié)構(gòu)特點對頸動脈支架植入病人持續(xù)性低血壓的影響機制頸動脈粥樣硬化性疾病是導致缺血性腦血管疾病的獨立危險因素[4]。動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄不僅可直接導致局部組織血液灌注量減少，引起局部缺血癥狀，同時粥樣硬化斑塊脫落、移行，還可引起遠端血管栓塞，造成不良后果[5]。因此，對嚴重頸動脈狹窄進行合理的干預(yù)治療，對預(yù)防腦卒中等疾病的發(fā)生具有重要意義。隨著手術(shù)器械及手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，頸動脈支架植入成為治療頸動脈狹窄的重要手段。但頸動脈支架植入術(shù)的圍術(shù)期可能出現(xiàn)局部感染、持續(xù)性低血壓、靜脈血栓形成、腦組織低灌注等并發(fā)癥，如未采用有效的預(yù)防措施，可直接影響介入治療效果，甚至危及病人生命[6-8]。頸動脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓多認為是由術(shù)中操作及術(shù)后支架持續(xù)擴張直接刺激頸動脈竇壓力感受器所致。持續(xù)性低血壓往往造成腦部灌注壓降低，加重腦部缺血缺氧，因此，加強CAS圍術(shù)期護理，防治術(shù)后持續(xù)性低血壓，對防止CAS后繼發(fā)性腦卒中及改善病人預(yù)后具有十分重要的意義[9-10]。目前研究認為，支架置入覆蓋頸動脈竇區(qū)及頸動脈血栓處，術(shù)后球囊擴張直接刺激頸動脈竇區(qū)壓力感受器，球囊擴張完畢后支架置入，使壓力感受器受到牽連，從而引起迷走神經(jīng)張力升高，導致反射性血壓降低[11]。本研究結(jié)果顯示，球囊擴張壓力≥8 atm[OR=8.401，P=0.000，95%CI(3.641～19.384)]，球囊擴張持續(xù)時間≥5 s[OR=8.027；P=0.000，95%CI(3.563～18.087)]，雙側(cè)頸動脈支架[OR=8.719；P=0.021，95%CI(1.405～54.112)]是導致頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的獨立危險因素。分析其原因，可能與頸動脈粥樣硬化病人頸動脈竇壓力感受器敏感性降低有關(guān)，當收到球囊擴張等強刺激后，敏感性低下的壓力感受器無法快速將血壓調(diào)節(jié)至正常水平，是導致術(shù)后產(chǎn)生持續(xù)性低血壓的主要原因之一[12]。球囊擴張壓力、球囊擴張持續(xù)時間、球囊擴張次數(shù)、球囊長度、雙側(cè)支架、支架結(jié)構(gòu)特點對頸動脈支架植入病人持續(xù)性低血壓影響機制如下：支架植入后一定時間內(nèi)逐漸達到擴張狀態(tài)，支架刺激壓力感受器導致持續(xù)性低血壓，其中雙側(cè)支架較單側(cè)支架發(fā)生持續(xù)性低血壓的風險顯著增加，可能與改變頸動脈順應(yīng)性和刺激頸動脈受體敏感性相關(guān)；球囊擴張壓力越大、球囊擴張持續(xù)時間越長以及球囊擴張次數(shù)越多，球囊越長以及閉環(huán)球囊對壓力感受器刺激程度顯著增加，其發(fā)生低血壓風險較高。本研究結(jié)果顯示，球囊擴張持續(xù)時間≥5 s、球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張次數(shù)≥1次、球囊長度≥40 mm和閉環(huán)球囊持續(xù)性低血壓發(fā)生風險增加。因此，球囊擴張壓力、球囊擴張持續(xù)時間、雙側(cè)支架是頸動脈植入術(shù)后持續(xù)性低血壓的獨立危險因素。

