李文躍，趙鵬，朱士利，周淑華，韋建新

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253001)

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心臟驟停后低溫治療預(yù)防急性腎損傷效果的薈萃分析

李文躍，趙鵬，朱士利，周淑華，韋建新

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253001)

摘要：目的分析心臟驟停后低溫治療預(yù)防急性腎損傷的效果。方法檢索MEDLINE、PUBMED、EMBASE、WOS 1990～2015年相關(guān)文獻(xiàn)，Jadad研究質(zhì)量評分>4分，采用STTA11統(tǒng)計軟件分析相對于心臟驟停后無低溫措施的低溫治療后急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險。結(jié)果 心臟驟停后低溫治療后急性腎損傷(RR=0.86，P=0.042)、未分型腎損傷(RR=1.39，P=0.295)發(fā)生風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義，急性腎小管損傷(RR=0.83，P=0.014)、急性腎小球損傷(RR=1.05,P=0.028)發(fā)生風(fēng)險有統(tǒng)計學(xué)意義；死于未分型急性腎損傷(RR=1.38，P=0.441)風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義，死于急性腎損傷(RR=0.68,P=0.000)、急性腎小管損傷(RR=0.68,P=0.003)、急性腎小球損傷(RR=0.56,P=0.005)風(fēng)險有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論相對于心臟驟停無低溫而言，低溫治療可降低急性腎損傷發(fā)生及死亡風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：心臟驟停；低溫治療；急性腎損傷

心臟驟停是由于各種原因?qū)е碌男呐K突然失去動力，停止收縮。國際復(fù)蘇委員會指南中建議，心臟停跳者給予35 ℃的低溫治療能減少人腦損害。急性腎損害表現(xiàn)為數(shù)日內(nèi)肌酐及尿素氮持續(xù)升高，是死亡的標(biāo)志，心臟驟停會引起患者腎臟損傷。本文通過對全世界范圍所有符合我們設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的心臟驟停引起患者腎臟損傷研究進(jìn)行了綜合分析，從循證醫(yī)學(xué)角度闡述這一問題。

1資料與方法

1.1檢索策略以hypothermia、acute kidney injury、cardiac arrest、hypothermia induced、deep hypothermia induced作為檢索詞,采取自由詞同關(guān)鍵詞相結(jié)合方式自MEDLINE、PUBMED、EMBASE、WOS檢索1990～2015年相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①資料類型為前瞻性研究；②研究有實驗組及對照組，實驗組心臟驟停后給予35 ℃低溫治療，對照組為心臟驟停后無體溫處理組；③除心血管系統(tǒng)以外，均無其他其他系統(tǒng)疾??；④每篇文獻(xiàn)均可獲得樣本數(shù)，可計算得到相對風(fēng)險度(RR)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①個案報道：②綜述；③隨訪資料不全，或隨訪項目不適本文需要的；④同一研究不同時期隨訪情況取最新文獻(xiàn)。

1.4資料收集兩位作者按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)初次檢索后對比結(jié)果，結(jié)果不一的文獻(xiàn)討論決定是否入選；根據(jù)檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大檢索,未發(fā)現(xiàn)符合條件的文獻(xiàn)。通過檢索并仔細(xì)閱讀全文后符合要求的文獻(xiàn)16篇[1～16]，Jadad研究質(zhì)量評分均>4分。

1.5統(tǒng)計分析取得納入研究的樣本數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、均數(shù),采用STTA11統(tǒng)計軟件分析。各資料之間異質(zhì)性用I2值界定，I2>50%存在異質(zhì)性使用隨機(jī)效應(yīng)模型,反之不存在異質(zhì)性使用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果用RR、和95%CI表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分析結(jié)果心臟驟停低溫治療后：①急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.86，95%CI為0.75～0.99，P=0.042；②未分型腎損傷發(fā)生風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.39，95%CI為0.75～2.55,P=0.295；③急性腎小管損傷發(fā)生風(fēng)險：因I2=33.7%采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.83，95%CI為0.71～0.96,P=0.014；④急性腎小球損傷發(fā)生風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.05, 95%CI為0.55～2.03，P=0.028。心臟驟停低溫治療后：①死于急性腎損傷風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析,RR=0.68,95%CI為0.55～0.83)，P=0.000；②死于未分型急性腎損傷風(fēng)險：因I2=24.9%采用固定效應(yīng)模型分析，RR=1.38,95%CI為0.61~3.15,P=0.441；③死于急性腎小管損傷風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析,RR=0.68,95%CI為0.53～0.88,P=0.003；④死于急性腎小球損傷風(fēng)險：因I2=0采用固定效應(yīng)模型分析，RR=0.56,95%CI為0.37～0.84,P=0.005。

2.2偏倚識別漏斗圖顯示，各個樣本資料基本對稱，無發(fā)表偏倚，樣本資料可信度高。

3討論

已有文獻(xiàn)表明，低溫治療腦部損傷、心臟驟停、心臟手術(shù)等效果明顯，尚無有說服力的資料顯示其對急性腎損傷有幫助。我們通過綜合分析顯示，心臟驟停后低溫治療對延緩急性腎臟損傷相對于無低溫治療的風(fēng)險平均降低14%。其中，未分型急性腎損傷及腎小球性急性腎損傷風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)意義，腎小管型腎損傷降低16%，同其他文獻(xiàn)報道腎臟缺血主要損傷腎小管相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，心臟驟停后低溫治療相對于無低溫治療患者死于腎損傷的風(fēng)險減少32%。其中，除未分型急性腎損傷死亡降低無統(tǒng)計學(xué)意義外，急性腎小球性腎損傷及急性腎小管型腎損傷的死亡風(fēng)險分別降低了44%和32%。腎臟缺血首先損傷腎小管、后損傷腎小球，與我們分析結(jié)果一致。炎癥反應(yīng)為腎臟缺血損傷的主要始動因素，也是心臟驟停后腎臟損傷的主要影響因素。腎臟的缺血再灌注能誘發(fā)單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的聚集及活化，進(jìn)而釋放炎癥因子，炎癥介質(zhì)發(fā)生級聯(lián)、放大效應(yīng)，觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致腎小管破壞。此外，長時間缺血導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，釋放游離的血紅蛋白堵塞腎小管導(dǎo)致腎小管細(xì)胞壞死，加劇了腎損傷。腎小管損傷堵塞導(dǎo)致腎臟代謝功能降低，引起血肌酐、尿素氮升高及水鹽代謝紊亂，高肌酐、尿素氮及水電解質(zhì)紊亂又進(jìn)一步加重腎損傷，腎損傷同腎臟代謝功能降低形成了正反饋。低溫能減輕血管及細(xì)胞水腫，對細(xì)胞具有保護(hù)功能，也降低了機(jī)體代謝功能，所以能降低心臟驟停后腎損傷。

綜上所述，低溫對心臟驟停后腎臟損傷具有明顯的保護(hù)作用，特別是腎小管損傷，能降低心臟驟停后腎損傷病死率。本文同其他研究一樣難免有不足，期待更大樣本量、更廣泛的臨床多中心隨機(jī)對照研究出現(xiàn)。

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(收稿日期：2015-07-12)

中圖分類號：R725

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0064-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.028