趙學理　沈彬慧　曹永清　陸金根 　郭修田

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科(上海 200032)

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熏洗坐浴法在肛腸病術(shù)后并發(fā)癥應用探討*

趙學理沈彬慧曹永清陸金根 郭修田△

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科(上海 200032)

摘要目的：探討熏洗坐浴法在肛腸病術(shù)后并發(fā)癥應用情況。方法：從臨床經(jīng)驗出發(fā)，參考相關(guān)文獻資料進行論述。結(jié)論：熏洗坐浴作為外治法之一，在治療肛腸病術(shù)后并發(fā)癥方面應用廣泛。其主要通過局部用藥達到疏通腠理，調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀等作用，以治療或緩解肛腸病術(shù)后疼痛、水腫、出血、創(chuàng)面愈合緩慢等并發(fā)癥。

主題詞肛腸疾病/中醫(yī)藥療法手術(shù)后并發(fā)癥外治法

臨床實踐中，肛腸病手術(shù)治療占較大比例，相應的術(shù)后并發(fā)癥也比較多，諸如術(shù)后創(chuàng)面炎癥水腫、疼痛、傷口出血、創(chuàng)面愈合緩慢等較為常見，既困擾著臨床醫(yī)生，也易對患者造成傷害，需要額外重視。對于上述常見并發(fā)癥的處理，臨床在對癥處理之外，熏洗坐浴法也被廣泛應用，其臨床效果較好，茲就熏洗坐浴法在肛腸病術(shù)后并發(fā)癥應用做如下探討。

1熏洗坐浴法概念及要旨探討熏洗坐浴是常規(guī)治療肛門或會陰疾病或者手術(shù)治療后普遍推薦采用的輔助治療方法[1]。該療法在我國歷史悠久，早在醫(yī)書《五十二病方》中就有關(guān)于中藥熏洗的記載。古文獻中稱之為“氣熨”、“溻漬”或“淋洗”等[2]。清·《醫(yī)宗金鑒》云:“洗有蕩滌之功，洗滌則自然氣血舒暢,其毒易于潰腐而無滯也。凡腫在四肢者，(溻)漬之……在下部者,浴之”。即熏洗坐浴主要借助熏洗的刺激作用和藥力，發(fā)揮局部或整體的治療調(diào)節(jié)作用。使腠理疏通，氣血調(diào)和，經(jīng)脈暢行，臟腑陰陽平和，從而達到防治疾病的目的。其要旨在于宜達病所，局部療效明顯優(yōu)于內(nèi)治，尤其前后二陰，用熏洗、坐浴法治療，藥專力宏，奏效迅捷[3]。

2 熏洗坐浴法的臨床應用熏洗坐浴法在肛腸病術(shù)后主要應用創(chuàng)面炎癥水腫、疼痛、傷口出血、創(chuàng)面愈合緩慢等方面，具有消炎消腫、止血止痛、促進創(chuàng)面愈合的作用。熏洗坐浴在術(shù)后很少有單獨使用的，大都是在常規(guī)抗生素預防感染以及腸道營養(yǎng)的基礎(chǔ)上配合使用即可以清潔肛周，保持肛周衛(wèi)生，也可以局部用藥，防治肛腸病術(shù)后常見并發(fā)癥。

