韓穎，李清

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊 277100)

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經(jīng)陰三維超聲檢查在復(fù)雜型宮內(nèi)節(jié)育器異位診斷中的價(jià)值

韓穎，李清

(棗莊市婦幼保健院，山東棗莊 277100)

目的 探討經(jīng)陰三維超聲(3D-TVS)檢查在復(fù)雜型宮內(nèi)節(jié)育器異位診斷中的臨床價(jià)值。方法 選取臨床疑診宮內(nèi)節(jié)育器位置異?；颊?80例，先經(jīng)陰進(jìn)行二維超聲(2D-TVS)檢查，再行3D-TVS檢查，記錄檢查結(jié)果，比較兩種方法的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果 宮內(nèi)節(jié)育器位置正常者144例，單純型宮內(nèi)節(jié)育器位置下移者143例，復(fù)雜型節(jié)育器異位者93例。單純型節(jié)育器下移2D-TVS、3D-TVS檢查診斷準(zhǔn)確率分別為96.5%、100%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)雜型宮內(nèi)節(jié)育器異位2D-TVS檢查、3D-TVS檢查診斷準(zhǔn)確率分別為66.7%、98.9%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 3D-TVS檢查診斷復(fù)雜型宮內(nèi)節(jié)育器異位準(zhǔn)確率高于2D-TVS的診斷。

避孕；經(jīng)陰二維超聲；經(jīng)陰三維超聲；宮內(nèi)節(jié)育器異位

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是目前生育期女性避孕的主要措施之一，但I(xiàn)UD異位不僅使患者出現(xiàn)陰道流血、下腹痛等癥狀，還會(huì)造成避孕失敗。當(dāng)IUD斷裂、變形、部分嵌鈍肌層及合并子宮畸形等復(fù)雜情況時(shí)，臨床取環(huán)和治療困難。因此對(duì)IUD異位及合并子宮異常情況的正確判斷有助于指導(dǎo)臨床治療。三維超聲成像技術(shù)是近年來發(fā)展迅速的一種超聲新技術(shù)[1]，其中3D表面重建技術(shù)在胎兒面部的應(yīng)用已得到肯定，但在其他領(lǐng)域尚未得到廣泛普及。2012年1月～2013年12月，我們對(duì)380例疑診IUD位置異?；颊咝薪?jīng)陰三維超聲(3D-TVS)檢查，旨在探討其在診斷復(fù)雜型IUD異位中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取棗莊市婦幼保健院2012年1月～2013年12月臨床疑診IUD位置異常患者380例，年齡22～52歲，平均31歲?；颊呔袑m內(nèi)節(jié)育器放置史。表現(xiàn)為下腹痛、不規(guī)則陰道出血，月經(jīng)量過多等癥狀。

1.2 超聲檢查方法 使用GE VolusonE8型彩色多普勒彩超診斷儀。探頭：腔內(nèi)3D容積探頭，頻率：5～9 MHz?；颊呦扔梢幻?D-TVS操作熟練的超聲醫(yī)師進(jìn)行子宮矢狀切面及橫切面檢查，判斷IUD及子宮情況。再由另一名3D-TVS操作熟練的超聲醫(yī)師進(jìn)行3D-TVS掃描：?jiǎn)?dòng)3D超聲成像模式，旋轉(zhuǎn)X,Y,Z軸以獲得子宮及IUD空間位置關(guān)系的最佳圖像。準(zhǔn)確記錄2D-TVS、3D-TVS診斷結(jié)果，其結(jié)果分為：①IUD位置正常；②單純型宮腔內(nèi)IUD位置下移(其頂端距離子宮底部漿膜層距離>1.7 cm判斷為位置下移)；③復(fù)雜型IUD異位，包括節(jié)育器變形、斷裂、部分嵌鈍肌層、嵌入剖腹產(chǎn)疤痕及合并宮腔息肉、合并黏膜下肌瘤、合并子宮畸形等。兩位檢查醫(yī)師間采取雙盲法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。以手術(shù)結(jié)果(宮腔鏡，腹腔鏡，開腹手術(shù))及病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，并將2D-TVS和3D-TVS診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)兩種檢查方法準(zhǔn)確率做樣本率的χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪IUD位置正?；颊?44例；單純型IUD位置下移患者143例，其中2D-TVS診斷138例，3D-TVS診斷143例，2D-TVS和3D-TVS診斷準(zhǔn)確率分別為96.5%、100%，兩者比較，P>0.05；復(fù)雜型IUD異位患者93例，部分嵌入肌層29例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出22、28例)，斷裂12例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出9、12例)，嵌入疤痕7例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出5、7例)，合并子宮畸形13例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出7、13例)，并宮腔息肉15例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出9、15例)，并黏膜下肌瘤15例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出10、15例)，軸向旋轉(zhuǎn)2例(2D-TVS和3D-TVS分別診斷出0、2例)，2D-TVS和3D-TVS對(duì)復(fù)雜型IUD異位的診斷準(zhǔn)確率分別為66.7%、98.9%，兩者比較，P<0.05。

