何安邦，周奮，潘德岳，喬衛(wèi)東

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南三亞572000)

經(jīng)皮氣管旋切術(shù)在急性腦梗死患者中的應(yīng)用

何安邦，周奮，潘德岳，喬衛(wèi)東

(海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南三亞572000)

目的觀察經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療急性腦梗死患者的臨床效果。方法選擇2014年5月至2015年5月于我院神經(jīng)外科治療的急性腦梗死患者，其中以40例經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療者作為觀察組，40例常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)治療者作為對(duì)照組。比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、切口范圍、住院時(shí)間）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組[(6.84±1.01)min vs (15.45±2.62)min]，術(shù)中出血量低于對(duì)照組[(21.64±1.41)mL vs(25.69±1.53)mL]，切口范圍低于對(duì)照組[(1.20±0.20)cm vs(4.52±0.47)cm]，住院時(shí)間少于對(duì)照組[(5.34±0.67)d vs(7.26±0.63)d]，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療1周后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分分別為(27.56±4.35)分和(50.28±4.20)分，與對(duì)照組的(27.68±4.31)分和(50.43±4.15)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(4/40)，低于對(duì)照組的60.00%(24/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與常規(guī)氣管切口術(shù)比較，經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療急性腦梗死所需手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮氣管旋切術(shù)；常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)；急性腦梗死；療效

腦梗死主要因腦部組織供應(yīng)血液的動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化和血栓，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄甚至堵塞，最終造成局部急性缺血發(fā)?。徊糠只颊呖梢虍惓怏w沿血液循環(huán)進(jìn)入腦部動(dòng)脈或頸部動(dòng)脈，使血液阻斷或血流量驟減，進(jìn)而出現(xiàn)腦組織壞死[1]。有研究報(bào)道，腦梗死大約占腦血管疾病的75%，病死率高達(dá)10%～15%[2]。急性腦梗死患者容易出現(xiàn)昏迷、嘔吐、舌后墜、誤吸等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道阻塞。因此積極有效的建立人工氣道在急性腦梗死患者的救治中具有重要的臨床價(jià)值，可為后續(xù)的治療創(chuàng)造有利條件，提高治療效率[3]。常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)需要嚴(yán)格的手術(shù)環(huán)境和器械，不利于急性腦梗死患者的救治。經(jīng)皮氣管旋切術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高，近年來(lái)已逐漸運(yùn)用于臨床。我院近年來(lái)采用經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療急性腦梗死患者，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月至2015年5月于我院神經(jīng)外科治療的急性腦梗死患者，其中以40例經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療者作為觀察組，40例常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)治療者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)CT等檢查確診為急性腦梗死；②格拉斯哥評(píng)分(GCS)評(píng)分低于8分；③無(wú)明顯雙側(cè)瞳孔散大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重的心臟、肝臟及腎臟疾??；②伴凝血障礙。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡30～68歲，平均(48.63±3.27)歲；病程3～15 h，平均(8.73±1.06)h；顱腦術(shù)后腦梗死14例，基底節(jié)區(qū)腦梗死12例，腔隙性腦梗死8例，多發(fā)性腦梗死6例。對(duì)照組患者中男性18例，女性22例；年齡30～67歲，平均(48.61±3.24)歲；病程3～16h，平均(8.75±1.02)h；顱腦術(shù)后腦梗死15例，基底節(jié)區(qū)腦梗死13例，腔隙性腦梗死7例，多發(fā)性腦梗死5例。兩組患者的性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均常規(guī)予以吸氧，脫水、降壓等基礎(chǔ)藥物治療無(wú)效后立即采用氣管切開(kāi)術(shù)。觀察組患者采用經(jīng)皮氣管旋切術(shù)，術(shù)前予以患者靜脈注射10 mg咪銼安定(石家莊制藥集團(tuán)有限公司，10 mg×1b，20140421)，呼吸機(jī)吸氧濃度設(shè)置為100%，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及氧飽和度。充分吸取患者口部痰液，于頸部正中的第2、3氣管環(huán)水平作為穿持點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，予以0.5%鹽酸利多卡因(上海羅氏制藥有限公司，5 mL×0.1 g，20140519)局麻。經(jīng)口部氣管插管至門(mén)齒17 cm左右，于患者肩部各置1個(gè)枕頭，保持患者頭部為正中位。使帶套管的穿刺針于穿刺點(diǎn)刺入氣管腔，回抽可見(jiàn)大量氣泡則提示穿刺針位置正確。固定套管拔出穿刺針，使“J”形導(dǎo)絲套管置入氣管腔內(nèi)部，逐步使套管固定導(dǎo)絲退出，于穿刺點(diǎn)處取1 cm橫向切口，使導(dǎo)絲置入旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器中，調(diào)整導(dǎo)絲使旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器以順時(shí)針旋入氣管，逐步旋開(kāi)氣管壁和頸前組織，確保擴(kuò)張器進(jìn)入氣管腔內(nèi)部。固定導(dǎo)絲后以逆時(shí)針退出旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，使插入器置于氣管套管內(nèi)，順著導(dǎo)絲將氣管插管置入氣管腔內(nèi)部，使插入器與導(dǎo)絲拔出，將導(dǎo)管氣囊充氣并固定。對(duì)照組患者采用常規(guī)氣管切口術(shù)，選擇甲狀軟骨上緣至胸骨上窩處的頸前正中線作為切口，常規(guī)消毒鋪巾后，予以0.5%鹽酸利多卡因局麻。于皮膚直形切開(kāi)5 cm左右，用血管鉗使皮下組織個(gè)頸前肌群逐步鈍性分離，使甲狀腺峽部充分暴露，保持環(huán)狀軟骨和氣管于正中線，直視下用尖刀片挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)，避免刺傷氣管后壁和食管前壁，切口處放置擴(kuò)張器撐開(kāi)氣管前壁，并置入氣管套管，放入內(nèi)管充分吸取分泌物，檢查確保無(wú)出血后，予以氣管導(dǎo)管充分固定，注意切口不予以縫合避免出現(xiàn)皮下氣腫。

