王仁群　任玉炳　盧　安　黨中平　張小明

陜西省安康市漢陰縣中醫(yī)院骨傷科(安康 725100)

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理筋正骨手法牽引配合中藥治療腰椎間盤突出癥的的臨床研究

王仁群任玉炳盧安黨中平張小明

陜西省安康市漢陰縣中醫(yī)院骨傷科(安康 725100)

摘要目的：探討理筋正骨手法牽引配合中藥內(nèi)服外敷治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選擇我院92例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組48例和對(duì)照組44例，治療組采用理筋正骨手法、牽引、中藥內(nèi)服外敷等治療；對(duì)照組44例采用牽引療法，配合尼美舒利分散片等治療。對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行分析評(píng)定。結(jié)果：治療組治療后疼痛評(píng)分為2.34±0.52，對(duì)照組為3.87±0.76，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療總有效率高于對(duì)照組的治療總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義(P<0.05)。結(jié)論：理筋正骨手法牽引配合中藥治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著。

主題詞椎間盤移位/中醫(yī)藥療法推拿牽引術(shù)

腰椎間盤突出癥(Lumbar dise hermiation)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的勞動(dòng)、工作和生活。手術(shù)和非手術(shù)療法，各有其指征，絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解或治愈[1]。但臨床準(zhǔn)確辨病診斷、正確定位分型、合理?yè)穹ㄓ盟幹苯佑绊懠膊〉寞熜Ш皖A(yù)后以及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用隨機(jī)分組以新辨疾病、辨病位、辨證候(簡(jiǎn)稱“三辨法”)為法，相應(yīng)采用理筋手法、牽引、中藥內(nèi)服、外敷等治療本院腰椎間盤突出癥48例，并設(shè)對(duì)照組觀察，總結(jié)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料選擇2010年7月～2013年6月在我科住院和門診病例，隨機(jī)分為治療組48例和對(duì)照組44例進(jìn)行治療觀察。92例中男61例，女31例；年齡21～69歲；病程2d～22年。其中L4～5椎間盤突出癥患者39例，L5S1椎間盤突出癥患者33例，兩者同時(shí)突出者10例，L3～4椎間盤突出癥患者4例,L3～4、L4～5、L5S1同時(shí)椎間盤突出癥者6例。兩組本病患者的一般性資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腰部有外傷史、慢性勞損或受寒濕病史。②多發(fā)生青壯年人群。③腰骶部疼痛，下肢呈典型的坐骨神經(jīng)痛。④脊柱側(cè)彎，壓迫病變部位神經(jīng)，并向下肢放射。直腿抬高試驗(yàn)呈陽(yáng)性。⑤CT或/和MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

納入標(biāo)準(zhǔn) ①簽署知情同意書者;②年齡21歲～69歲之間;③符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④明確本病的定位及定型，有無(wú)合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫;⑤適合理筋手法和腰椎牽引的適應(yīng)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②有骨腫瘤、代謝性骨病、脊柱結(jié)核者及乙酰水楊酸或?qū)ζ渌晴摅w類藥過(guò)敏者;③合并嚴(yán)重心臟病、活動(dòng)性肝炎、或明顯肝脾腫大患者及糜爛性胃炎、出血性胃炎、胃潰瘍患者和嚴(yán)重的肝功能不全、嚴(yán)重的腎功能障礙(肌酰清除率30mL/min)的患者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并重度脊椎滑脫或椎管狹窄患者;⑥馬尾神經(jīng)損害嚴(yán)重，廣泛肌力和感覺(jué)減退或癱瘓，尤其是大小便功能障礙等需要手術(shù)治療的病例(重度中央型突出或破裂型、游離性突出)。

治療方法治療組采用新辨病、辨位、辨證之“三辨法”為法，相應(yīng)以理筋正骨手法、牽引療法、中藥內(nèi)服和外敷治療。

理筋正骨手法[4]： 患者取俯臥位，醫(yī)者用雙手掌緊貼患者腰部壓痛處做旋轉(zhuǎn)按摩2～3min，用推扌袞手法自上而下按摩兩側(cè)豎脊肌，用點(diǎn)穴法按壓雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳和承扶、殷門、委中、承山、足三里、涌泉等穴，每穴按壓1～2min，用雙手提拿腰部諸肌，從腰1起由上而下、先輕后重、先健側(cè)后患側(cè)，提拿方向與肌腹垂直，反復(fù)2～3min。再推腰扳腿，用一手大拇指指壓腰椎棘突痛部作為支點(diǎn)，另一手則抱托大腿、膝部拔伸，向正后方或斜后方扳拉或旋轉(zhuǎn)大腿，扳3～4次后，一手固定腰部，一手環(huán)抱患者雙大腿，作后伸、旋轉(zhuǎn)環(huán)繞或腰部等動(dòng)作。繼俯臥推髖扳肩，用一手于對(duì)側(cè)固定推髖，而另一手則自對(duì)側(cè)肩外上方緩慢扳起，使腰部后伸旋轉(zhuǎn)到極限，再適當(dāng)推扳2～3次，對(duì)側(cè)相同。后側(cè)臥推髖扳肩，用一手扶穩(wěn)患者肩部，另一手則同時(shí)推髂部向前，兩手向相反方向用力斜板2～3次，換體位做另一側(cè)。最后雙手握住患者雙踝，用力牽拉震抖，連續(xù)做3～4次。再于患者腰背臀部從上向下作輕揉、輕扣、輕按3～4min結(jié)束。理筋正骨手法隔日1次， 7次為1個(gè)療程。

