羅邦軍，林轉(zhuǎn)娣，張在勇

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、心血管內(nèi)科2，廣東廣州511400)

急性ST段抬高型心肌梗死合并急性腎損傷的危險因素及其對預(yù)后的影響

羅邦軍1，林轉(zhuǎn)娣1，張在勇2

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、心血管內(nèi)科2，廣東廣州511400)

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者并發(fā)急性腎損傷(AKI)的危險因素及其對預(yù)后影響。方法選擇我院2009年7月至2014年6月急性STEMI住院患者302例，根據(jù)是否發(fā)生AKI將患者分成AKI組和非AKI組。分析AKI發(fā)生的相關(guān)危險因素，觀察住院期間主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克)發(fā)生率及死亡率。隨訪觀察出院后1年全因死亡率。結(jié)果STEMI患者并發(fā)AKI 75例，發(fā)病率為24.83%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低(OR=0.013，95%CI:0.000～0.327)、KillipⅣ級(OR=20.050，95%CI：6.520～61.654)、利尿劑(OR=3.102,95%CI:1.250～7.697)是AKI發(fā)生的獨立危險因素；與非AKI組患者比較，AKI組患者住院期間主要不良心血管事件發(fā)生率及住院死亡率(5.28%vs 13.33%)顯著升高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者隨訪1年的生存曲線結(jié)果顯示，AKI組患者全因死亡率明顯高于非AKI組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。結(jié)論LVEF降低、KillipⅣ級及利尿劑應(yīng)用是STEMI患者并發(fā)AKI的獨立危險因素；STEMI患者并發(fā)AKI增加住院不良心血管事件發(fā)生率及死亡率，降低患者1年生存率。

心肌梗死；急性腎損傷；危險因素；預(yù)后

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是由多種不同病因引起的一種臨床綜合征，是住院患者常見的并發(fā)癥，尤其常見于急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、充血性心力衰竭、重癥感染等高?；颊?。急性心肌梗死合并急性腎損傷延長了住院時間和增加住院耗費(fèi)，影響患者預(yù)后，增加住院死亡率[1]。然而目前國內(nèi)關(guān)于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)合并急性腎損傷流行病學(xué)資料及其對預(yù)后影響的相關(guān)研究較少，且結(jié)論也不太一致。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死合并急性腎損傷的危險因素及其對臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2009年7月至2014年6月急性ST段抬高型心肌梗死住院患者302例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性ST段抬高型心肌梗死[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎衰竭需規(guī)律性透析者；(2)入院首次血肌酐＞442μmol/L；(3)腎移植術(shù)后；(4)惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集(1)一般資料：既往病史、性別、年齡、入院時的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；(2)實驗室及輔助檢查：血肌酐(Scr)、血脂、尿酸水平、空腹血糖、餐后2 h血糖、心肌酶標(biāo)志物、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(3)治療情況：藥物干預(yù)(抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、ACEI/ARB類、利尿劑)，治療策略(冠脈支架植入術(shù)、保守治療)。

1.2.2 觀察指標(biāo)住院期間主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克)及全因死亡率；隨訪出院后1年全因死亡率(門診或電話隨訪，每個月隨訪1次)。

1.2.3 分組根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷將患者分成AKI組和非AKI組。

1.3 急性腎損傷診斷及分期急性腎損傷定義：應(yīng)用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合下列情形之一者即可定義為AKI：(1)在48 h內(nèi)血肌酐(Scr)升高≥26.5μmol/L；(2)已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d內(nèi)，Scr升高≥基線值的1.5倍；(3)尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1，持續(xù)6 h以上。具體診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 KDIGO的急性腎損傷診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用檢驗，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，病死率比較采用Kaplan-Meier生存分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI的發(fā)病率及臨床特征302例患者中發(fā)生AKI 75例，發(fā)病率為24.83%。兩組患者在性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、冠心病史、腦血管意外方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與非AKI組相比，AKI組患者的年齡偏大、入院收縮壓及舒張壓偏低、KillipⅢ～Ⅳ級比例增高、LVEF偏低、基線血肌酐值偏高，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。住院用藥及治療策略方面，兩組患者在阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類用藥比例、治療策略方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。AKI組患者的利尿劑、ACEI/ARB應(yīng)用比例高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的基線資料比較(±s)

