祝丹，唐曦，汪益民

(1成都醫(yī)學(xué)院，成都610000；2成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;3昆山市第二人民醫(yī)院)

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不同微創(chuàng)手術(shù)治療老年膀胱結(jié)石的效果比較

祝丹1，唐曦2，汪益民3

(1成都醫(yī)學(xué)院，成都610000；2成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;3昆山市第二人民醫(yī)院)

目的 探討不同微創(chuàng)手術(shù)治療老年膀胱結(jié)石的效果。方法 選取老年膀胱結(jié)石患者76例，依照微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方式的差異分為A組26例、B組25例和C組25例，A組采取膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)治療，B組采取經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)治療，C組采取氣壓彈道碎石術(shù)治療，比較三組患者治療效果。結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于B組和C組，P均<0.05；A組患者手術(shù)成功率明顯高于B組和C組，P均<0.05，A組患者留置尿管時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組，P均<0.05，A組患者結(jié)石直徑大于2.5 cm者結(jié)石手術(shù)成功率(100%)明顯高于B組(72.0%)和C組(74.6%)，P均<0.05。A組患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)改善情況顯著優(yōu)于其他兩組，P均<0.05。A組患者不同直徑結(jié)石手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，P均<0.05，三組患者出院前均經(jīng)過(guò)B超檢查無(wú)殘余結(jié)石，尿常規(guī)檢查無(wú)明顯尿路感染情況出現(xiàn)，未出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 老年膀胱結(jié)石患者采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)治療效果優(yōu)于經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)及氣壓彈道碎石術(shù)。

