北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）李凌月 張新春 郝桂蘭

ICU中譫妄發(fā)生率高、識別率低，可顯著延長ICU平均住院時間、增加病死率、加重轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙。但目前缺乏有效的譫妄預(yù)防措施。綜合護(hù)理干預(yù)措施可降低譫妄的發(fā)生，其中早期活動是治療的關(guān)鍵，ICU早期活動安全可行，可降低譫妄的持續(xù)的時間，改善患者預(yù)后[1][2]。ICU患者發(fā)生譫妄后可使醫(yī)源性肺炎的危險性增加10倍，誤吸、肺梗塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，并可造成機(jī)械通氣患者意外拔管、脫機(jī)困難或拔管后再度氣管插管等，延長患者住院時間，增加肺部感染和深靜脈血栓的發(fā)病率及引發(fā)病人抑郁或自殘，增加死亡危險性和醫(yī)療費(fèi)用[3]。因此，作為ICU護(hù)士重視重癥患者譫妄發(fā)生的相關(guān)危險因素，早期識別，及時治療并積極采取有效的護(hù)理干預(yù)，對改善患者的預(yù)后具有重要意義。

1 lCU譫妄的危險因素

1.1 患者及家屬因素

1.1.1 保證患者安全既是評價臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，又是減少糾紛的基礎(chǔ)，使護(hù)士在遇到ICU譫妄患者時，常采用約束的護(hù)理措施，然而，對患者實(shí)施保護(hù)性約束雖然保障了患者安全，避免自行拔管、墜床、跌倒等不良事件的發(fā)生[4]；同時ICU被迫暴露身體，使患者感到羞愧和人格自尊受到侵犯，也在一定程度上增加了患者的恐懼感，這種刺激使患者更想掙脫和反抗，有時會帶來更大的護(hù)理困難[5]。

1.1.2 由于ICU譫妄是一種急性、波動性的精神狀態(tài)改變，癥狀的產(chǎn)生和消失以及嚴(yán)重程度在24h內(nèi)有波動；且常常擇期手術(shù)的患者在術(shù)前頭腦清楚，交流正常，在術(shù)后或入ICU后突然出現(xiàn)思維混亂，當(dāng)其家屬看到自己的家人在幾個小時內(nèi)由理智變成神志不清，由自由變成被約束或發(fā)生危險時，通常對此表示困惑，容易產(chǎn)生糾紛。

1.2 護(hù)理培訓(xùn)不足

1.2.1 護(hù)士缺乏ICU譫妄知識與個人的工作年限、職稱、學(xué)歷、職務(wù)等無相關(guān)性[6]，說明各個層次的ICU護(hù)士中均有加強(qiáng)對ICU譫妄認(rèn)知教育的必要性。

1.2.2 在臨床工作中對ICU譫妄的重視程度不夠，大部分科室沒有制訂針對ICU譫妄的護(hù)理指南或干預(yù)措施。

1.2.3 對患者出現(xiàn)ICU譫妄的評估和護(hù)理并不規(guī)范，在評估ICU譫妄時依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，只有約10%的護(hù)土在院校學(xué)習(xí)獲取ICU譫妄相關(guān)知識，反映了在護(hù)理教育過程中對該病重視不足。這也可能是造成ICU護(hù)士對ICU譫妄認(rèn)知不足的重要原因之一。

1.3 環(huán)境因素

1.3.1 患者在監(jiān)護(hù)室內(nèi)不能與外界接觸，環(huán)境陌生，許多活動都被限制，整日見到的是忙碌的醫(yī)務(wù)人員和密集的監(jiān)護(hù)儀器，缺乏有效的溝通和交流，使患者產(chǎn)生一種被監(jiān)禁的感覺。

1.3.2 ICU晝夜不滅的燈光和各種監(jiān)護(hù)儀器的報警聲、同室病患的呻吟聲和搶救患者等，都給患者過量的視聽覺負(fù)荷，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠剝奪問題，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，包括睡眠時間少，睡眠被中斷，睡眠質(zhì)量差等。實(shí)驗(yàn)證明：睡眠剝奪極易引起譫妄。