表2 兩組患者的基線資料比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

項目AKI組(n=75)非AKI組(n=227)t/χ2值P值年齡(歲)性別(男)吸煙(例)高血壓病(例)糖尿病(例)高尿酸血癥(例)高脂血癥(例)冠心病史(例)腦血管意外(例)入院收縮壓(mmHg)入院舒張壓(mmHg) Killip分級(例)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級LVEF(%)血肌酐基線值(μmol/L)住院用藥(例)阿司匹林β受體阻滯劑他汀類ACEI/ARB利尿劑治療策略(例)冠脈支架植入術(shù)保守治療69.93±8.80 61 42 47 25 40 33 15 6 128.92±21.05 72.05±10.44 66.31±7.87 175 140 124 52 105 125 56 11 130.32±25.17 72.54±11.96 3.537 0.594 0.758 1.484 3.226 1.131 2.767 0.684 1.056 -1.790 -2.178 0.000 0.520 0.415 0.230 0.092 0.351 0.110 0.437 0.384 0.002 0.022 50 10 96 53.95±9.93 100.06±39.18 173 39 10 5 56.73±7.92 92.25±19.41 2.659 0.614 5.515 5.398 -3.350 4.043 0.129 0.476 0.027 0.031 0.000 0.000 72 50 68 69 40 215 172 208 182 55 0.019 2.400 0.066 5.615 22.147 0.890 0.133 0.814 0.020 0.000 55 20 152 75 1.062 1.062 0.320 0.320

2.2 AKI發(fā)病相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析對患者的年齡、入院收縮壓、入院舒張壓、LVEF、KillipⅢ級、KillipⅣ級、ACEI/ARB、利尿劑、基線血肌酐值進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEF降低、KillipⅣ級、利尿劑應(yīng)用是AKI發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

2.3 STEMI合并AKI患者的近期預(yù)后住院期間患者死亡22例，總體死亡率為7.28%。AKI組患者住院期間主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克)發(fā)生率及住院死亡率均高于非AKI組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 STEMI合并AKI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后兩組患者隨訪1年的生存曲線結(jié)果顯示，AKI組患者全因死亡率明顯高于非AKI組，經(jīng)Log-rank檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。見圖1。

表3 AKI相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析

表4 兩組患者住院期間主要不良心血管事件和住院死亡率比較[例(%)]

圖1 兩組患者隨訪1年的生存曲線

3 討論

近期研究顯示，盡管目前對急性心肌梗死患者早期再灌注水平較前已有明顯提高，但仍有7.1%～25%的患者住院期間發(fā)生了AKI[4-6]。本研究提示STEMI患者AKI發(fā)病率為24.83%，發(fā)病率較高。因此，STEMI患者是AKI發(fā)病的高危人群，進(jìn)一步追蹤AKI發(fā)病的流行病學(xué)特征，探索其發(fā)生的危險因素及對預(yù)后的影響具有重要意義。

STEMI后AKI發(fā)生的病理生理機(jī)制并未完全清楚[7]，目前普遍認(rèn)為是多因素參與的復(fù)雜結(jié)果。研究認(rèn)為腎灌注不足是導(dǎo)致急性腎損傷的主要原因[8-9]。此外，炎癥因子、腎毒性物質(zhì)(如對比劑、利尿劑)和內(nèi)皮損傷也可能起一定作用。近幾年研究發(fā)現(xiàn)高齡、慢性腎臟病、心力衰竭、糖尿病、心源性休克、貧血、LVEF降低等為AMI后AKI的危險因素[5，10]。在本研究中，筆者進(jìn)一步評價了影響患者STEMI患者AKI發(fā)生的相關(guān)危險因素，結(jié)果顯示，LVEF降低、KillipⅣ級與AKI發(fā)生相關(guān)，推測可能是STEMI患者心功能受損嚴(yán)重引起血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎灌注不足，進(jìn)一步導(dǎo)致AKI發(fā)生。

