劉楚妙，羅麗莉，黃　菊

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剖宮產(chǎn)及其產(chǎn)后出血的臨床分析

劉楚妙，羅麗莉＊，黃菊

［關(guān)鍵詞］剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；婦產(chǎn)科

［作者單位］515041廣東汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014同等學(xué)力研究生班/汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（劉楚妙）；515000廣東汕頭，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（羅麗莉，黃菊）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全球產(chǎn)婦死亡的首位原因，約22%的產(chǎn)婦死亡原因是產(chǎn)后出血［1］。我國產(chǎn)后出血原定義是無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后24 h出血超過500 ml即可定義為產(chǎn)后出血。新的定義是胎兒娩出后24 h失血量超過500 ml，剖宮產(chǎn)1000 ml。實際上，50%以上的產(chǎn)后出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡是可以避免或創(chuàng)造條件可以避免的［2］。如何避免呢，關(guān)鍵在于提早預(yù)防。預(yù)防需要一個警界值，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血新的定義讓醫(yī)務(wù)工作者很容易以1000 ml作為警界。本文選取2014年1月—2015年12月在筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)2694例產(chǎn)婦中的111例產(chǎn)后出血（2014年61例、2015年50例）產(chǎn)婦為研究對象，現(xiàn)整理報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—2015年12月在筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)2694例產(chǎn)婦中的111例產(chǎn)后出血（2014年61例、2015年60例）產(chǎn)婦的臨床病例資料，產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)時按原標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～41歲，平均（27.5±6.6）歲。

1.2方法剖宮產(chǎn)腹壁切口取下腹正中或下腹部橫切口，進(jìn)入腹腔后取子宮下段橫切口術(shù)式。切開腹壁至切開子宮前用接血紗布，接著在子宮下段先作一小橫切口，吸引器抽吸，吸凈羊水，臺下護(hù)士馬上記錄羊水量，繼續(xù)吸引自切開子宮娩出胎兒至子宮縫畢時的出血，將總吸出的液體量減去總羊水量即為出血量。逐層關(guān)閉腹腔時出血用接血紗布。另外臀下墊計血量紙，采用稱重法計算出血量。術(shù)畢，結(jié)合吸引器抽吸出血量、紗布稱重法和面積法來評估產(chǎn)后出血。

1.3觀察指標(biāo)分別統(tǒng)計2014年和2015年剖宮產(chǎn)的平均出血量、產(chǎn)后出血率（按舊標(biāo)準(zhǔn)），產(chǎn)后出血＞600 ml、＞700 ml、＞1000 ml的出血例數(shù)及其占產(chǎn)后出血超過500 ml產(chǎn)婦的比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2　結(jié)果

2.12014年和2015年剖宮產(chǎn)情況分析2014年剖宮產(chǎn)平均出血量384.47 ml，2015年剖宮產(chǎn)平均出血量391.82 ml；按照原產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)（即產(chǎn)后24 h出血量超過500 ml），2014年剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率是4.09%，2015年剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率是4.19%。

2.22014年和2015年剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血各階段出血量情況分析2014超過700 ml的29例（47.54%），出血量超過1000 ml的僅5例（8.20%）；2015年產(chǎn)后出血超過500 ml的產(chǎn)婦中，出血量超過600 ml的34例（56.67%），出血量超過700 ml的26例（43.33%），出血量超過1000 ml的僅5例（8.33%）。

3　討論

3.1產(chǎn)后出血的估計方法產(chǎn)后出血的測量和估計有稱重法、容積法、休克指數(shù)法、血污染羊水中血量估計（用于剖宮產(chǎn)）、血紅蛋白變化、面積法、目測法［3］。稱重法準(zhǔn)確性較好，但操作煩瑣。容積法混入羊水時測量值不準(zhǔn)備。由于出血時身體可能出現(xiàn)代償情況，休克指數(shù)法有時并不能準(zhǔn)確估計出血量。血污染羊水中血量估計（用于剖宮產(chǎn)）需要公式計算，也不簡便。產(chǎn)后出血的早期由于血液濃縮，血紅蛋白的變化不能反映實際出血量。目測法和面積法雖不能較準(zhǔn)備估計出血量，但較簡便，臨床應(yīng)用廣泛。各種方法都各有優(yōu)缺點，加上醫(yī)師個人主觀因素，臨床上很難做到準(zhǔn)確估計出血量。

