張保剛　郝陽(yáng)泉　劉智勇　劉　杰　王玉貴

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

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通絡(luò)生骨湯聯(lián)合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死的臨床研究

張保剛郝陽(yáng)泉△劉智勇劉杰王玉貴

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

摘要目的：探討通絡(luò)生骨湯聯(lián)合髓心減壓、病灶清除、打壓植骨治療早期股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床療效。方法：選擇我院住院ARCOⅡ-ⅢA期股骨頭缺血性壞死患者72例(84髖)隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組患者均行手髓心減壓、打壓植骨術(shù)，術(shù)后對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)處理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第2天起加服通絡(luò)生骨湯，每次1劑，1d2次，共服用3個(gè)月。術(shù)后隨訪24個(gè)月。對(duì)兩組手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月的VAS視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分及Harris 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)及觀察影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：治療組的總有效率為97.2%，明顯高于對(duì)照組89.9%，在治療后的Harris 評(píng)分明顯較治療前有所改善，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后VAS評(píng)分較治療前均降低，治療組較對(duì)照組明顯。結(jié)論：通絡(luò)生骨湯聯(lián)合髓心減壓、打壓植骨治療早期股骨頭效果良好，能夠緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

主題詞 股骨頭壞死/中西醫(yī)結(jié)合療法@通絡(luò)生骨湯@髓芯減壓

股骨頭無(wú)菌性壞死(Osteonecrosis of femoral head，ONFH)是骨科常見(jiàn)性疾病，如果得不到有效治療呈進(jìn)行性發(fā)展，最后會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷以及髖關(guān)節(jié)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[]。而且此病多發(fā)生于青壯年，進(jìn)展到后期則需人工關(guān)節(jié)置換，但對(duì)于年輕病人來(lái)說(shuō)，大多需要進(jìn)行2～3次翻修手術(shù)，所以早期有效的保髖治療是治療或延緩此病發(fā)展的關(guān)鍵[]。我院采用通絡(luò)生骨湯聯(lián)合髓芯減壓、病灶清除、打壓植骨治療股骨頭無(wú)菌性壞死取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 我院自2012 年1月～2013年1月收治的股骨頭壞死患者241例，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死204例，其中手術(shù)保髖治療72例(84髖)，單側(cè)60例，雙側(cè)12例，其中男32例，女40例；ARCOⅡA期15髖，ⅡB期33髖，ⅡC期20髖，ⅢA期16髖；年齡17歲～50歲；發(fā)病原因：使用糖皮質(zhì)激素者31例，酒精性壞死者27例，原因不明者14例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組兩組，各組別間性別、年齡、病情間無(wú)差異，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):以骨微循環(huán)協(xié)會(huì)ARCO分型為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARCOⅡ～ARCOⅢA期患者；治療前1周內(nèi)未接受任何股骨頭壞死的治療；簽知情同意書，并完成隨訪者。排除病情到ARCOⅢB及以上的患者；合并心、肝腎功能異常及精神病者；未按規(guī)定用藥，或接受其它療法無(wú)法判定療效者。

治療方法 對(duì)照組：股骨頭髓芯減壓并植入自體骨、人工陶瓷骨。治療組：股骨頭髓芯減壓并植入自體骨、人工陶瓷骨、通絡(luò)生骨湯。取自體髂骨的方法：經(jīng)全身麻醉或者硬腰聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，取同側(cè)髂骨上棘上1.5cm沿髂骨翼向上做一長(zhǎng)約2cm的切口，逐層暴露之髂骨，用骨鑿取一大小為2cm×2cm×0.5cm大小的髂骨，放入濕紗布中保存，沖洗縫合傷口，無(wú)菌敷料加壓固定包扎傷口。把取出的髂骨用咬骨鉗咬碎，備用。