1.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均每日換藥，定時(shí)予以?xún)?nèi)管消毒核仁霧化吸入，氣管內(nèi)部運(yùn)用抗生素避免肺部出現(xiàn)感染，經(jīng)常翻身、搓背避免出現(xiàn)褥瘡，維持水電解質(zhì)平衡，早期予以患者鼻飼確保足夠營(yíng)養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、出血量、切口大小、住院時(shí)間)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生情況。神經(jīng)功能缺損評(píng)分指標(biāo)[5]：評(píng)估患者入院時(shí)及治療7 d時(shí)的水平凝視功能、意識(shí)、言語(yǔ)、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、面肌8個(gè)方面，分值為0～45分，0～15分表示輕型，16～30分表示中型、31～45分表示重型。ADL評(píng)分指標(biāo)[6]：采取標(biāo)準(zhǔn)化的ADL評(píng)定量表，100分制，低于20分表示完全殘疾，生活完全依賴(lài)；20～40分表示存在重度的功能障礙，生活有明顯依賴(lài)；40～60分表示存在中度的生活障礙，生活需要看護(hù)；60分以上者表示生活基本能夠自理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，線間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口范圍、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分比較治療前兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分均無(wú)明顯改善，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較觀察組患者的皮下氣腫、切口感染、切口溢痰、出血的概率均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間(min) 6.84±1.01 15.45±2.62 19.393 0 0.000 0術(shù)中出血量(mL) 21.64±1.41 25.69±1.53 12.310 9 0.000 0切口范圍(cm) 1.20±0.20 4.52±0.47 41.108 4 0.000 0住院時(shí)間(d) 5.34±0.67 7.26±0.63 13.203 8 0.000 0

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分和ADL評(píng)分比較(分，±s)

組別例數(shù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分t值P值A(chǔ)DL評(píng)分t值P值觀察組對(duì)照組χ2/t值P值40 40治療前28.64±4.27 28.60±4.25 0.042 0 0.966 6治療后27.56±4.35 27.68±4.31 0.123 9 0.901 7 1.120 6 0.961 3 0.265 9 0.339 4治療前51.84±4.37 51.80±4.32 0.041 2 0.967 3治療后50.28±4.20 50.43±4.15 0.160 7 0.872 8 1.627 8 1.446 4 0.107 6 0.152 1