1.3.3 ICU內(nèi)多數(shù)是病情危重以及經(jīng)過搶救的患者，需要得到特殊的治療與護(hù)理，監(jiān)護(hù)室不允許探視，使患者與子女、親屬分離，極易產(chǎn)生分離性的焦慮[2]。這些是患者譫妄發(fā)生的高危因素。

1.3.4 ICU內(nèi)有眾多搶救設(shè)備和監(jiān)控儀器，給患者帶來一種被禁錮的感覺，易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng)。且ICU中的各種搶救、操作刺激、特殊治療及護(hù)理均給患者造成諸多不適，尤其是因病情需要留置各種導(dǎo)管如導(dǎo)尿、氣管插管或氣管切開依靠機(jī)械通氣的患者，嚴(yán)重限制了患者的活動，加重譫妄的發(fā)生及持續(xù)時間。

1.4 疾病、藥物及器械因素

1.4.1 多數(shù)ICU患者入院時病情非常嚴(yán)重，疼痛會引起患者的情緒躁動和意識障礙，從而引起譫妄。ICU患者多數(shù)經(jīng)歷不同程度的疼痛，如果不能解除疼痛，本身就會導(dǎo)致患者的煩躁不安和意識模糊。任何急性病重狀態(tài)，均可能誘發(fā)譫妄的發(fā)生，臨床最為常見疾病因素有感染、內(nèi)環(huán)境紊亂、缺氧、重大手術(shù)后尤其髖關(guān)節(jié)、心臟及移植術(shù)后、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等。有研究表明，ICU患者感染合并發(fā)熱時，譫妄的發(fā)生危險分別增加7.57倍和14.77倍[1]。ICU患者大多病情危重，疾病本身產(chǎn)生的疼痛、電解質(zhì)紊亂及其他不適，更加容易使患者產(chǎn)生對自身疾病的過度恐懼。

1.4.2 進(jìn)入ICU的患者，如果有既往精神疾病病史，癡呆病史等等，或者患者伴有視力或聽力下降；肝腎功能發(fā)生障礙等均可引起ICU譫妄。

1.4.3 ICU病房中一些ICU常用藥物的使用如鎮(zhèn)靜劑、止痛劑的使用可以增加ICU的譫妄的發(fā)生率。

1.4.4 大部分患者進(jìn)入ICU后因病情需要上呼吸機(jī)，上機(jī)后出現(xiàn)煩躁，主要是緊張恐懼，人機(jī)協(xié)調(diào)不好所致。慢性阻塞性肺病患者因呼吸困難，進(jìn)行呼吸機(jī)通氣時因面罩罩住口鼻，患者主觀感覺加重了呼吸困難，出現(xiàn)“幽閉恐懼”，嚴(yán)重時患者可有“頻死感”，開始不易配合，甚至拉脫面罩拒絕治療。

2 lCU譫妄的護(hù)理干預(yù)

2.1 改善環(huán)境 給患者營造一個安靜、舒適、整潔的休息與治療的環(huán)境，保證合適的溫、濕度，緩解患者的緊張情緒。妥善安排治療操作時間，盡量使患者白天清醒，夜晚睡眠，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，房間應(yīng)設(shè)有窗戶和鐘表，并且置于患者視野范圍內(nèi)，以保持患者時間概念，改善患者的感覺缺失；為患者提供熟悉的環(huán)境以減少環(huán)境的陌生感；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音應(yīng)調(diào)至合理范圍內(nèi)，盡力減少ICU病房的噪音。此外，還可以為患者適當(dāng)準(zhǔn)備一些報刊、雜志，允許患者使用耳機(jī)聽收音機(jī)、擺放自己熟悉的物品或家人的照片等，最大限度地改變枯燥無味的ICU環(huán)境。

2.2 疾病護(hù)理 護(hù)士應(yīng)充分評估患者精神障礙發(fā)生的因素，積極治療原發(fā)疾病，糾正低氧，維持水、電解質(zhì)平衡，控制感染及低血壓，補(bǔ)充營養(yǎng)，及時有效的鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)行ICU譫妄危險因素的分析。觀察并記錄患者的認(rèn)知、行為變化及發(fā)病癥狀。病情控制后盡早拔除一些侵入性的管路如氣管插管、導(dǎo)尿管等，有資料顯示ICU留置時間與ICU譫妄發(fā)生呈正相關(guān)。