腰椎牽引：運(yùn)用河南翔宇生產(chǎn)的YHZ-Ⅲ型頸腰椎牽引床電動(dòng)間歇牽引，牽引重量從小劑量(3.5kg)開(kāi)始，以患者能耐受為度，緩慢增加牽引重量，每次持續(xù)牽引2～3min，間歇1～2min，共進(jìn)行30～40min, 1d1次， 7次為1療程，兩療程之間休息1d。

中醫(yī)藥療法活絡(luò)效靈丹[5]加味：當(dāng)歸、丹參、炒杜仲、熟地、骨碎補(bǔ)、茯苓各15g，生乳香、生沒(méi)藥、蟲、烏梢蛇各9g，延胡索、薏苡仁、川牛膝各10g。疼痛劇烈者加制馬錢子0.3g(研末分3次沖服)，白芍15～20g，或加制川烏、制草烏各5g；或有痛摯下肢麻木者加威靈仙、白芍各15～20g，木瓜10g；有氣虛者加黃芪15～20g，黨參、白術(shù)10g；風(fēng)寒痹阻者加獨(dú)活、桂枝各10g，細(xì)辛3g或合獨(dú)活寄生湯；寒濕痹阻者加黑附片、鹿角膠、狗脊各10g或合附子湯；腎陽(yáng)虛衰者加熟附片、巴戟天、仙茅各10g或合右歸丸；肝腎陰虛者加枸杞、何首烏、女貞子各15g或合左歸丸；濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加黃柏、蒼術(shù)各10g，木瓜、青風(fēng)藤各15g或合四妙散。水煎日三服，黃酒少許為引。藥渣加花椒、伸筋草、透骨草各20～30g，紫草10g水煎外敷(急性期冷敷為主，緩解期熱敷為主)局部。用藥7劑(1d1劑)為1個(gè)療程。

對(duì)照組牽引療法同治療組，同時(shí)配合口服尼美舒利分散片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041512)0.05～0.1g,1d2次(餐后服)；維生素B120mg,1d3次；維生素B620mg,1d3次；急性期給25%甘露醇注射液125 mL～250mL,1d2次，靜脈點(diǎn)滴，或/和5%葡萄糖氯化鈉注射液250mL加地塞米松注射液5mg靜脈點(diǎn)滴，1d2次，連用3～5d。

兩組病例治療14d后觀察療效。兩組均在注意休息的前提下治療，并注意直抬高腿鍛煉和腰背肌功能鍛煉，從仰臥位開(kāi)始，五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、飛燕式等。

療效標(biāo)準(zhǔn)疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分：無(wú)疼痛。2分：偶發(fā)輕微疼痛。4分：疼痛發(fā)作頻率較高，但疼痛較輕微。6分：疼痛較重且易發(fā)。8分：持續(xù)性疼痛且難以忍受。臨床療效評(píng)定，根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：治愈：腰腿疼痛等癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)70o以上，恢復(fù)原來(lái)正常工作。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛癥狀顯著減輕，活動(dòng)輕度受限，可擔(dān)任較輕工作。未愈：腰腿疼痛癥狀及體征無(wú)明顯改善。

治療結(jié)果經(jīng)治后疼痛程度比較治療組經(jīng)治后疼痛評(píng)分為2.34±0.52，對(duì)照組為3.87±0.76，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1　兩組治療后疼痛程度比較

臨床療效比較治療組治愈35例，好轉(zhuǎn)12例，未愈1例,總有效率97.92%；對(duì)照組治愈21例，好轉(zhuǎn)20例，未愈3例,總有效率95.35%。治療組與對(duì)照組相比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.332,P<0.05，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

不良反應(yīng) 兩組均沒(méi)有因不良反應(yīng)而終止治療的。但治療至14d時(shí)，對(duì)照組幾乎所有病例均有不同程度的胃腸道刺激癥狀發(fā)生，而治療組僅有2例胃部輕度不適反應(yīng)。

