徐昆

摘 要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進以及人民收入水平的不斷提高，人們對高水平的醫(yī)療需求越來越迫切，但是作為社會基本醫(yī)療保險補充的商業(yè)健康保險的發(fā)展卻差強人意。究其原因，主要是商業(yè)健康保險相關政策不完善、保險險種缺乏創(chuàng)新、行業(yè)缺乏共享的數(shù)據(jù)、保險公司專業(yè)化程度不高以及始終存在的道德風險等問題制約著商業(yè)健康保險的發(fā)展。因此，只有解決商業(yè)健康保險存在問題，才能促進商業(yè)健康保險發(fā)展。

關鍵詞：商業(yè)健康保險;制約因素;對策研究

中圖分類號：F842.4 ? ? ? ? 文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險一起構成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現(xiàn)了兩個特點：一是業(yè)務規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險業(yè)務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟7.4%和保險行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數(shù)健康險經(jīng)營凈利潤為負的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險處于一種機遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策針對于企業(yè)和個人的優(yōu)惠力度不足。我國對企業(yè)購買補充醫(yī)療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動力給員工繳納補充醫(yī)療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險藥品給付僅限于當?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報銷藥品，所以對醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內(nèi)無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業(yè)健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫(yī)療機構的真實診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風險。

健康保險的費率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動平臺導致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機構、保險公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標準不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費用的開支。

（三）健康保險險種創(chuàng)新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區(qū)域差別定價。但目前產(chǎn)品研發(fā)權都放在總公司，缺乏對健康險區(qū)域市場的調研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險的?？漆t(yī)療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫(yī)療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險缺乏區(qū)別于社會醫(yī)療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的健康保險精算與核算技術。另外，經(jīng)營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風險控制

首先，商業(yè)健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現(xiàn)在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫(yī)療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內(nèi)的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時醫(yī)院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風險。市場環(huán)境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫(yī)療、藥品費用的不斷上漲，醫(yī)療新技術、新設備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫(yī)療費用的價格，只能被動接受，導致醫(yī)療保險的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風險。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機構的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財稅部門擴大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業(yè)客戶，應當提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。

2.對經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應該與社會醫(yī)療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數(shù)來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業(yè)健康險給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機構的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險行業(yè)間的合作

保險監(jiān)管機構應該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險大數(shù)據(jù)的交互平臺，制定醫(yī)療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應推進保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會醫(yī)療保險的合作機制，鼓勵在衛(wèi)生部門指導下各類醫(yī)療機構與在保險行業(yè)協(xié)會指導下的商業(yè)保險機構合作，保險行業(yè)應積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運用計算機網(wǎng)絡，構建統(tǒng)一的網(wǎng)絡醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫(yī)療機構、保險公司等相關部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預測、醫(yī)療質量評估等服務，為醫(yī)療保險風險管控、產(chǎn)品設計、監(jiān)管服務提供有效支持。

第二步應深化醫(yī)療服務機構與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴大商業(yè)保險機構定點醫(yī)療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫(yī)療機構產(chǎn)生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業(yè)保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫(yī)療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發(fā)有針對性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。

（三）加強對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險公司在產(chǎn)品結構上，可以從兩個方面進行調整：

1.滿足差異化需求。保險公司應調整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險產(chǎn)品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產(chǎn)品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發(fā)專項醫(yī)療保險產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，如果保險公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險管理系統(tǒng)

首先，保險公司應該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產(chǎn)品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業(yè)化的運作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。

2.針對健康保險業(yè)務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監(jiān)會。

3.保險公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態(tài)、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監(jiān)測和業(yè)務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發(fā)健康險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術標準。

其次，保險公司應建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險業(yè)務的專業(yè)性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業(yè)化管理。應建立獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負責市場調研、險種開發(fā)設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業(yè)務管理部，來負責核保理賠、保全等業(yè)務規(guī)則的制定、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進而提升健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務方式。

（五）提高風險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫(yī)療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫(yī)療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。

保險公司應及時更新健康保險產(chǎn)品，結合不同地區(qū)特點，確定保險責任范圍，根據(jù)醫(yī)療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。

醫(yī)療機構應根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫(yī)療費用支出。衛(wèi)生管理部門還應定期前往各醫(yī)院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機構，以促進保險公司與醫(yī)療機構良性的互通發(fā)展。

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