膀胱結(jié)石；膀胱鏡；經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)；老年人

膀胱結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)疾病之一，在傳統(tǒng)膀胱結(jié)石治療中采用開(kāi)腹切開(kāi)取石術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的弊端，不利于患者康復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)治療方法(膀胱鏡手術(shù)、激光治療、超聲碎石等)逐漸用于膀胱結(jié)石的治療，但效果不一[1，2]，尤其結(jié)石直徑較大者治療困難。2012年5月～2014年9月，我們比較了不同微創(chuàng)手術(shù)用于老年膀胱結(jié)石的安全性與有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年膀胱結(jié)石患者76例，臨床表現(xiàn)為尿流中斷、尿頻、尿急等，經(jīng)KUB、B超、術(shù)后病理學(xué)等檢查確診為膀胱結(jié)石，排除嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂患者。合并上尿路結(jié)石17例，合并前列腺增生癥43例，合并輸尿管結(jié)石7例，合并糖尿病、冠心病3例，合并高血壓7例。尿常規(guī)檢查患者均存在不同程度尿路異常，尿白細(xì)胞++～++++，合并發(fā)熱(最高體溫38.7 ℃)1例。手術(shù)前針對(duì)患者病情控制血壓、血糖，改善患者心肺功能等。根據(jù)治療方法不同將患者分為A組26例、B組25例和C組25例。A組男23例、女3例，年齡(74.5±9.5)歲，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)性結(jié)石9例，結(jié)石直徑為(2.91±1.62)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者4例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者12例，結(jié)石直徑>2.5 cm者10例。B組男23例、女2例，年齡(76.4±8.2)歲，單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石6例，結(jié)石直徑為(2.83±1.69)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者6例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者10例，結(jié)石直徑>2.5 cm者9例。C組患者男24例、女1例，年齡(73.1±8.6)歲，單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)性結(jié)石9例，結(jié)石直徑為(2.85±1.63)cm，其中結(jié)石直徑<1.5 cm者5例，結(jié)石直徑1.5～2.5 cm者12例，結(jié)石直徑>2.5 cm者8例。三組年齡、性別、結(jié)石直徑等方面具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均采取硬膜外麻醉，取截石位。A組患者采取膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)治療，置入30度膀胱鏡，將氣腹機(jī)和膀胱鏡相連接，注入CO2建立氣膀胱，氣壓維持在10～14 mmHg。充盈膀胱后，采用膀胱鏡再次明確結(jié)石直徑、位置及數(shù)量等，在趾骨聯(lián)合上方做8～12 mm縱行切口，在膀胱鏡引導(dǎo)下刺入膀胱建立通道。針對(duì)單發(fā)結(jié)石患者，采用膀胱鏡專(zhuān)用閉合式膽囊結(jié)石鉗取出結(jié)石，多發(fā)結(jié)石者采用閉合式膽囊取石鉗取出結(jié)石。結(jié)石直徑大于10 mm者留置導(dǎo)絲重復(fù)穿刺取石。結(jié)石過(guò)于堅(jiān)硬者重復(fù)穿刺。操作中可根據(jù)患者具體結(jié)石大小留置釋放導(dǎo)絲擴(kuò)張肌層，注意不能將導(dǎo)絲帶出體外，縫合切口并放出CO2，留置雙腔導(dǎo)尿管。B組患者采取經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)，C組患者采取氣壓彈道碎石術(shù)。在患者膀胱內(nèi)插入輸尿管鏡，從輸尿管鏡通道插入激光光纖，或是插入彈道碎石桿，保持視野清晰，粉碎結(jié)石，推出輸尿管鏡，更換膀胱鏡，取出結(jié)石?；颊咝g(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，合并前列腺增生癥者口服坦索羅辛藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及留置尿管時(shí)間等，記錄手術(shù)成功率，觀察術(shù)后不良反應(yīng)情況。測(cè)定患者最大尿流率(MFR)和殘留尿量(Ur)指標(biāo)變化。B超復(fù)查術(shù)后無(wú)殘石，無(wú)排尿不暢癥狀為手術(shù)成功，手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總病例人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)治療效果比較A組不同直徑結(jié)石手術(shù)成功率均為100%；B組手術(shù)成功率為88%，其中結(jié)石直徑≤2.5cm結(jié)石手術(shù)成功率為100%，>2.5cm結(jié)石手術(shù)成功率為72.0%；C組手術(shù)成功率為92%，其中結(jié)石直徑≤2.5cm結(jié)石手術(shù)成功率為100%，>2.5cm結(jié)石手術(shù)成功率為74.6%，A組患者結(jié)石直徑大于2.5cm結(jié)石手術(shù)成功率明顯高于B組、C組，P均<0.05。A、B和C組結(jié)石直徑<1.5cm者手術(shù)時(shí)間分別為(8.45±2.24)、(13.46±2.93)、(13.67±2.96)min,結(jié)石直徑在1.5～2.5cm者手術(shù)時(shí)間分別為(12.84±3.59)、(24.16±4.62)、(27.96±5.28)min,結(jié)石直徑>2.5cm者手術(shù)時(shí)間分別為(20.09±4.29)、(38.46±8.04)、(39.25±8.57)min,A組與B、C組不同直徑結(jié)石手術(shù)時(shí)間比較，P均<0.05。三組手術(shù)治療效果比較見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)治療效果比較

2.2 三組治療前后MFR及Ur比較 見(jiàn)表2。

表2 三組MFR及Ur比較

2.3 術(shù)后隨訪情況 A組患者均一次性碎石取石成功，無(wú)電切綜合征，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥等。B組和C組患者由于結(jié)石較大、較硬，分別有1例治療失敗，轉(zhuǎn)為膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺術(shù)治療，均成功。三組患者患者出院前均經(jīng)過(guò)B超檢查無(wú)殘余結(jié)石，尿常規(guī)檢查無(wú)明顯尿路感染情況出現(xiàn)，未出現(xiàn)切口感染、膀胱穿孔、尿露等并發(fā)癥，患者均得到隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為8.7個(gè)月，B超復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