3 討論

2D-TVS是目前評(píng)估IUD位置及子宮情況的一項(xiàng)基本超聲檢查方法，其普遍用于對(duì)IUD異位的診斷，但對(duì)IUD整體形態(tài)的顯示方面有較大局限性[2]。3D-TVS技術(shù)是在獲得良好二維圖像基礎(chǔ)上進(jìn)行容積取樣，可獲得矢狀切面、橫切面及冠狀切面圖像，在每一切面均可沿X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)圖像，根據(jù)感興趣區(qū)域進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到對(duì)病變部位的立體、直觀、任意切面和全方位顯示。2D-TVS診斷IUD在宮腔內(nèi)的位置其結(jié)果受操作者的空間想象能力影響較大，3D-TVS可進(jìn)行容積取樣無遺漏重建，根據(jù)需要對(duì)感興趣區(qū)域?qū)崿F(xiàn)任意切面顯示，消除了2D-TVS主觀因素對(duì)診斷結(jié)果的影響[3，4]。Bonilla-Musoles等[5]研究表明2D-TVS不能對(duì)12%的患者之IUD準(zhǔn)確定位，9%的患者不能完全顯示IUD，但3D-TVS可100%正確顯示及準(zhǔn)確定位。張利萍等[6]研究表明3D-TVS在顯示IUD與周圍組織的空間位置關(guān)系方面比傳統(tǒng)2D-TVS有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，3D-TVS超聲成像診斷復(fù)雜型IUD異位的準(zhǔn)確性為98.9%，明顯高于2D-TVS的準(zhǔn)確率(66.7%)。本組3D-TVS漏診1例IUD部分殘留并肌層嵌鈍患者，分析其原因可能是合并子宮腺肌癥造成遠(yuǎn)場(chǎng)聲能量衰減而影響了較小的殘留IUD顯示，因此要想取得清晰的3D圖像，先獲得良好的2D圖像是基本前提。其次子宮內(nèi)膜同時(shí)必須達(dá)到一定厚度以便與肌層之間對(duì)比良好才能獲得高質(zhì)量的3D圖像。

本研究結(jié)果顯示，診斷單純性IUD下移患者的準(zhǔn)確率兩種超聲檢查方法相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在復(fù)雜型IUD異位中，3D-TVS的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于2D-TVS(IUD斷裂、嵌入疤痕除外)。三維超聲成像技術(shù)已在子宮畸形及宮腔內(nèi)病變方面得到應(yīng)用[7，8]。3D-TVS不僅能顯示IUD在宮腔內(nèi)的位置、節(jié)育器整體形態(tài)及完整性，在重建二維超聲無法顯示的子宮冠狀切面時(shí)，容易發(fā)現(xiàn)部分子宮異常如縱隔子宮、雙角子宮等先天性子宮發(fā)育畸形；本組研究準(zhǔn)確診斷子宮畸形13例，明顯高于2D-TVS(7例)。子宮冠狀切面的獲得是3D圖像重建的一個(gè)重要方面，其是發(fā)現(xiàn)子宮及宮腔異常情況及IUD位置異常的一條重要線索，配合多角度觀察我們可發(fā)現(xiàn)IUD在宮腔內(nèi)發(fā)生了何種位置變化，如常見的IUD在宮腔內(nèi)沿著各種平面發(fā)生旋轉(zhuǎn)，3D-TVS成功診斷了2例IUD宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，這在2D-TVS是無法實(shí)現(xiàn)的。對(duì)于臨床有出血、腹痛癥狀的患者，在IUD合并內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤情況下同樣可出現(xiàn)，3D-TVS能發(fā)現(xiàn)IUD與子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤間位置關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步治療有重要意義。本研究顯示2D-TVS在診斷單純型IUD異位、嵌入疤痕與3D-TVS方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)槠渖袭惓？赏ㄟ^子宮正中矢狀切面確診。對(duì)于IUD斷裂患者因2D-TVS圖像在顯示IUD方面能獲得較高的圖像質(zhì)量，通過追蹤環(huán)的走形即可發(fā)現(xiàn)其連續(xù)性。綜合考慮3D-TVS在復(fù)雜型IUD異位的診斷方面明顯優(yōu)于2D-TVS。

IUD如果脫離了宮腔內(nèi)正常位置后下移或嵌入肌層甚至穿出子宮壁，不僅會(huì)導(dǎo)致避孕失敗，還會(huì)給臨床取器帶來困難。3D-TVS能對(duì)IUD在宮腔內(nèi)位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)于部分嵌入肌層的節(jié)育器，在超聲準(zhǔn)確定位及指導(dǎo)下用止血鉗鉗夾取出，注意用力角度和方向，避免了盲目強(qiáng)行取器損傷子宮或開腹手術(shù)給患者帶來較大創(chuàng)傷[9]。本組診斷IUD斷裂、變形、部分嵌鈍肌層或疤痕患者47例，3D準(zhǔn)確定位后聯(lián)合宮腔鏡或腹腔鏡均取器成功，明顯提高了節(jié)育器成功取出率。亦給臨床選擇創(chuàng)傷小而有效的治療方案提供了依據(jù)，避免了部分患者不必要的開腹手術(shù)。本組診斷出IUD并縱隔子宮10例，患者成功行宮腔鏡下電切術(shù)。診斷30例IUD合并宮腔息肉和黏膜下子宮肌瘤，患者均行宮腔鏡下切除并得到病理證實(shí)。

3D-TVS通過對(duì)子宮的容積取樣及3D圖像觀察，能對(duì)IUD與子宮的空間位置關(guān)系進(jìn)行立體觀察，對(duì)于合并其他的異常病理情況能更準(zhǔn)確顯示，對(duì)于復(fù)雜型IUD異位的診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于2D-TVS。因此3D-TVS對(duì)于復(fù)雜型IUD異位有更高的診斷和臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2016-03-11)