3.2護理對策針對危險因素提出以下護理對策：①頸動脈植入術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓動態(tài)變化，對于球囊擴張持續(xù)時間≥5 s、球囊擴張壓力≥8 atm、球囊擴張次數(shù)≥1次、球囊長度≥40 mm和閉環(huán)球囊病人應(yīng)加強血壓監(jiān)測力度，對于發(fā)生持續(xù)性低血壓病人應(yīng)及時給予持續(xù)性低流量吸氧，恢復正常血壓；②頸動脈植入術(shù)后監(jiān)測血壓、心電圖改變，觀察病人生命體征、主觀感受、意識清晰程度，完善護理記錄，對于合并持續(xù)性低血壓病人應(yīng)加強血壓監(jiān)測，完善低血壓防治措施；③術(shù)前應(yīng)嚴格評估基礎(chǔ)血壓，結(jié)合抗血小板聚集藥物治療；術(shù)中完善手術(shù)配合措施，密切監(jiān)測血壓波動；術(shù)后床旁監(jiān)測并給予出院指導。

綜上所述，頸動脈支架植入術(shù)后持續(xù)性低血壓的發(fā)生率較高，采取有效的圍術(shù)期護理干預(yù)，多數(shù)病人預(yù)后良好。筆者認為，術(shù)前應(yīng)嚴格進行基礎(chǔ)血壓評估，并配合抗血小板聚集藥物治療；術(shù)中做好手術(shù)配合，密切監(jiān)測血壓波動；術(shù)后進行床旁監(jiān)測并給予出院指導，其中基礎(chǔ)血壓評估是護理關(guān)鍵，有利于早期發(fā)現(xiàn)低血壓。

參考文獻：

[1]van Lammeren GW，Reichmann BL，Moll FL，etal.Atherosclerotic plaque vulnerability as an explanation for the increased risk of stroke in elderly undergoing carotid artery stenting[J].Stroke，2011，42(9):2550-2555.

[2]Bangalore S，Kumar S，Wetterslev J，etal.Carotid artery stenting vs carotid endarterectomy Meta-analysis and diversity-adjusted trial sequential analysis of randomized trials carotid artery stenting vs carotid endarterectomy[J].Archives of neurology，2011，68(2):172-184.

[3]許麗華，陳虹，馬婷，等.頸動脈支架置入血管成形術(shù)后低血壓相關(guān)因素分析[J].中國老年學雜志，2010，30(15):2112-2115.

[4]Matsumoto Y，Nagata S，Tsutsumi M，etal.The relationship between the degree of intraoperative hypotension and the onset of postoperative hypotension in carotid artery stenting[J].Medical Bulletin of Fukuoka University，2013，40(1):1-7.

[5]Chinikar M，Arami S.Persistent hypotension after carotid artery stenting[J].Vascular Disease Management，2012，9(2):17-19.

[6]馮鵬雄，陳家蓮.頸動脈狹窄病人頸動脈支架植入術(shù)的護理分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，10(18):670-671.

[7]McCann JQ，Cook A，Stover J，etal.Case report-apparent epinephrine toxicity in the treatment of anaphylaxis:a patient case of prolonged hypotension[J].Hospital Pharmacy，2012，47(2):124-128.

[8]Chung J，Kim YB，Hong CK，etal.Blood pressure-lowering effect of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis[J].Acta Neurochirurgica，2014，156(1):69-75.

[9]Oka F，Ishihara H，Kato S，etal.Cerebral hemodynamic benefits after contralateral carotid artery stenting in patients with internal carotid artery occlusion[J].American Journal of Neuroradiology，2013，34(3):616-621.

[10]Sato C，Matsuda T，Mori Y，etal.Perioperative management for a case of carotid artery stenting[J].Masui the Japanese Journal of Anesthesiology，2011，60(2):211-213.

[11]俞群，舒萍芬，葉勤慧，等.老年頸內(nèi)動脈狹窄支架植入術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[J].護理與康復，2012，11(10):928-929.

[12]吳雪影，陳淑良，任曉棠.頸動脈狹窄支架置入術(shù)后并發(fā)癥分析及護理對策[J].護理與康復，2013，12(11):1142-1143.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-01-24；修回日期：2015-12-11)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.012

文章編號：1009-6493(2016)01B-0164-03

作者簡介馬志芬，護師，本科，單位：510120，廣東省人民醫(yī)院。