討論腰椎間盤突出癥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里面被認(rèn)為是因各種原因造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫周圍神經(jīng)組織所引起的腰背部疼痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢肌力異常等癥狀。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹癥”、“痙癥”、“痿癥”等范疇，多因慢性勞損，跌撲閃挫而致氣滯血瘀，筋脈拘急；或因年老體弱，肝陰不足，風(fēng)寒濕熱之邪雜至侵襲腰脊，氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀經(jīng)阻絡(luò)，不通則痛。其病因歸結(jié)為風(fēng)寒濕外邪入里、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，肝脾腎虛為本。因此，治療當(dāng)以補(bǔ)腎益氣、又要兼顧祛風(fēng)除濕，扶正祛邪，已達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。雖然腰椎間盤突出癥會(huì)導(dǎo)致患者腰腿痛，但在確認(rèn)患者腰椎間盤突出癥前，需進(jìn)行全面的檢查后再確診[6]。

本研究采用了與中醫(yī)基礎(chǔ)理論有差異的新辨疾病、辨病位、辨證候?yàn)榉ㄖ委?，提出了腰椎間盤突出癥的治療辨病是基礎(chǔ)、辨位是合理選擇治療方法的前提、辨證是中醫(yī)遣方用藥的關(guān)鍵。

腰椎間盤突出癥的局部病位在腰脊筋骨，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎管、椎間盤(彭隆、突起、破裂、游離型等)、神經(jīng)根等，整體病位在中醫(yī)的肝、腎(中醫(yī)的肝、腎系統(tǒng))。故采用理筋正骨手法、腰椎牽引、局部藥物外敷或手術(shù)等對(duì)局部病位的治療，而整體病位的治療則體現(xiàn)于辨證施治中。理筋正骨手法具有行氣活血，消腫止痛，舒筋活絡(luò)等作用，是解除肌痙攣、消炎鎮(zhèn)痛的有效手段。在治療中能夠促進(jìn)毛細(xì)血管的微循環(huán)，使血液循環(huán)加快，降低血液粘滯性，改變血液的濃度及慢性缺氧狀態(tài)，可使脂質(zhì)過(guò)氧化物與超氧化物歧化酶的比值趨于正常，從而減少(消除)因缺氧引發(fā)體內(nèi)自由基的代謝紊亂；調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能活動(dòng)，改變病變部位的微循環(huán)，通過(guò)體內(nèi)抗痛系統(tǒng)中的一些化學(xué)遞質(zhì)量的變化來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而提高局部組織的痛閾。另外還促進(jìn)致痛致炎物質(zhì)的分解轉(zhuǎn)換和代謝排泄，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。腰椎牽引可促進(jìn)受累肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，使椎體后部小關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動(dòng)和移位，解除神經(jīng)根的粘連[7-8]，同時(shí)使下腰椎關(guān)節(jié)及肌肉松弛，減低椎管內(nèi)壓力，利用負(fù)壓吸引及后從韌帶彈性回縮的原理，使突出的椎間盤恢復(fù)原位，從根本上解除神經(jīng)壓迫癥狀[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰間盤突出癥其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，治宜活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，兼祛風(fēng)除濕散寒。方用張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療“氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”之活絡(luò)效靈丹加味以治之。方中乳香、沒(méi)藥入肝經(jīng)，行氣活血止痛，善治風(fēng)濕痹痛，生用疏通之力更強(qiáng)；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血通絡(luò)以治淤滯；增用骨碎補(bǔ)、杜仲、蟲、烏梢蛇、延胡索胡等補(bǔ)益肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，以祛風(fēng)除濕散寒以助乳沒(méi)除痹之功；添茯苓、薏苡仁利濕以補(bǔ)脾胃，營(yíng)養(yǎng)宗筋；川牛膝補(bǔ)肝腎，活血化瘀，利關(guān)節(jié)，行氣血下行，用為引經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究：丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥可以加快微循環(huán)血流速度，增加毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性，清除局部的代謝產(chǎn)物，消除炎癥；乳香、沒(méi)藥有良好的鎮(zhèn)痛作用；杜仲、骨碎補(bǔ)可明顯促進(jìn)蛋白質(zhì)多糖合成，提高機(jī)體免疫力；茯苓、薏苡仁可減輕神經(jīng)根水腫等，共治腰腿痛癥狀。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后疼痛評(píng)分均有所降低,但治療組相對(duì)于對(duì)照組疼痛評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組之治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義?？梢?jiàn),以新辨疾病、辨病位、辨證候?yàn)榉ǎ鄳?yīng)采用理筋正骨手法牽引配合中藥內(nèi)服外敷治療腰椎間盤突出癥，這種重視辨病診斷為基礎(chǔ)、整體病位治療與局部病位治療相結(jié)合、內(nèi)治法與外治法相統(tǒng)一，臨床不但能提高對(duì)本病診斷準(zhǔn)確率，而且切合腰椎間盤突出癥的致痛機(jī)理：回納突出的腰椎間盤以解除神經(jīng)根壓迫；疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)炎癥吸收；扶正祛邪、提高免疫力，減輕神經(jīng)根水腫，以緩解腿部疼痛、改善腰部功能活動(dòng)，不良反應(yīng)較少。

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(收稿2015-09-25；修回2015-11-02)

【中圖分類號(hào)】R274.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.045