黃友鋒,張家彬,劉昌明,陳惠洪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安 355000)

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綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌臨床觀察

黃友鋒,張家彬,劉昌明,陳惠洪

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安 355000)

摘要：目的探討經(jīng)尿道綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌的安全性及療效。方法非肌層浸潤性膀胱癌患者31例，所有患者行尿道綠激光汽化術(shù)，術(shù)后即刻給予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL膀胱灌注化療，出院后規(guī)律膀胱灌注，每周1次，持續(xù)8周，以后每月1次，持續(xù)10個(gè)月，總持續(xù)時(shí)間為1年。術(shù)后定期行膀胱鏡檢查。結(jié)果31例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間25~85 min、平均41 min。無術(shù)中、術(shù)后大出血，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪11～30個(gè)月、平均13個(gè)月，發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為22.5%，均為異位復(fù)發(fā)。結(jié)論綠激光汽化術(shù)聯(lián)合吡柔比星灌注化療治療非肌層浸潤性膀胱癌療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤；非肌層浸潤性；綠激光汽化術(shù)；吡柔比星

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，具有高復(fù)發(fā)性和多發(fā)性的特點(diǎn)，其中大部分為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)。近年來我國NMIBC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。綠激光手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血少、精確操作等特點(diǎn)，近年來經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(shù)(PVBT)用于膀胱癌的手術(shù)治療取得了較好療效[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療可形成膀胱局部免疫應(yīng)答反應(yīng)或細(xì)胞毒性，起到抑制膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的作用[2]。但是，PVBT聯(lián)合術(shù)后吡柔比星治療NMIBC的臨床效果及安全性鮮見報(bào)道。為此，本研究探討PVBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療NMIBC的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料2009年1月~2013年5月我院就診的NMIBC患者31例，男23例、女8例，年齡35~87歲、平均61.5歲，其中70~80歲5例、>80歲1例。13例合并不同程度慢性阻塞性肺疾病，7例合并高血壓、冠心病伴左心室射血分?jǐn)?shù)<60%，3例同時(shí)合并此兩種疾病，2例長期服用阿司匹林?；颊咝g(shù)前均行超聲、盆腔CT或MRI檢查，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。22例術(shù)前行膀胱鏡檢查下并取病理活檢，9例術(shù)中取病理檢查，術(shù)后結(jié)合影像及病理檢查，31例均診斷為膀胱非肌層浸潤性尿路上皮癌，臨床分期為Ta~T1期。根據(jù)膀胱鏡及術(shù)中探查，腫瘤單發(fā)17例，2～5個(gè)13例，>5個(gè)1例，腫瘤直徑0.2～3.0 cm。

1.2治療方法術(shù)前充分準(zhǔn)備，控制基礎(chǔ)疾病及泌尿系統(tǒng)感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位施術(shù)。采用美國Laserscope公司的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌巾，直視下從尿道入鏡。沖洗液為生理鹽水，保持膀胱處于中度充盈狀態(tài)，觀察膀胱內(nèi)腫瘤具體位置、大小、數(shù)目，逐個(gè)截屏并做詳細(xì)記錄以備術(shù)后膀胱鏡隨訪；同時(shí)觀察腫瘤底部、有無帶蒂及其與輸尿管口的關(guān)系。術(shù)前未行膀胱鏡檢查者汽化前取病理檢查。設(shè)定綠激光的輸出汽化功率為80 W、電凝功率為30 W方式逐個(gè)汽化至肌層，汽化腫瘤周圍1.0~2.0 cm膀胱黏膜。對直徑<2.0 cm的帶蒂腫瘤，先汽化腫瘤蒂部，斷離瘤體，使用Ellik沖出瘤體，繼續(xù)汽化基底組織至肌層；對直徑>2.0 cm的帶蒂腫瘤則從腫瘤表面開始汽化，汽化大部分瘤體后直至充分暴露腫瘤蒂部，按直徑<2.0 cm的帶蒂腫瘤術(shù)法處理；對于無蒂腫瘤從瘤體表面仔細(xì)慢速汽化至肌層。在輸尿管口周圍腫瘤汽化前留置輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中注意保護(hù)輸尿管口。全部腫瘤汽化完畢后鉗夾其基底部組織送病理檢查。檢查無出血及腫瘤殘留后退鏡，留置F18硅膠導(dǎo)尿管，術(shù)后留置尿管5~7 d。術(shù)后即刻給予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL行膀胱灌注化療。出院后規(guī)律膀胱灌注，每周1次，持續(xù)8周，以后每月1次，持續(xù)10個(gè)月，總持續(xù)時(shí)間為1年。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中、術(shù)后24小時(shí)出血量。③并發(fā)癥(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等)發(fā)生情況。所有患者均門診定期隨訪，第一年每3個(gè)月行超聲及膀胱膀鏡檢查，第二年后每6個(gè)月行超聲及膀胱膀鏡檢查，之后根據(jù)患者具體情況及依從性個(gè)體化調(diào)整。觀察腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

本研究患者均成功行PVBT，手術(shù)時(shí)間25~85 min、平均41 min；術(shù)中出血量6.5~37.2(15.9±5.1)mL，術(shù)后24小時(shí)出血量均小于10 mL；無閉孔神經(jīng)反射、無膀胱穿孔等并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡；患者均耐受術(shù)后即刻進(jìn)行的一次吡柔比星膀胱灌注化療。術(shù)后腫瘤基底部病理檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，其中19例報(bào)告為平滑肌組織，12例報(bào)告為平滑肌組織及纖維結(jié)締組織。術(shù)后門診維持吡柔比星膀胱灌注化療，6例出現(xiàn)尿頻、尿痛等膀胱激惹癥狀，5例予藥物對癥處理后緩解，1例因癥狀嚴(yán)重而停止膀胱灌注。隨訪時(shí)間11~30個(gè)月、平均13個(gè)月，膀胱鏡檢查腫瘤復(fù)發(fā)7例(22.5%)，通過與術(shù)中截屏及記錄比較，復(fù)發(fā)腫瘤均為異位復(fù)發(fā)。