髓芯減壓植骨：經(jīng)大粗隆髓芯減壓、打壓植骨術(shù)方法: 取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下 2 cm 為穿刺點(diǎn)。在 C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)下，以2.0 mm帶刻度的克氏針穿刺至骨皮質(zhì)，確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较颍┐踢M(jìn)入壞死區(qū)。進(jìn)入壞死區(qū)后，持剪刀片做約2cm的手術(shù)切口，依次鈍形分開(kāi)皮下組織、筋膜到骨皮質(zhì)，予5mm空心環(huán)鉆沿導(dǎo)針鉆透至壞死區(qū)；拔出環(huán)鉆，把環(huán)鉆帶出的正常骨組織預(yù)留備用，安裝限深定位導(dǎo)向擋板，拔出定位克氏針；采用多向病灶清除器定向充分清除病灶區(qū)的壞死組織后，用植骨器注入混合的陶瓷骨(磷酸三鈣生物陶瓷骨)與自體髂骨顆粒，邊注入邊夯實(shí)，層層進(jìn)行夯實(shí)，保證植骨充分。植骨器在植骨的過(guò)程中逐漸退出。當(dāng)退至股骨頸基底部時(shí)，再將環(huán)鉆帶出的正常圓柱狀骨組織通過(guò)通道填回到原處，進(jìn)行夯實(shí)后，沖洗縫合傷口，無(wú)菌輔料固定加壓包扎穿刺部位。術(shù)后給予對(duì)癥處理。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行不負(fù)重床上功能鍛煉，3個(gè)月進(jìn)行部分負(fù)重下床活動(dòng)，6個(gè)月后根據(jù)病情恢復(fù)情況扶拐負(fù)重或完全負(fù)重活動(dòng)。通絡(luò)生骨湯組成: 黃芪、雞血藤、鹿角膠各30g，蟲20g，三七、牛膝各15g，丹參12g。功用: 益氣通絡(luò)、活髓生骨。每次1劑，1d2次，1個(gè)月為1療程，共服用3個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。治愈:疼痛完全消失，活動(dòng)后無(wú)疼痛，臨床檢查正常，X線示骨質(zhì)復(fù)活，骨小梁連續(xù)性完整，密度均勻；顯效: 疼痛完全消失，活動(dòng)后無(wú)疼痛，X線示骨質(zhì)復(fù)活，有明顯的骨修復(fù)，壞死區(qū)明顯減小，骨小梁排列整齊。有規(guī)則；有效: 疼痛明顯減輕，或活動(dòng)后輕微疼痛，臨床檢查功能尚可，壞死區(qū)向修復(fù)發(fā)展的改變；無(wú)效: 各項(xiàng)檢查均無(wú)改變，或病情較前加重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS18.0軟件分析VAS視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分及髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分，計(jì)量數(shù)據(jù)以百分率表示，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果進(jìn)行門診及電話隨訪24個(gè)月，全部病例均得到隨訪，治療組的總有效率為97.2%，明顯高于對(duì)照組，隨訪末次的VSA視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分較治療前降低，治療后的Harris 評(píng)分較治療前明顯改善，且明顯高于對(duì)照組，且在治療過(guò)程中無(wú)任何不良反應(yīng)。具體見(jiàn)表1～3。