目前，造影劑腎病已成為經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)(percanetous coronary intervention，PCI)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。整體人群中PCI術(shù)后造影劑腎病的發(fā)病率約2%，而高危患者如高齡、糖尿病、心力衰竭及原有慢性腎臟病基礎(chǔ)等更是高達(dá)20%～30%[11]，本研究中PCI術(shù)后患者AKI發(fā)病率為26.57%，而PCI治療與AKI發(fā)病無明顯相關(guān)性，推測可能與入選人群合并相關(guān)危險因素的差異有關(guān)。

STEMI患者常合并心力衰竭，而利尿劑是治療心力衰竭的重要手段之一[12]。近年來，越來越多的研究結(jié)果對利尿劑預(yù)防和治療AKI的有效性提出質(zhì)疑，更有部分研究指出利尿劑導(dǎo)致AKI發(fā)生，甚至加重AKI[13-14]。本研究顯示，利尿劑也是STEMI后AKI發(fā)病的獨立危險因素。由此可見，利尿劑相關(guān)性AKI應(yīng)引起重視，同時臨床上如何合理使用利尿劑，優(yōu)化管理STEMI后心力衰竭患者至關(guān)重要。

Parikh等[1]對147 007例AMI患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示AMI患者發(fā)生AKI是影響預(yù)后的獨立危險因素。另外有研究表明，AKI將增加住院費(fèi)用，增加住院死亡率，并且隨著AKI的嚴(yán)重程度增加而增高[15-16]。但目前國內(nèi)關(guān)于STEMI并發(fā)AKI對預(yù)后的影響相關(guān)研究甚少。本研究顯示，AKI組患者住院死亡率為13.33%，住院期間主要不良心血管事件(充血性心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克)及死亡率明顯高于非AKI組。在1年的隨訪中，AKI組患者全因死亡率明顯高于非AKI組。因此，STEMI患者應(yīng)早期、動態(tài)監(jiān)測腎功能，評估其危險分層及獲益，選擇更積極的治療方案，以減少不良心血管事件發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，STEMI患者住院期間AKI發(fā)生率較高。LVEF降低、KillipⅣ級及利尿劑應(yīng)用是AKI發(fā)病的獨立危險因素。同時，AKI發(fā)生增加住院不良心血管事件及死亡率，降低患者1年生存率。因此，早期識別高?；颊?，以及如何早期預(yù)防AKI發(fā)生具有重要意義。

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Study on risk factors and outcome of acute kidney injury complicating acute ST-segment elevation myocardial infarction.

LUO Bang-jun1,LIN Zhuan-di1,ZHANG Zai-yong2.Intensive Care Unit1,Department of Cardiology2, Guangzhou Panyu Central Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the risk factors of acute kidney injury(AKI)in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)and its effect on the prognosis of the patients.MethodsA total of 302 STEMI patients in our hospital from Jul.2009 to Jun.2014 were included in the study.The patients were divided into AKI group and non-AKI group according to whether the patients were complicated with AKI.Risk factors of AKI,incidence of in-hospital major adverse cardiac events(heart failure,malignant arrhythmia and cardiogenic shock)and all-cause death were analyzed.The 1-year all-cause mortality after hospital discharge were investigated.ResultsAKI occurred in 75(24.83%)STEMI patients during hospital stay.Analysis showed that decreased left ventricular ejection fraction(LVEF)(OR=0.013,95%CI:0.000～0.327),Killip class 4(OR=20.050,95%CI:6.520～61.654)and diuretics (OR=3.102,95%CI:1.250～7.697)were the independent risk factors of AKI.Patients with AKI had higher incidence of in-hospital major adverse cardiac events and all-cause death(5.28%vs 13.33%)than those without(P＜0.05).AKI was strongly related to 1-year all-cause mortality after STEMI(P=0.003).ConclusionDecreased LVEF,Killip class 4 and diuretics are the independent risk factors ofAKI after STEMI.Patients withAKI have higher incidence of in-hospital major adverse cardiac events and all-cause death,and higher 1-year all-cause mortality after STEMI.

Myocardial infarction;Acute kidney injury;Risk factors;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2016）21—3471—04

2016-04-05)

羅邦軍。E-mail：luobjack@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.010