3討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療NMIBC常用的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)難度較小。但其亦存在以下不足：①處理膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)極易引起閉孔神經(jīng)反射，甚至發(fā)生膀胱穿孔，嚴(yán)重時(shí)損傷膀胱周圍臟器。②切除腫瘤方式為分次分塊切除，有悖于“無瘤原則”。其在處理下一個(gè)瘤體前，原先電切除的腫瘤碎塊漂浮在膀胱腔內(nèi)，沖洗時(shí)如未將腫瘤碎塊完全吸出則增加腫瘤細(xì)胞播散或種植的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，多發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)率為7%~75%[3]。

綠激光是一種波長532 nm的新型KTP激光。其特點(diǎn)是易被氧化血紅蛋白高度吸收，卻幾乎不被水吸收。這種被組織選擇性吸收的特點(diǎn)，使其成為在膀胱內(nèi)水環(huán)境下對腫瘤等軟組織汽化去除的理想工具[4]，尤其適用于治療淺表性膀胱腫瘤[5~7]。我們體會，PVBT在處理膀胱腫瘤時(shí)有以下優(yōu)勢：①處理側(cè)壁腫瘤時(shí)無電刺激，無閉孔神經(jīng)反射，完全避免了膀胱穿孔的并發(fā)癥。另因其光纖側(cè)方發(fā)光，在膀胱腔內(nèi)無盲區(qū)，對膀胱側(cè)壁、頂部的腫瘤均可精確處理，可避免某些特殊位置腫瘤TURBT術(shù)中電切環(huán)難以觸及的情況。②術(shù)中出血少，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，恢復(fù)較快；降低高齡及合并心肺疾病者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本組6例患者年齡>70歲，80歲以上1例，多位合并不同程度慢性阻塞性肺部疾病或冠心病，均安全耐受手術(shù)，未見相關(guān)并發(fā)癥。國外有學(xué)者報(bào)道29例維持服用抗凝劑的前列腺增生患者行PVBT，術(shù)中無明顯出血[8]。本組2例因冠心病長期服用阿司匹林，術(shù)前未停用，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生膀胱大出血并發(fā)癥。證實(shí)PVBT對使用抗凝藥物患者較為安全。③對于多發(fā)腫瘤，PVBT在術(shù)中無瘤原則方面優(yōu)于TURBT。綠激光因非接觸式汽化膀胱腫瘤，無腫瘤細(xì)胞脫落；其熱效應(yīng)可使周圍淋巴管被迅速凝固封閉，減少腫瘤種植與播散的危險(xiǎn)。④綠激光工作時(shí)可根據(jù)指示燈引導(dǎo)，精確性較TURBT明顯提高，汽化深度容易控制。我們的臨床體會是經(jīng)熟練操作后，綠激光可精確汽化至深肌層至漿膜層處。這也為某些無法耐受膀胱切除手術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌提供了減瘤姑息手術(shù)的可能性。

NMIBC具有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。TURBT手術(shù)由于術(shù)中出血影響視野、某些腫瘤位置處于電切環(huán)盲區(qū)、術(shù)者懼怕閉孔神經(jīng)反射影響電切深度等因素，存在腫瘤殘留可能。國外有學(xué)者報(bào)道，Ta期患者TURBT術(shù)后行二次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，其中29%復(fù)發(fā)腫瘤殘留位于初次電切位置[9]。目前對NMIBC患者TURBT術(shù)后是否行二次電切有一定的爭議性。PVBT因無出血干擾而視野清晰，光纖側(cè)方發(fā)光無盲區(qū)，可精確定位至深肌層至漿膜層處。本組PVBT后取基底組織病理檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。隨訪膀胱鏡檢查發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)7例，均為異位復(fù)發(fā)。但本組數(shù)量較少且為回顧性研究，對于PVBT后是否行二次手術(shù)，需多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步探討。

NMIBC術(shù)后早期并維持膀胱灌注化療目前已形成共識。多項(xiàng)研究表明，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療可形成膀胱局部免疫應(yīng)答反應(yīng)或細(xì)胞毒性，起到抑制膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的作用[10,11]。但目前對術(shù)后具體的灌注方案，尚無統(tǒng)一意見[12]。PVBT由于術(shù)中膀胱穿孔及出血極少，在術(shù)后早期膀灌注方面較TURBT安全。吡柔比星為新一代半合成蒽環(huán)類抗腫瘤藥物，可抑制DNA聚合酶，阻礙核酸的合成，使腫瘤細(xì)胞不能進(jìn)行到細(xì)胞分裂期，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。同時(shí)對局部及全身的不良反應(yīng)較小，是膀胱癌術(shù)后較為理想的灌注藥物。本組31例患者PVBT術(shù)后即刻吡柔比星膀胱灌注化療，出院后門診維持膀胱灌注治療1年。僅有1例因嚴(yán)重不良反應(yīng)停止膀胱灌注，療效較為滿意。

本研究結(jié)果證實(shí)，PVBT聯(lián)合吡柔比星術(shù)后膀胱灌注化療治療NMIBC效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是一種較為理想的治療方法。但綠激光光纖費(fèi)用較為昂貴，一定程度限制了臨床上推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-08-31)

中圖分類號：R737.14

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)04-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.020