崔瑤　秦明照　劉謙

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·講座與綜述·

老年慢性失代償性心衰患者的中期照護(hù)模式探討

崔瑤秦明照劉謙

慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定>1月稱為穩(wěn)定性心衰是指在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心力衰竭(心衰)的癥狀、體征。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰,如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。由于心衰疾病癥狀的復(fù)雜性,患者不僅要堅持長期、復(fù)雜的藥物治療,還要注意生活方式的改變,包括控制鈉鹽和液體攝入,適當(dāng)體力活動,避免感冒及精神刺激等,因此如何有效地管理這類患者,改善預(yù)后和降低再住院率非常值得關(guān)注?，F(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置多按急性期醫(yī)療資源進(jìn)行配置,所以需要針對慢性失代償性心衰患者創(chuàng)建一套新的中期照護(hù)服務(wù)模式,以便提升老年急性心衰之后的照護(hù)能力,減少反復(fù)住院的機(jī)率,提高患者的生活質(zhì)量[1]。

1　慢性失代償性心衰患者中期照護(hù)的意義及國內(nèi)外現(xiàn)狀

中期照護(hù)的概念是在2000年首先在英國提出的,主要是指通過可行的并具有積極治療意義的住院替代方案,讓患者在急性病控制出院之后繼續(xù)給予適當(dāng)?shù)闹委?以恢復(fù)其最佳的功能狀態(tài)。由于老年人在身體及疾病上的特殊性,急性病緩解之后往往需要一段恢復(fù)的過程,需要針對功能康復(fù)、營養(yǎng)狀況、心理問題及認(rèn)知功能等方面建立系統(tǒng)性的照護(hù)模式。我國已進(jìn)入老齡化社會,但是在老年醫(yī)療服務(wù)和老年病管理研究方面還處于起步階段。老年人和老年病存在特殊性,可能存在多種器質(zhì)性疾病、營養(yǎng)問題、心理問題、衰弱、多重用藥等情況共存,因此需要結(jié)合老年人病理、心理和社會支持系統(tǒng)等方面全方位進(jìn)行干預(yù)。慢性心衰患者中期照護(hù)主要目標(biāo)包括:讓患者理解自己的治療方案,認(rèn)識心衰的癥狀和體征,了解癥狀和體征改變的意義,以及需要采取的合理的應(yīng)對措施;持續(xù)調(diào)整在住院期間制訂的治療護(hù)理方案使之最優(yōu)化;鼓勵并支持患者及家屬參與到疾病的照護(hù)中。中期照護(hù)的地點(diǎn)可以在醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、日間醫(yī)院、社區(qū)中心和家庭。Davidson等[2]用心衰需求評估問卷(HFNAQ)調(diào)查132例心衰患者出院1月內(nèi)的需求狀況,調(diào)查時間為出院后2周。該評估問卷測量患者在生理、心理、社會及精神等4個維度的感受,共有30項條目,采用分級評分,分?jǐn)?shù)越高表明需求越大,研究結(jié)果顯示,心衰患者在出院后在生理、心理、社會及精神等方面具有中等程度的需求。Hebert等[3]的研究顯示,對心衰患者進(jìn)行疾病管理干預(yù)能顯著降低住院次數(shù)、提高生存質(zhì)量，甚至降低心衰的病死率并降低醫(yī)療費(fèi)用。

2　慢性失代償性心衰患者中期照護(hù)團(tuán)隊成員及具體職責(zé)