2.1熏洗坐浴的時間溫度及頻率臨床熏洗坐浴的時間多在病人晨起排便之后或換藥前半小時左右，對于熏洗坐浴的時間節(jié)點，一般沒有臨床研究，且意義不大。但對熏洗坐浴持續(xù)的時間及溫度，有必要結(jié)合臨床經(jīng)驗的積累及相關(guān)文獻進行探討，以避免熏洗坐浴溫度過高引起的燙傷或皮膚糜爛等不良并發(fā)癥。目前共識認為熏洗坐浴的時間及溫度在肛腸病術(shù)后應用也起到一定作用。趙小寅等[4]研究中藥坐浴時間(10min、20min、30min)對肛門術(shù)后水腫恢復的影響。結(jié)論認為熏洗坐浴10min病人術(shù)后腫脹改善較明顯，而20mim和30min癥狀改善則不如前者，而肛門水腫面積的消退則熏洗坐浴20min效果最好，30min組效果最差。結(jié)合臨床有理由認為，中藥坐浴持續(xù)10～20min當為最宜。這也與大多數(shù)臨床工作者的共識一致。對于中藥坐浴的溫度，有資料認為水溫在40℃～50℃為佳[5]。此時溫度稍高于人體正常體溫，溫而不燙，適合大多數(shù)患者，當然也可以根據(jù)患者感受有所浮動。其機制可能主要為熱能輻射促進局部回流，減輕炎癥反應，與臨床上使用的微波治療儀有異曲同工之妙。但坐浴過程中應注意特殊人群比如老年人、糖尿病患者、心腦血管患者的護理，防止燙傷、跌倒等意外的發(fā)生。對于女性患者的月經(jīng)期、妊娠期、盆腔器官有急性炎癥時，應停止使用或者在專業(yè)婦科醫(yī)師指導下進行應用。國外有過文獻報道對于冷水和溫水坐浴的效果，認為兩者差別不大，只是溫水坐浴能提高患者的滿意度且常用[6]。國內(nèi)對于冷水坐浴的使用文獻報道幾乎沒有，這可能與國人喜歡熱水洗浴的習慣有關(guān)系。對于熏洗坐浴時間及溫度的控制，目前借助于智能式熏洗坐浴馬桶可以自由調(diào)控，相比傳統(tǒng)的盆式熏洗坐浴要更加方便。一項在正常人中進行的臨床實驗研究表明：一種新的電子式坐浴盆與傳統(tǒng)熏洗坐浴方式相比可以有效地緩解肛門疼痛及降低疼痛引起的肛管靜息壓過高[7]。

2.2熏洗坐浴治療術(shù)后并發(fā)癥2.2.1緩解疼痛：術(shù)后疼痛最為常見，易引起病人術(shù)后恐懼排便，害怕?lián)Q藥，情緒波動等，因此緩解術(shù)后疼痛至關(guān)重要。疼痛原因主要為①解剖因素：齒線以下的肛管組織有脊神經(jīng)支配，感覺十分敏銳，受到手術(shù)刺激后可產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至可引起肛門括約肌的痙攣，導致肛門局部血液循環(huán)受阻，引起局部缺血而使疼痛加重[2]。②排便刺激：由于手術(shù)切除了病變組織，形成創(chuàng)面，加之患者的恐懼心理和手術(shù)刺激，使肛管經(jīng)常處于收縮狀態(tài)。因而排便時的刺激可引發(fā)撕傷性的劇痛。此種疼痛又可加劇患者的恐懼心理，使肛門括約肌在排便后長時間的處于收縮狀態(tài)，而致排便后的疼痛加劇[2]。③其他反應或并發(fā)癥影響：手術(shù)后由于創(chuàng)面滲出增加，再加病菌之作用，可使局部發(fā)生炎腫，亦可引起疼痛。排尿障礙等并發(fā)癥均可加重疼痛[2]。此外，患者的基本狀態(tài)、情志變化，耐受程度、是否有類似手術(shù)史以及術(shù)中麻醉方式的適當與否、病變范圍大小、損傷的輕重、換藥時醫(yī)者的手法等均有一定的影響。熏洗坐浴緩解疼痛可能通過溫水對肛周皮膚感覺神經(jīng)器的刺激，放松肛門括約肌減輕直腸頸的壓力緩解疼痛。祖國醫(yī)學認為“通則不痛，不痛則通”，肛周疾病的發(fā)生大都是肛周經(jīng)絡(luò)不通，氣血瘀滯，熏洗坐浴可以舒經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，則“通則不痛”，疼痛因而得到緩解。