討論股骨頭壞死的核心機(jī)制是缺血引起骨壞死，因此治療的核心是重建股骨頭的血供和重建局部骨組織的成血管和成骨進(jìn)程，髓芯減壓植骨配合中藥活血通絡(luò)，益髓生骨的核心機(jī)制是針對(duì)ONFH的多個(gè)發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行多靶點(diǎn)的靶向協(xié)同治療。股骨頭無(wú)菌性壞死是一種進(jìn)展性疾病，其病因較多，但主要病理過(guò)程是股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞的凋亡及其修復(fù)的過(guò)程[5]。所以能夠在早期有效的阻斷逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程，是治療此病的關(guān)鍵。髓芯減壓合并內(nèi)植物及誘導(dǎo)因子的植入在治療中取得了良好的療效，主要是髓芯減壓釋放了骨內(nèi)高壓，改善了局部微循環(huán)，類似于人為原因造成股骨頭內(nèi)部局部骨折，造成類似一骨折環(huán)境，植入人工生物陶瓷骨早期起到支撐作用，后期逐漸伴隨著出血，血腫激化，血管翳在植入的自體髂骨中爬行，成活為后期起到良好的生物力學(xué)[6]。但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，單純的髓芯減壓加生物陶瓷對(duì)于ARCOⅠ- ARCOⅡA期以前的效果良好，但對(duì)于ARCO ⅡA-ARCO ⅢA的患者療效差，后期功能差。股骨頭壞死分期為ARCOIIB-ARCOIIIA病灶內(nèi)往往會(huì)形成硬化灶，而不是骨及血管的重生，尤其是對(duì)于年齡稍大，分化成骨能力稍弱的患者，雖然在一定程度上緩解了患者的臨床癥狀，但對(duì)于治療的后期存在不確定性[7]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)的“骨蝕”、“骨痹”、“骨萎”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與肝、腎有關(guān)，腎主骨生髓，腎髓空虛，則骨失所養(yǎng)，肝主筋藏血，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)攝血量，則血瘀脈絡(luò)[8]。治療應(yīng)以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)生髓為法。我們基于此法通過(guò)四診合參辨證制備通絡(luò)生骨膠湯在臨床中取得了良好的療效。通絡(luò)生骨湯由黃芪、三七、蟲、鹿角膠、丹參、雞血藤、生甘草等藥物組成，諸藥合用共奏活血化瘀，補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)生髓之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)蟲具有抗凝調(diào)脂作用，丹參有抗凝、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)微循環(huán)、促進(jìn)局部的組織修復(fù)與再生能力，雞血藤有擴(kuò)血管、抗凝的作用。三七有抗血栓及促進(jìn)造血的功能，黃芪具有促進(jìn)造血干細(xì)胞增值、分化及擴(kuò)張周圍血管的作用[9]。

本研究顯示治療組的有效率優(yōu)于對(duì)照組，而且我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)治療組僅有1例股骨頭塌陷，對(duì)照組中有4例出現(xiàn)出現(xiàn)股骨頭塌陷，治療效果要優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[10]。我們認(rèn)為在病灶清除完全，打壓植骨充分的情況下，預(yù)后都較為理想。而且在治療組中部分病例出現(xiàn)了壞死區(qū)域恢復(fù)的情況，提示通絡(luò)生骨湯存在促進(jìn)局部成骨及成血管化的可能。通過(guò)治療前后的對(duì)照，治療后的Harris明顯高于治療前，且優(yōu)于對(duì)照組，證明通絡(luò)生骨湯能夠改善患髖的功能。治療后的VSA評(píng)分明顯低于治療前，且療效優(yōu)于治療組，證明本藥能夠緩解患髖的疼痛。尤其是對(duì)于ARCOⅡC甚至ARCOⅢA的患者，我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)對(duì)于此類病人也有較好的療效， 提示我們只要股骨頭尚未發(fā)生形變，積極的治療也能得到良好的效果。

本研究證實(shí)通絡(luò)生骨湯聯(lián)合髓芯減壓、病灶清除、打壓植骨在治療股骨頭壞死中取得了良好的療效。髓芯減壓，降低了股骨頭內(nèi)的壓力；配合植入骨刺激局部骨組織啟動(dòng)成骨生物進(jìn)程反應(yīng)[11]。通絡(luò)生骨湯改善局部的血液循環(huán)，補(bǔ)益肝腎、益髓生骨，以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)局部病灶，充分發(fā)揮其治療的臨床效果。使用的中醫(yī)藥物相對(duì)于西藥治療有明顯優(yōu)勢(shì)，其治療方法痛苦小、損傷小，而且能有效的改善患者的癥狀，達(dá)到控制病情發(fā)展、緩解臨床癥狀和改善修復(fù)骨壞死區(qū)，最終達(dá)到保髖治療的目的，改善髖關(guān)節(jié)功能的作用。

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(收稿2015-10-11；修回2015-11-29)

【中圖分類號(hào)】R274

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.017

△西安市紅會(huì)醫(yī)院(西安 710054)