膀胱結(jié)石是指膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多見(jiàn)老年男性患者，除營(yíng)養(yǎng)不良因素之外，引起膀胱結(jié)石的因素還包括感染、下尿路梗阻、尿道狹窄及腫瘤等[3～5]，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急等。在膀胱結(jié)石的治療中以取凈結(jié)石為主，若是存在感染可采用抗生素治療。目前膀胱結(jié)石手術(shù)方法主要包括經(jīng)膀胱鏡下取石術(shù)、趾骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等。各種治療方法有各自優(yōu)缺點(diǎn)，在眾多治療方法中，經(jīng)尿道碎石取石術(shù)是使用最廣泛的一種。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)成功率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者留置尿管時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者住院費(fèi)用明顯少于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三種手術(shù)方式均是近年常采用的微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方式，以往研究表明采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)具有成功率高的優(yōu)點(diǎn)，是較理想的一種膀胱結(jié)石治療方法，但采用這種手術(shù)方式針對(duì)多發(fā)結(jié)石及大直徑結(jié)石效果不佳[6，7]，本研究結(jié)果證實(shí)了這點(diǎn)，采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)，直徑小于1.5 cm和直徑在1.5～2.5 cm結(jié)石成功率均為100%，而針對(duì)直徑大于2.5 cm結(jié)石，成功率在74.6%，手術(shù)時(shí)間為(39.25±8.57)min，因此采用經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)無(wú)法很好取出大直徑結(jié)石，易致患者膀胱黏膜損傷。經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)亦是常采用的一種微創(chuàng)手術(shù)，以往研究表明，經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)能對(duì)各種密度結(jié)石起到很好的粉碎效果，但相關(guān)研究表明經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)在操作中沖擊力較大[8～10]，易致結(jié)石位置出現(xiàn)變化，且針對(duì)大直徑結(jié)石，采用經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)視野受到限制，手術(shù)在處理大直徑結(jié)石中存在困難。亦有研究報(bào)告稱，經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)更適合使用在直徑小于2.5 mm單純膀胱結(jié)石患者治療中[11～15]。本研究結(jié)果與以往報(bào)道一致，直徑小于2.5 cm結(jié)石，經(jīng)尿道U100激光碎石術(shù)成功率均為100%，而大于2.5 cm結(jié)石，成功率為72.0%，手術(shù)時(shí)間為(38.46±8.04)min。膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)于2002年最早應(yīng)用，其能在氣膀胱下操作，為手術(shù)操作提供足夠空間，亦能充分避免液體外滲情況。采用CO2作為介質(zhì)，與傳統(tǒng)水介質(zhì)相比，能為手術(shù)提供更加清晰的視野，出血情況下不會(huì)過(guò)多影響手術(shù)視野，相關(guān)研究表明采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)不會(huì)影響患者正常生理環(huán)境。膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)相對(duì)于其他手術(shù)方法而言，所需器械較簡(jiǎn)單，能減少患者醫(yī)療成本，采用10 mm Trocar膀胱穿刺能反復(fù)取石，術(shù)中無(wú)需留置膀胱造痿管，且針對(duì)合并前列腺增生患者，能同時(shí)治療，避免反復(fù)隨之引起的尿道黏膜損傷，對(duì)患者創(chuàng)傷小，安全性高。從研究結(jié)果中可以看出，采用膀胱鏡下膀胱穿刺取石術(shù)，成功率均在100%，手術(shù)時(shí)間(12.28±5.27)min明顯短于其他兩組，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及高碳酸血癥等。

總之，在老年膀胱結(jié)石患者的治療中，采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，提高取石成功率，在采用膀胱鏡下經(jīng)皮CO2氣膀胱穿刺取石術(shù)中需使患者膀胱保持良好充盈狀態(tài)，若是多發(fā)結(jié)石，可先取除小結(jié)石，再采用鉗逐一取出大結(jié)石，合并前列腺增生者先取石再電切。

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天普研究基金支持項(xiàng)目(TPGL-UF201317)。

唐曦(E-mail:2392260500@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.034

R694.4

B

1002-266X(2016)41-0096-03

2016-02-17)