2.3 患者護(hù)理 患者剛剛?cè)胱CU后，常常會因?yàn)椴∏閲?yán)重、疼痛、陌生的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員而感到恐懼、焦慮，此時，護(hù)士最好能夠陪伴患者，對患者進(jìn)行自我介紹。向患者及家屬解釋每一項(xiàng)操作的意義，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。做任何治療或護(hù)理操作時，盡量減少暴露，尊重患者，預(yù)防患者焦慮、抑郁的產(chǎn)生。做好晨晚間護(hù)理及各種基礎(chǔ)護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系；尊重患者的宗教信仰、生活習(xí)慣與文化需求。做好入室前訪視醫(yī)務(wù)人員要與患者建立強(qiáng)有力的信任關(guān)系，對于術(shù)后需要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)的患者，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)訪視患者，讓患者預(yù)先了解在進(jìn)人ICU后的大致情況，介紹各種監(jiān)護(hù)儀器、導(dǎo)管及插管的作用及重要性，使患者事先有良好的心理準(zhǔn)備，以減輕患者進(jìn)人新環(huán)境后的恐懼、陌生感。

2.4 舒適護(hù)理 加強(qiáng)觀察，正確評估患者的疼痛程度，及時有效地鎮(zhèn)痛，根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療，同時運(yùn)用暗示療法、音樂療法、交談等非藥物性鎮(zhèn)靜的方法緩解疼痛，減少患者焦慮情緒，增加患者滿意度。同時要保持體位的舒適，給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要時協(xié)助患者翻身，減少患者的不適、煩躁情緒。在患者意識清楚的情況下盡量減少約束帶的使用，避免使用中存在的傷害，防止患者產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng)，如激動、逆反、喪失尊嚴(yán)、恐懼及其他相關(guān)的情緒變化。對精神狀態(tài)異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物進(jìn)行治療。

2.5 確?；颊咚哔|(zhì)量 盡量維持患者正常的生物鐘，加強(qiáng)治療的計(jì)劃性，減少侵襲性操作，在操作過程中動作要敏捷、輕柔，并做好解釋工作。降低ICU的噪音，夜間盡量關(guān)燈，最大限度的降低各種監(jiān)護(hù)儀的報警聲音、搶救儀器的工作聲、負(fù)壓吸引聲、工作人員走路和交談聲以及金屬物品的意外碰撞聲等，為患者提供一個舒適的環(huán)境，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。

2.6 加強(qiáng)護(hù)患溝通 心理學(xué)家指出信息交流=7%言語+38%語調(diào)+55%面部表情。語言交流是護(hù)理過程的一個重要部分，提高護(hù)士語言交流的技巧，根據(jù)不同患者實(shí)施針對性護(hù)理：由于每位患者的社會地位、文化層次及宗教信仰不同，對疾病的態(tài)度及對治療中的文化需求也不同，盡可能有針對性地為其提供滿意的環(huán)境，做好解釋，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。ICU部分患者因氣管插管、氣管切開等原因失去語言表達(dá)能力，護(hù)士要掌握一些非語言溝通技巧，通過手勢語言、書面、口形與病人溝通。以掌握其生理及心理動態(tài)，增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，同時降低家屬及患者的焦慮并博得其信任。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者做充分的解釋，提前告知患者可能出現(xiàn)的情況，以取得患者的配合，增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)。在家屬探視之前做好與家屬之間的溝通，使患者感受到親友關(guān)懷與愛護(hù)的同時得到理解與支持，從中獲得心理安慰，減輕患者的緊張和焦慮，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，以免不良刺激。

3 結(jié)論

綜上所述，ICU譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，可引發(fā)住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、患者死亡率增高等嚴(yán)重后果。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是ICU譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是ICU譫妄護(hù)理評估的關(guān)鍵，因此，應(yīng)根據(jù)ICU譫妄發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防患者ICU譫妄的發(fā)生，最大限度地降低危重病人病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用。