根據(jù)我們目前的醫(yī)療狀況及我院的實際情況,確定團(tuán)隊成員包括老年科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、臨床藥師、及康復(fù)治療師。在整個團(tuán)隊中，老年科醫(yī)生作為管理者角色對患者進(jìn)行整體評估,制定個體化的中期照護(hù)計劃,對并存疾病進(jìn)行治療和管理,協(xié)調(diào)整個團(tuán)隊成員之間的協(xié)作。護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行健康教育,負(fù)責(zé)患者的及時復(fù)診,注重與患者及家屬的交流,協(xié)助完成照護(hù)工作。營養(yǎng)師參與評估患者的營養(yǎng)狀況,為患者制定適度的營養(yǎng)目標(biāo)和有效的營養(yǎng)支持方案。心理醫(yī)生對存在焦慮、抑郁情緒的患者進(jìn)行病情評估,按需給予心理咨詢及藥物干預(yù),隨訪治療效果。臨床藥師參與藥物治療方案的制定,協(xié)助醫(yī)師選藥和合理用藥,甄別不合理用藥并加以干預(yù),監(jiān)測藥物不良反應(yīng),提供藥物咨詢服務(wù),指導(dǎo)患者正確合理的使用藥物。康復(fù)治療師制定慢性失代償性心衰康復(fù)的功能訓(xùn)練計劃,并教育患者及家屬執(zhí)行。

3　慢性失代償性心衰患者中期照護(hù)準(zhǔn)備

3.1進(jìn)入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲,符合慢性失代償性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),因慢性失代償性心衰住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn):重度癡呆[簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)<20分]、嚴(yán)重失能[日?；顒幽芰?ADL)<2分]。

3.2出院前臨床及治療評估根據(jù)容量狀態(tài)及生命體征、體質(zhì)量等估測頸靜脈壓,判斷心衰程度。

3.3記錄常規(guī)檢查包括二維超聲心動圖及多普勒超聲、心電圖、X線胸片、血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、甲狀腺功能、B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白(cTn)等。

3.4出院準(zhǔn)備心衰的急性發(fā)作應(yīng)當(dāng)緩解,已建立穩(wěn)定的口服利尿劑≥48 h[4-5]。心衰治療(包括β受體阻滯劑)應(yīng)盡可能優(yōu)化,出院前后的處理應(yīng)當(dāng)遵循心衰協(xié)會提出來的標(biāo)準(zhǔn)[1，6-7]。

4　慢性失代償性心衰患者中期照護(hù)內(nèi)容

4.1用藥指導(dǎo)主要藥物包括:利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、 醛固酮受體拮抗劑 、地高辛及伊伐布雷定等。醫(yī)生應(yīng)充分向患者告知藥物的適應(yīng)證、應(yīng)用防范、制劑的選擇及不良反應(yīng),提高病人的依從性。應(yīng)告知患者每次就診時都應(yīng)該把藥帶來,這樣可以精確知道患者的用藥情況,指導(dǎo)患者用藥。還應(yīng)告訴患者不要擅自加用其他藥物,如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。

4.2生活指導(dǎo)

4.2.1限鈉:對控制NYHA Ⅲ～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者,要限制鈉攝入<2 g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。

4.2.2限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液體量限制在1.5～2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。

4.2.3體質(zhì)量監(jiān)測:每日測定體質(zhì)量,如在3 d內(nèi)體質(zhì)量突然增加>2 kg,應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫),需要利尿或加大利尿劑的劑量。

4.2.4營養(yǎng)和飲食: 低鈉飲食,避免大量飲水,嚴(yán)重心衰的患者24 h飲水量一般600～800 ml,少量多餐、忌飽食,多食含纖維多的新鮮蔬菜及水果,保持大便通暢,嚴(yán)格控制煙酒,不喝濃茶或咖啡。

4.3運(yùn)動康復(fù)[8]

4.3.1常用方法:(1)心肺運(yùn)動試驗(CPET)，臨床常用踏車及運(yùn)動平板為運(yùn)動模式;(2)6 min步行運(yùn)動試驗;(3)腹式呼吸訓(xùn)練;(4)醫(yī)療體操和太極拳;(5)根據(jù)體力準(zhǔn)備旅行和休閑活動。

