鄭　棘, 薛　勤, 楊飛飛

(1. 江蘇省江陰市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 江陰, 214400;2. 江蘇省江陰市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 江陰, 214400)

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經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治中的價(jià)值

鄭棘1, 薛勤2, 楊飛飛1

(1. 江蘇省江陰市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 江陰, 214400;2. 江蘇省江陰市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 江陰, 214400)

超聲檢查; 剖宮產(chǎn); 瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)指受精卵著床于子宮下段前壁瘢痕切口處，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，約占異位妊娠的6.1%[1-2]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕收縮不良、子宮下段缺乏肌纖維，該部位的出血不能有效止血時(shí)，可能出現(xiàn)子宮大出血甚至子宮破裂而危及患者生命[3-4]。因此，早期診斷CSP對(duì)臨床及時(shí)處理并發(fā)癥的發(fā)生相當(dāng)重要[5]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，且檢查時(shí)高頻探頭位于盆腔近場(chǎng)，可以作為早期診斷CSP的首選檢查手段。本文回顧分析33例CSP患者診療期間的超聲表現(xiàn)，探討超聲在CSP診治中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2013年10月—2015年10月住院治療CSP患者33例，年齡22～35歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)史。33例中，有明確停經(jīng)史22例，停經(jīng)時(shí)間37～55 d, 均伴有少量陰道流血；人流后陰道大量流血5例，藥物流產(chǎn)后陰道流血3例。

1.2超聲檢查

超聲檢查采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5.5～9．0 MHz。觀察宮腔內(nèi)有無(wú)胚胎，并仔細(xì)觀察胚胎發(fā)育情況、與子宮下段前壁切口關(guān)系及前壁切口內(nèi)血流情況。血流豐富度參照Adler行半定量分級(jí): 0級(jí)：未見明顯血流信號(hào); Ⅰ級(jí)：星點(diǎn)狀血流或線狀血流少于或等于3支；Ⅱ級(jí)：短棒狀或條狀血流多于3支; Ⅲ級(jí)：半環(huán)或環(huán)狀血流。

1.3臨床治療

對(duì)于子宮出血不多、生命體征平穩(wěn)患者，可采用藥物甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合米非司酮保守治療，MTX為單劑量肌肉注射50 mg/m2或在超聲導(dǎo)向下于病灶處局部注射MTX 100 mg, 米非司酮為50 mg/次，2次/d, 口服，連用5 d, 用藥后1周復(fù)查血β-hCG, 若血β-hCG較治療前下降30%以上，視為有效；當(dāng)子宮出血量多、生命體征不平穩(wěn)時(shí)，立即行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)止血，術(shù)中聯(lián)合血管內(nèi)注射MTX 100 mg; 藥物治療或UAE治療后1周于超聲導(dǎo)向下行清宮術(shù)；經(jīng)以上治療效果不佳者行局部病灶切除或子宮切除術(shù)，后者僅適用于不要求保留生育功能患者。

2　結(jié)　果

33例CSP均有停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)及血β-hCG測(cè)定符合妊娠，血β-hCG值為5.47～12 3867 mIU/mL, 孕酮為0.6～29.8 ng/mL; 超聲聲像圖符合1997年Godin等首次描述CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 宮內(nèi)無(wú)妊娠囊; ② 宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊; ③ 妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁; ④ 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。據(jù)CSP胚胎生長(zhǎng)方式可分為50%以上突向?qū)m腔生長(zhǎng)型及50%以上突向子宮下段前壁切口肌層型。33例中，32例經(jīng)藥物或結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，隨訪血β-hCG下降，超聲示病灶周圍血供變少，在超聲導(dǎo)向行清宮術(shù)得到治愈；另1例突向肌層型生長(zhǎng)超聲誤診為宮頸肌瘤行急診開腹手術(shù)確診。所有患者在治療過程中均未出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能損害等藥物副作用。

