張軍城　李耀輝

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科(西安710003)

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從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士運用桂枝去芍藥湯規(guī)律

張軍城李耀輝

陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科(西安710003)

摘要葉天士認為桂枝去芍藥湯辛甘化陽，有解表邪、溫陽、通絡等功效，具體化裁運用體現(xiàn)在:外感證加杏仁治療風寒咳嗽，加杏仁、薏苡仁治療風濕咳嗽；內(nèi)傷證加當歸溫通經(jīng)絡、養(yǎng)血和營、化瘀，加茯苓、杏仁、薏苡仁溫化痰飲，加當歸、茯苓、鹿角通補奇經(jīng)治療血痹虛勞等方面。

主題詞葉天士桂枝去芍藥湯《臨證指南醫(yī)案》

在《傷寒論》中，桂枝去芍藥湯主要用于“太陽病，下之后，脈促胸滿者”，治療胸陽不振引起的胸滿。葉天士對該方的應用有所擴展，在《臨證指南醫(yī)案》中涉及到咳嗽、瘧、胃脘痛、痞癥、胃痛、腹痛、虛勞、痰飲、調(diào)經(jīng)等多種病癥。探討葉氏對桂枝去芍藥湯的加減變化運用規(guī)律，顯然對臨床具有一定的借鑒意義。

1加杏仁降肺氣治療風寒咳嗽桂枝去芍藥湯由桂枝、生姜、大棗、甘草等藥味組成，屬于辛溫之品，有解表散寒的作用?！杜R證指南醫(yī)案》中運用桂枝去芍藥湯治療的外感咳嗽時常加杏仁，如在“咳嗽”門中的“某(四四)寒熱咳嗽，當以辛溫治之，桂枝湯去芍加杏仁”[1]。對風寒咳嗽用桂枝去芍藥湯，減少了芍藥的收斂之性，有利于辛溫解表散寒，加一味杏仁可達到宣肅肺氣止咳嗽的功效。

2加杏仁、薏苡仁利濕濁治療風濕咳嗽《金匱要略》中提到“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也?！比~氏在《臨證指南醫(yī)案》中繼承了醫(yī)圣發(fā)汗祛濕的思路，如在“咳嗽”門“某(五三)寒傷衛(wèi)陽，咳痰，(寒)。川桂枝(五分) 杏仁(三錢) 苡仁(三錢) 炙草(四分) 生姜(一錢) 大棗(二枚)”[1]。寒邪傷陽，水濕內(nèi)停，聚濕成痰，這是一例風寒咳嗽兼有濕濁的病例，葉氏仍以辛散溫通的桂枝去芍藥湯解表散寒，同時加杏仁、薏苡仁宣肺氣、暢氣化，以達到氣化則濕化的效果。此處用桂枝去芍藥湯加杏仁、薏苡仁，構成新的一個方劑即“桂杏苡甘湯”，這與仲景治療風濕所致“病者一身盡痛,日晡所劇者”的麻杏薏甘湯有異曲同工之妙。

3加茯苓利小便溫通中焦陽氣張仲景運用桂枝去芍藥湯治療“下之后，脈促胸滿者”意在通胸陽，即溫通上焦陽氣。葉天士運用該方溫通中焦陽氣，并認為去掉芍藥是因為其屬于“柔陰之藥，反礙陽氣之旋運”，這也是對醫(yī)圣“通陽”思路的繼承和發(fā)展。在“痞癥”門有一病例，“沈(二四) 精氣內(nèi)損，是皆臟病。萸地甘酸，未為背謬，緣清陽先傷于上，柔陰之藥，反礙陽氣之旋運。食減中痞，顯然明白，病人食姜稍舒者，得辛以助陽之用也。至于黃芪麥冬棗仁，更蒙上焦，斯為背謬極。議辛甘理陽可效。(中陽不運) 桂枝湯去芍加茯苓”[1]。這個病例是清陽傷于上，誤用陰柔藥物阻遏氣機，導致中陽不運引起的胃脘痞塞不通，用桂枝去芍藥湯辛甘化溫通中焦陽氣，妙在加一味茯苓，含有“通陽不在溫，而在利小便”的含義。

4加當歸養(yǎng)血以和營衛(wèi)葉天士用桂枝去芍藥湯加當歸和營衛(wèi)的意義在于當歸替換芍藥，一方面同樣可以達到補益營血的作用，與桂枝相伍，有營衛(wèi)同調(diào)的效果；另一方面當歸屬于溫潤之品，有溫通經(jīng)絡和散寒的功效，與桂枝相伍尤其適用于營分受寒，正所謂“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之”，而芍藥的寒涼陰柔收斂之性反而有礙氣機的流通。如在“胃脘痛”門有一病例，“某(女) 形寒脘痛，得食甚，手按少緩，非有余客邪病，擬進和營衛(wèi)法。歸桂枝去芍加茯苓”[1]。這個病例顯然是虛寒胃痛，宜用辛甘溫之品，當歸配桂枝去芍藥湯正好可以和營衛(wèi)、補益中焦、溫經(jīng)散寒。

葉氏除了用當歸代替芍藥外，還用肉桂代替桂枝，生姜換成炮姜，均是為了加強散寒溫通之性。如“(腹痛)袁(四五) 當臍腹痛。發(fā)于冬季。春深漸愈。病發(fā)噯氣。過饑勞動亦發(fā)。宜溫通營分主治。(營分虛寒)當歸、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南棗”[1]。

