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·個案報告·

腹膜寄生性子宮肌瘤1例

患者女，37歲，因停經(jīng)48天，陰道出血10天、增多4 h入院。患者停經(jīng)48天，10天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷陰道出血，量少，色鮮紅，4 h前陰道出血增多，似月經(jīng)量，色鮮紅，伴下腹隱痛，遂就診我院?；颊?年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)；5年前曾行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；3年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。本次入院彩超檢查提示宮內(nèi)早孕見胎心，胎芽11 mm，妊娠囊位于宮腔下段，切口妊娠待排，以“剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠”收入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，自主體位，心肺未聞及明顯異常，肝脾肋緣下未觸及。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，內(nèi)見血性分泌物，宮頸光滑，子宮前位，如孕7周大小，形態(tài)不平，質(zhì)地較硬，活動欠佳，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常，常規(guī)三合診未觸及異常。初步診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。入院后完善相關(guān)輔助檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于次日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕50天，子宮表面可見多個大小不一結(jié)節(jié)樣凸起，最大約3 cm×2 cm，最小約1 cm×1 cm，腹壁左側(cè)下見一3 cm×3 cm肌瘤樣贅生物，子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處僅有漿膜層，可見孕囊突出子宮表面，行經(jīng)陰道負壓吸引胚胎組織，見典型絨毛組織，腹腔鏡下修補并縫合子宮切口，剔除子宮肌瘤及腹膜肌瘤。常規(guī)行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物切除+子宮肌瘤剔除+盆腔粘連分離+腹膜肌瘤切除術(shù)+吸宮術(shù)。術(shù)后病理診斷：①子宮及腹膜平滑肌瘤；②退變的絨毛組織，部分絨毛水腫。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個月復(fù)查，腹部穿刺口愈合良好，盆腹腔未觸及包塊。

討論：腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的腫瘤傳播，如子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜病變(如子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮內(nèi)膜異位)病灶轉(zhuǎn)移、播散目前鮮有報道[1，2]。子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，但有復(fù)發(fā)、變性、惡變甚至轉(zhuǎn)移、種植的可能，且有發(fā)展成為肉瘤的惡性潛能，常見的轉(zhuǎn)移一般為淋巴或血行轉(zhuǎn)移，多見于肺、淋巴結(jié)等[1]。醫(yī)源性播散導(dǎo)致子宮肌瘤寄生種植常見于經(jīng)腹腔鏡子宮切除或子宮肌瘤剔除術(shù)后，常見發(fā)生部位有盆腔、腹壁、腹膜后等，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)[3]。該病臨床癥狀及體征無特異性，偶因腹痛、性交痛、便秘等癥狀而就診，患者常有子宮肌瘤或子宮肌瘤手術(shù)史。術(shù)前及術(shù)中誤診率高達100%，多在術(shù)時發(fā)現(xiàn)，其特點是多發(fā)性平滑肌瘤小結(jié)節(jié)播散分布于腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、子宮直腸凹陷及盆腹腔臟器表面，大小不等，酷似惡性腫瘤及廣泛轉(zhuǎn)移。

寄生性子宮肌瘤的病因還不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認為，使用子宮肌瘤旋切器旋后組織碎片發(fā)生種植并于鄰近器官，如腸系膜、腹膜獲得血供而生長所致[4,5]，即為醫(yī)源性；有人認為病變來自腹膜下結(jié)締組織化生的平滑??；性激素水平、生長因子增高及X染色體畸變也可能是其發(fā)病原因[1]。本例患者病灶位于原腹腔鏡穿刺孔位置，我們考慮為前次手術(shù)后子宮肌瘤種植腹膜所致。對子宮肌瘤患者無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除，術(shù)畢應(yīng)仔細進行盆腹腔探查及使用大量生理鹽水沖洗腹腔，手術(shù)器械需在腹腔鏡窺視下緩慢退出，防止組織碎屑或異物遺留盆腹腔，以降低其發(fā)生率。

參考文獻：

[1] Seidman MA, Oduyebo T, Muto MG, et al. Peritoneal dissemination complicating morcellation of uterine mesenchymal neoplasms[J]. PLoS ONE, 2012,7(11):e50058.

[2] Hilger WS, Magrina JF. Removalof pelvic leiomyomata and endometriosis five years after supracervical hysterectomy[J]. Obstet Oynecol, 2006,108(3Pt 2):772-774.

[3] Paul PG, Koshy AK. Multiple peritoneal parasitic myom as after laparoscopic myom ectomy and moreellatio[J]. Fertility and Sterility, 2006,85(2):492-493.

[4] Epstein JH, Nejat EJ, Tsai T. Parasitic myomas after laparoscopic myomectomy: case report[J]. Fertil Steril, 2009(91):932.

[5] Kumar S, Sharma JB, Verma D, et al.Disseminated peritoneal leiomyomatos is all unusual complication of laparoscopic myomectomy[J].Arch Gynecol Obstet, 2008,278(1):93-95.

(收稿日期：2015-06-28)

doi:梁迪，丁書貴，張青(鄭州市婦幼保健院秦嶺路院區(qū)，鄭州 450000)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.041

通信作者：丁書貴(E-mail: SL2015015@163.com)