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腦梗死是一種腦血管循環(huán)障礙疾病，發(fā)病率和致殘率比較高。相關(guān)研究表明，約有80%的腦梗死患者伴有不同程度的功能障礙，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重的影響[7]。急性腦梗死患者的腦部組織受損嚴(yán)重，容使易呼吸中樞抑制，導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和咽喉失控，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧、二氧化碳和下呼吸道的分泌物潴留，堵塞通氣道，導(dǎo)致肺部與腦部血管擴(kuò)張，增加滲透壓和靜脈壓，使肺換氣功能障礙出現(xiàn)惡性循環(huán)，引起呼吸衰竭[8-9]。急性腦梗死患者病情危重，及時(shí)有效的予以患者氣管切口能夠使下呼吸道的分泌物清除，改善患者肺部循環(huán)，提供暢通有效的呼吸道和足夠氧供，進(jìn)而使并發(fā)癥與死亡率降低。

氣管切口術(shù)前需對(duì)患者行充分的鎮(zhèn)靜麻醉，避免因刺激導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓驟升，造成腦部組織二次損傷；穿刺前需使患者口中痰液充分清除，避免其出現(xiàn)呼吸困難，影響術(shù)中穿刺[10-12]。常規(guī)氣管切口術(shù)由于操作難度大，對(duì)手術(shù)人員和環(huán)境要求嚴(yán)格，術(shù)中出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥概率高等，因此不利于危重患者的救治。經(jīng)皮氣管旋轉(zhuǎn)術(shù)的適應(yīng)證比較廣泛，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需特殊的手術(shù)器械和環(huán)境，能夠快捷有效的開(kāi)放人工氣道，吸取消化道異物，并可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血供和氧供；由于手術(shù)時(shí)間較短，能夠顯著減小手術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)刺激；且切口較小，氣管套管與切口軟組織的接觸緊密，使痰液等分泌物聚集在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)部的概率盡可能降低，同時(shí)也使術(shù)后皮下氣腫、出血、切口感染與切口溢痰等并發(fā)癥概率降低，利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。但在對(duì)急性腦梗死患者行經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療時(shí)，局部充分麻醉及術(shù)前的鎮(zhèn)靜尤為關(guān)鍵，能在一定程度上防止因刺激效應(yīng)對(duì)心腦血管造成的影響。經(jīng)皮氣管旋切術(shù)中，微創(chuàng)鉗分離皮下組織時(shí)不宜暴露過(guò)大的范圍，且為防止氣管套管置入盲端或氣道外，需要充分?jǐn)U張氣管管壁；同時(shí)若患者在氣管插管時(shí)需行經(jīng)皮氣管旋切術(shù)，為避免穿刺針刺入氣管導(dǎo)管而引發(fā)的穿刺失敗，氣管導(dǎo)管應(yīng)首先退至門(mén)齒20 cm左右[14]。此外若患者無(wú)自主呼吸時(shí)，退氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)慎重操作，禁止于經(jīng)皮氣管導(dǎo)管并未插入氣管腔內(nèi)時(shí)，經(jīng)鼻或口氣管導(dǎo)管退至聲門(mén)以上，否則可造成患者嚴(yán)重缺氧[15]。本研究結(jié)果顯示，予以患者行經(jīng)皮氣管旋切術(shù)時(shí)，均參照相關(guān)要求嚴(yán)格操作，盡管經(jīng)皮氣管旋切術(shù)對(duì)腦組織的局部血液灌注、氧氣供應(yīng)的影響較小，急性腦梗死患者采用經(jīng)皮氣管旋切術(shù)后，并沒(méi)有使患者的日常生活能力和神經(jīng)功能缺損程度得到有效改善，因此經(jīng)皮氣管旋切術(shù)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的作用有待進(jìn)一步研究。但與常規(guī)氣管切口相比，經(jīng)皮氣管旋切術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口范圍、住院時(shí)間均少于常規(guī)氣管切口術(shù)；皮下氣腫、出血、切口感染、切口溢痰的并發(fā)癥幾率也低于常規(guī)氣管切口術(shù)。

綜上所述，與常規(guī)氣管切口術(shù)比較，經(jīng)皮氣管旋切術(shù)治療急性腦梗死所需手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣臨床運(yùn)用。

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R743.33

B

1003—6350（2016）21—3547—03

2016-03-05)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：811302)

何安邦。E-mail：heanbang1973@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.035