5加茯苓、杏仁、薏苡仁滲濕邪以化水飲“病痰飲者，當以溫藥和之”，葉天士在治療痰飲病時除了苓桂術甘湯外，還用桂枝去芍藥湯加茯苓、杏仁、薏苡仁化裁施治。如“痰飲”門一病例“某(七一) 高年久嗽，脈象弦大，寤不成寐，乃陽氣微漓，濁飲上泛。仲景云，進溫藥和之。(脾胃陽虛飲逆咳嘔)杏仁(三錢) 茯苓(三錢) 川桂枝(一錢) 生姜(一錢) 苡仁(三錢) 炙草(四分) 大棗(二枚)”[1]，這個病例病機在于“陽氣微漓，濁飲上泛”，屬于寒飲伏肺引起的慢性咳嗽，葉氏所用藥物是桂枝去芍藥湯加茯苓、杏仁、薏苡仁，這個組方與劉渡舟教授[2]的“苓桂杏苡湯”組方相似，劉老常用該方治療“水心病”引起的心悸氣短、咳嗽多痰、頭重如裹、胸滿痞塞、小便不利等，也是對醫(yī)圣和溫病大師治療痰飲學術經(jīng)驗的繼承與發(fā)展。

另外，葉氏還用桂枝去芍藥湯加茯苓、半夏治療痰飲，在“痰飲”門“吳(氏) 脈弦，背中冷，左偏微痛，食少欲嘔，四肢牽強，此飲邪內(nèi)結，議通陽氣。桂枝 茯苓 半夏 姜汁 炙草 大棗”[1]，這是個中焦寒飲引起的“背中寒、食少欲嘔”的病例，葉氏用桂枝去芍藥湯加茯苓、半夏形成苓桂棗甘湯與小半夏湯(半夏、生姜)的合方，劉渡舟教授[2]創(chuàng)制的“苓桂二陳湯”(苓桂朮甘湯加半夏、陳皮)，似乎受到了葉氏此醫(yī)案的啟示。

6加當歸、茯苓、鹿角通補奇經(jīng)治療血痹虛勞 《金匱要略》治療血痹虛勞的方劑以黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯為常用，都不去芍藥。葉天士在治療血痹虛勞的病例時多次用桂枝去芍藥湯加當歸、茯苓、鹿角化裁施治，這里桂枝起的是“溫通經(jīng)絡”的作用，加當歸、鹿角可以“辛潤通絡、通補奇經(jīng)”[3]。如在“調(diào)經(jīng)”門有一病例，“董 脈數(shù)色奪，久嗽經(jīng)閉，寒從背起，熱過無汗，此非瘧邪，由乎陰陽并損，營衛(wèi)循行失其常度，經(jīng)云，陽維為病，苦寒熱矣，癥屬血痹成勞為難治，痹阻氣分，務宜宣通。(血痹成勞)生鹿角、川桂枝木、當歸、茯苓、炙草、姜、棗，另回生丹二服”[1]。這是個久病虛損成勞病例，屬于奇經(jīng)病變，而對于奇經(jīng)病，醫(yī)者多“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”。這個病例所用藥物生鹿角、當歸、桂枝、生姜都屬于辛溫通補之品，符合葉氏治療奇經(jīng)病所強調(diào)的“其虛者，必辛苦溫補，佐以流行脈絡。務在氣血調(diào)和，病必痊愈”。

7去掉桂枝加白術補中焦益營衛(wèi)對于體質大虧、藥物難以耐受的久病虛弱患者，在調(diào)和營衛(wèi)時，葉氏常用桂枝去芍藥湯再去掉辛溫的桂枝，而僅選用姜棗草等性味平和之品以培補后天之氣。如“(虛勞)楊(三二)知饑減食，外寒忽然，久病行走喘促，坐臥稍安，此勞傷不復。議從中以益營衛(wèi)，九蒸冬術 炙甘草 煨姜 南棗”[1]。這是一例虛勞重癥患者，葉氏用姜棗草加白術“甘溫補中”益營衛(wèi)以達到“保胃氣”的效果，該組方可以看成桂枝去芍藥湯再去桂枝而成。

桂枝去芍藥湯的主藥是桂枝，《本經(jīng)疏證》記載，桂枝“其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中”，以上醫(yī)案中，葉氏用桂枝去芍藥湯加當歸以和營、行瘀、補中；加茯苓、杏仁、薏苡仁利水濕、通陽，這些都是對前人經(jīng)驗的繼承。而用桂枝去芍藥湯加當歸、鹿角可通補奇經(jīng)治療血痹虛勞則是葉氏“奇經(jīng)與絡病”理論的具體運用。

參考文獻

[1]葉天士著.黃英志編注.臨證指南醫(yī)案[M].北京: 中國中醫(yī)藥出版社,1999：249．

[2]劉渡舟.《傷寒論臨證指要》[M].北京,學苑出版社,2013:62-63.

[3]李耀輝,劉莉君,張軍城.葉天士運用對藥當歸、枸杞子規(guī)律探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(9)：672-673.

(收稿2015-10-09；修回2015-11-08)

【中圖分類號】R28

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.04.057