2.2.2 緩解水腫：肛腸病術(shù)后水腫在臨床發(fā)生率也較高，且水腫易引起疼痛，持續(xù)滲液刺激，病人恐懼，大便困難，癥狀緩解時間較長，緩解后容易殘留皮贅。對于水腫的原因一方面為創(chuàng)緣循環(huán)障礙：手術(shù)使肛周局部原有的循環(huán)通路被破壞，或壓迫創(chuàng)面，局部循環(huán)易受阻，導致組織液滯留，這通常被認為是術(shù)后肛門腫脹發(fā)生的首要因素。除此之外，術(shù)后過早的蹲廁大便，或便質(zhì)干硬，也會加劇水腫的癥狀[2]。另一方面局部炎癥的刺激：術(shù)中消毒不嚴，術(shù)后引流不暢，亦發(fā)生局部炎癥，滲出物的刺激，也亦導致肛周創(chuàng)面的感染，都會引起水腫[2]。臨床常規(guī)對于水腫的病人口服促進循環(huán)，消腫的藥物時，也會采用熏洗坐浴的方法進行處理，熏洗坐浴的熱刺激可以降低肛周痛覺神經(jīng)的閾值，防治感染，消除炎癥，松弛局部肛周肌肉等組織，緩解水腫[8]。中醫(yī)認為肛腸病術(shù)后水腫多為局部經(jīng)絡(luò)受阻、氣血瘀滯、濕熱下注所致。熏洗坐浴可以局部病灶用藥，藥力直達病所，暢通氣血經(jīng)絡(luò)，疏通腠理，防治肛周疾病，緩解術(shù)后水腫。

2.2.3促進創(chuàng)面愈合：《素問·萎論》認為“脾主身之肌肉”，氣血則是人體的基本物質(zhì)，肛周疾病多為下焦病變，多濕熱為患，因此“脾胃虛弱、氣血虧損和濕毒未盡被認為是導致創(chuàng)面愈合緩慢的主要原因”[2]。脾主運化且主肌肉，創(chuàng)面生長之營養(yǎng)物質(zhì)全賴脾胃化生，故脾胃弱則創(chuàng)面營養(yǎng)不足而難愈，“脾運化水濕”可使創(chuàng)面免遭水濕的浸淫，而局部濕熱之邪凝滯氣血，組織經(jīng)絡(luò)不通，氣血不達，創(chuàng)面愈合難速[2]。這與現(xiàn)代醫(yī)學主張病人術(shù)后增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，適當?shù)倪\動促進血液循環(huán)等機理基本一致。熏洗坐浴通過反復清潔創(chuàng)面即可以促進壞死組織脫落，達到祛膿化腐的作用，腐去則新生，有利于新鮮肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面愈合，也能起到抗炎滅菌作用，消除或減少致病菌的入侵，減少滲出，減輕滲出物對皮膚的刺激，維持肛周穩(wěn)定的微生態(tài)環(huán)境，利于肉芽組織生長，還可以通過熏洗這種局部用藥的方式，加強藥物與肛周局部的互相作用，促進局部藥物的吸收，促進創(chuàng)面愈合。

疼痛、水腫、出血及創(chuàng)面愈合緩慢是肛腸病術(shù)后經(jīng)常發(fā)生，且往往幾種并發(fā)癥共存的并發(fā)癥，或是因為水腫導致疼痛，或者因疼痛而恐懼排便導致大便硬結(jié)，摩擦創(chuàng)面出血，或因反復處理水腫、出血等延緩創(chuàng)面愈合，因此緩解術(shù)后并發(fā)癥，提高病人醫(yī)療及生活質(zhì)量至關(guān)重要。

2.2.4 其他方面：主要是除外疼痛、出血、水腫、創(chuàng)面愈合緩慢的探討，多為術(shù)后少見罕見并發(fā)癥中的應用，但對于臨床工作者來說，盡可能知曉每一種并發(fā)癥及其處理方法是必要的。文獻報道，中藥熏洗坐浴也具有活血化瘀，軟堅散結(jié)等作用，可用于局部腫塊及瘢痕等癥，選方如活血洗劑，常用藥如澤蘭、當歸、赤芍、皂刺、紅花、虎杖根等[2]。臨床實踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)熏洗坐浴對術(shù)后便秘、術(shù)后墜脹、瘙癢、濕疹等都也有一定的防治作用，但有關(guān)文獻報道較少，醫(yī)務(wù)工作者臨床應對術(shù)后少見罕見并發(fā)癥多注意積累相關(guān)病例和資料，擴大熏洗坐浴在肛腸病術(shù)后應用的范圍。