4.3.2運(yùn)動處方:建議分3階段實施運(yùn)動康復(fù)方案。第1階段,在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,多在醫(yī)院完成,也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù),為期3周,每周5次,每次15 min。第2階段,須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行,包括運(yùn)動康復(fù)知識的培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識的培訓(xùn)及了解依從性的重要性,可以在醫(yī)院進(jìn)行。為期4～8周,每周3次,每次20～40 min。第3階段,為家庭運(yùn)動計劃,如果成功完成前2階段運(yùn)動訓(xùn)練,未出現(xiàn)任何負(fù)面事件,安全性便確立,可制定家庭運(yùn)動計劃,電話隨訪或門診隨訪。

4.4患者及家庭成員教育讓患者了解心衰的基本癥狀和體征,知曉心衰加重的臨床表現(xiàn),如疲乏加重、運(yùn)動耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/min、活動后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等。呼吸困難或水腫或3 d內(nèi)體質(zhì)量突然意外增加>2 kg的情況下,患者可增加利尿劑和劑量。掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法:(1)出現(xiàn)心衰加重征兆,應(yīng)增加利尿劑劑量;(2)根據(jù)心率和血壓調(diào)整β受體阻滯劑、ACEI和(或)ARB、利尿劑等的劑量。知曉應(yīng)避免的情況:(1)過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài);(2)感冒、呼吸道及其他各種感染;(3)不依從醫(yī)囑,擅自停藥、減量;(4)飲食不當(dāng),如食物偏咸等;(5)未經(jīng)?？漆t(yī)生同意,擅自加用其他藥物,如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。心理和精神治療:抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用,也是心衰患者的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo),必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。

5　慢性失代償性心衰患者中期照護(hù)具體方案

5.1一般性隨訪出院當(dāng)日記錄體質(zhì)量、利尿劑劑量、藥物的適應(yīng)證、劑量和作用,6 min步行試驗,告知心衰危險因素。3 d內(nèi)第1次電話隨訪,之后第1月內(nèi)每周1次電話隨訪，內(nèi)容包括用藥情況、飲食情況(鈉、水)、運(yùn)動情況、自覺癥狀、心理狀態(tài)、體質(zhì)量變化、每日尿量及下肢浮腫情況。 2周內(nèi)第1次門診復(fù)診了解患者的基本狀況,日常生活和運(yùn)動能力,容量負(fù)荷及體質(zhì)量變化,飲酒、膳食和鈉攝入狀況,以及藥物應(yīng)用的劑量、依從性和不良反應(yīng)。常規(guī)體檢:評估肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等、行6 min步行試驗。此后每l～2月重復(fù)上述內(nèi)容。

5.2重點(diǎn)隨訪每3～6月1次,除一般性隨訪中的內(nèi)容外,應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP或NT-proBNP檢測,必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。對于臨床狀況發(fā)生變化的患者,應(yīng)重復(fù)檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),評估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度。

中期照護(hù)是心衰管理干預(yù)中的重要組成部分,目前國際及國內(nèi)尚無針對老年慢性失代償性心衰中期照護(hù)相關(guān)的診療指南,需開展相關(guān)研究證實以上模式的效果。國內(nèi)有對480例出院心衰患者定期電話隨訪的研究,結(jié)果顯示研究組患者在遵醫(yī)服藥、預(yù)防感染、低鹽限水、適量運(yùn)動和及時就醫(yī)等方面遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組[9]。中期照護(hù)的社區(qū)隨訪可以縮短醫(yī)患距離,直接對患者的生活習(xí)慣、家庭背景、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行全方位的評估,使隨訪內(nèi)容更貼近患者的實際情況并且有利于保證患者治療的連續(xù)性。有日本學(xué)者對心衰出院患者進(jìn)行為期6月,每月1次面對面的隨訪,發(fā)現(xiàn)定期隨訪的心衰患者的臨床表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組[10]。

總之,老年病的多學(xué)科整合管理模式、老年綜合評估理念應(yīng)該用于老年疾病的管理過程中,以達(dá)到老年人最大化的功能維持、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加活動耐力、減少死亡。

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北京市科委重點(diǎn)課題基金項目(D121100004912001)

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院干部醫(yī)療科

秦明照， Email：qinmingzhao58@163.com

R 541.6； R 473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.023

2015-10-11)