3.2產(chǎn)后出血貴在預(yù)防子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能異常是產(chǎn)后出血的四大主要原因。產(chǎn)后出血70%～90%由宮縮乏力引起［4］。這四大主要原因都是可以治療的，那么也就是說理論上大部分的產(chǎn)后出血是可以避免的。發(fā)達(dá)國家僅有13%的孕產(chǎn)婦死亡是因為產(chǎn)后出血［5］。由此可見，產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡確實仍有下降的空間。我國孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果顯示，醫(yī)療處理延誤導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是重要原因，占52.1%［6］。如何降低產(chǎn)后出血發(fā)生率和醫(yī)療處理延誤導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡貴在于提高警惕，做好預(yù)防。陳錳等［7］的研究就提出，通過幾個“提前一步”來降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的死亡率，即“評估提前一步”“診斷和治療提前一步”以及“轉(zhuǎn)診提前一步”，其核心就是但產(chǎn)后出血盡可能的限制在可治療的范圍之內(nèi)，避免錯過搶救時間。在臨床工作中，筆者產(chǎn)后出血重點應(yīng)在于提高警惕，做好預(yù)防。預(yù)防重于治療，預(yù)防能讓醫(yī)師處于主動地位。產(chǎn)后出血在500～1000 ml時，大部分產(chǎn)婦生命體征、失血指標(biāo)變化很小，尚有足夠的時間采取有效措施；超過1000 ml，將出血輕度休克，如不及時采取有效措施積極處理，將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。本研究顯示，2014年和2015年剖宮產(chǎn)的平均出血量都不超過500 ml。在產(chǎn)后出血量超過500 ml的產(chǎn)婦中，超過1/2的產(chǎn)婦出血量超過600 ml，不到1/ 2的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量超過700 ml，而出血量超過

1000 ml的產(chǎn)婦低于一成的比例。按照新標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率僅0.37%。當(dāng)然，由于測量和收集血量的主觀因素較大，筆者所在醫(yī)院產(chǎn)后出血實際出血量也可能更多，但這是一個客觀普遍存在的現(xiàn)象。WHO產(chǎn)后出血指南顯示，臨床估計量約比實際出血量低30%～50%［8］。從這個理論上講，將產(chǎn)后出血定義為超過1000 ml，也是可以理解的。但問題是，臨床實踐中，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血出血量的估計本來就普遍存在誤差，若定義為1000 ml，臨床醫(yī)務(wù)人員容易以1000 ml作為警界，這將置一半左右產(chǎn)后出血在600 ml和700 ml的產(chǎn)婦于危險之中，而他們的實際出血量可能已超過1000 ml，這些產(chǎn)婦出血若沒及時及早地干預(yù)，很可能將錯過寶貴的搶救時間，導(dǎo)致失血性休克、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）希恩綜合征、產(chǎn)褥感染等。

綜上所述，產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全，將剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血定義為超過1000 ml，是不合理的，臨床醫(yī)師容易麻痹，錯過最佳干預(yù)時間，使臨床醫(yī)師處于被動地位，產(chǎn)婦處于更加危險境地，釀成不良后果。定義為500 ml將更具臨床指導(dǎo)意義，才有利于做好預(yù)防，爭取搶救時間，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量和產(chǎn)婦死亡率，從而真正的提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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［8］Kumar S，Dadhwal V，Sharma J，et al. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta：RHL guideline［M］. The WHO Reproductive Health Library，Geneva：World Health Organization，2011：42-43.

［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號］R719.8

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.012

［通訊作者］羅麗莉，Email：viranda@126.com