2.2.5 熏洗坐浴的并發(fā)癥：熏洗坐浴被認為是一個比較安全的治療方法，但仍然會出現(xiàn)一些感染或者水溫過高燙傷以及因為過久浸泡導致的肛周皮膚糜爛的并發(fā)癥出現(xiàn)，除此之外，使用溶質(zhì)和溶劑的不同(芒硝、食鹽、黃柏液等)可能導致熏洗坐浴并發(fā)癥的發(fā)生或者肛周皮膚的過敏等等，作為臨床工作者不應忽視。在2006年，Gupta.P.報道在研究熏洗坐浴治療肛周疾病時出現(xiàn)里肛周濕疹的情況[9]。有關(guān)肛周濕疹的報道，大多為Gupta.P.早些年所作的研究，近幾年類似報道較少。但筆者參閱了一些國內(nèi)外文獻，國內(nèi)對熏洗坐浴并發(fā)癥的報道尚不多見，幾近于無，但發(fā)現(xiàn)國內(nèi)文獻多認為濕疹為術(shù)后并發(fā)癥，可能認為是術(shù)后肛周滲液刺激引起的濕疹，會在熏洗坐浴時加用治療濕疹的外用藥或者仍舊用熏洗坐浴進行處理，且有臨床病例對照研究，如劉丹[10]將70例痔術(shù)后并發(fā)肛門濕疹的患者分為2組，對照組用1∶5000高錳酸鉀溶液熏洗坐浴，治療組用中藥液熏洗坐浴，觀察兩組治療肛門濕疹的療效，以及痔手術(shù)創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后肛門疼痛和肛緣水腫消退時間。結(jié)果表明，中藥熏洗坐浴治療痔術(shù)后并發(fā)的肛門濕疹具有很好的療效，而且能有效減輕痔術(shù)后患者的疼痛、水腫，促進創(chuàng)口愈合。臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)減少熏洗坐浴的時間，也能收到類似效果，有理由懷疑因為患者的皮膚狀況不同即使是常規(guī)熏洗時間也會引起一些患者出現(xiàn)一些并發(fā)癥的情況出現(xiàn)，應及時發(fā)現(xiàn)并作出相應處理。在這筆者大膽提出，對于是單純的術(shù)后并發(fā)引起的肛門濕疹或是因熏洗坐浴引起的并發(fā)癥應仔細詢問病史以及應用中注意觀察熏洗坐浴使用前后肛周皮膚的變化情況及病患的感受，因人而宜使用，減少并發(fā)癥。

3討論 通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，熏洗坐浴法在古今中外都有應用，歷史已經(jīng)證明了它的臨床價值。在西方，多數(shù)文獻報道大多使用生理鹽水、高錳酸鉀、食鹽等進行熏洗坐浴，而在我國，借助于豐富的中醫(yī)藥資源，可以配伍使用不同的中藥根據(jù)病患的辨證情況進行使用，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。相信熏洗坐浴在肛周常見疾病術(shù)后的應用會越來越普遍，它即可以減輕術(shù)后水腫，緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血，促進創(chuàng)面愈合，軟化瘢痕，也能縮短患者住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源，提高改善患者術(shù)后近遠期生活質(zhì)量，具有簡、便、廉、效等特點。但也應該看到目前中藥熏洗坐浴等外用制劑的臨床應用也面臨著其療效和安全性缺乏科學評價以及臨床規(guī)范化研究不到位及推廣缺乏統(tǒng)一標準、且推行存在一定難度等問題，下一步，對于中藥熏洗坐浴等外用制劑的臨床療效、安全性的科學評價，以及建立統(tǒng)一的診療標準操作規(guī)程，開展科學、規(guī)范的臨床研究，推廣安全、規(guī)范的外用制劑有可能成為將來的研究方向。

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(收稿2015-10-14;修回2015-11-07)

【中圖分類號】R266

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.038

通訊作者△

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