超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮下段切口處可見孕囊或不均質(zhì)包塊，病灶與膀胱間肌層薄弱，其中孕囊型21例、混合回聲型12例；據(jù)病灶的生長(zhǎng)方式，表現(xiàn)為突向?qū)m腔型18例、突向肌層型15例；應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察病灶周邊血流呈AdlerⅢ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)7、Ⅰ級(jí)2例、0級(jí)0例。33例中，81.8%(27/33)經(jīng)1～2次彩色多普勒超聲確診。33例中，81.8%(27/33)經(jīng)1～2次彩色多普勒超聲確診，其中首次超聲診斷23例(69.7%)；首次超聲漏診10例中，6例誤診為早孕流產(chǎn)；1例首次超聲示宮腔內(nèi)空虛1周后復(fù)查提示為突向肌層型CSP; 1例為宮內(nèi)早孕合并CSP首次超聲僅提示宮內(nèi)早孕，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見絨毛，術(shù)后因陰道流血15 d超聲復(fù)查示突向肌層型CSP; 1例為首次超聲示宮內(nèi)妊娠約3月，臨床行鉗刮術(shù)后陰道出血2月復(fù)查示子宮下段前壁切口肌層內(nèi)不均質(zhì)病灶；另1例因于外院診斷“早孕”行人工流產(chǎn)后6 h陰道大量出血轉(zhuǎn)入本院，查血Hb 55 g/L, 測(cè)BP為72/45 mmHg, 超聲示子宮下段前壁膨出性包塊，大小約為7.2 cm×7.8 cm, 內(nèi)部血供豐富，超聲誤診為宮頸肌瘤，因該病例出現(xiàn)休克癥狀，臨床立即行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中見子宮呈葫蘆樣，漿膜層完整，下段膨大約7 cm×8 cm, 表面張力高，血管豐富呈紫藍(lán)色，因保留子宮困難行子宮次全切除。剖開切除物，于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處暗紅色壞死樣組織，病理證實(shí)見絨毛組織。

3　討　論

CSP為一特殊類型的異位妊娠，發(fā)病原因不明，研究[6-8]認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷、切口愈合不良有關(guān)。該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但臨床一旦懷疑CSP不應(yīng)采取盲目刮宮，以避免子宮大出血，本文5例(15.2%)因人工流產(chǎn)后陰道大量流血就診。目前臨床對(duì)該病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，研究[9-12]認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合超聲導(dǎo)向下清宮術(shù)治療可以作為CSP的首選治療方法。

明確孕囊與子宮下段前壁切口關(guān)系是診斷該病的關(guān)鍵，而彩色多普勒超聲是目前診斷CSP的重要手段，并可指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效[13-15]。本組33例CSP病灶均位于子宮下段前壁切口瘢痕處，二維聲像圖呈孕囊型21例、不均質(zhì)回聲型13例。據(jù)CSP生長(zhǎng)方式，可分為以下兩種: ① 孕囊向子宮腔和峽部生長(zhǎng)，囊內(nèi)可見卵黃囊或胚芽并見胎心管搏動(dòng); ② 妊娠囊植入瘢痕處，并向前壁肌層甚至膀胱、腹腔生長(zhǎng)。本組18例為突向?qū)m腔，15例為突向肌層。CSP孕囊著床處為子宮動(dòng)脈分支入口處，血供豐富, CDFI示該組病灶均內(nèi)見血流信號(hào)，其中Ⅲ級(jí)24例(72.7%)、Ⅱ級(jí)7例(21.2%)、Ⅰ級(jí)2例(6.1%), 經(jīng)藥物保守治療或聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞治療后超聲復(fù)查示病灶變小、血供變稀少。目前臨床對(duì)該病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，本組33例臨床行個(gè)體化治療，18例CSP突向?qū)m腔型中，13例于藥物或藥物+UAE治療后1周復(fù)查超聲示病灶周圍血供減少后于超聲導(dǎo)向下行刮宮術(shù)治愈；4例行藥物治療+超聲導(dǎo)向下刮宮后治愈；另1例行在超聲導(dǎo)向下于病灶處局部注射MTX 100 mg治療治愈，該例治療前血β-hCG為11 109 mIU/mL, 局部注射后3 d復(fù)查血β-hCG上升為12 738 mIU/mL, 即再次于超聲導(dǎo)向下局部注射MTX 100 mg后復(fù)查血β-hCG逐漸下降至正常; 15例突向前壁肌層型CSP中，8例在超聲導(dǎo)向下局部注射MTX 100 mg同時(shí)口服米非司酮治愈; 5例因子宮出血多急診行UAE+MTX 100 mg血管內(nèi)注射治愈; 1例治療前血β-hCG為123 86 mIU/mL, 病灶大小為5.4 cm×5.3 cm, CDFI示周邊血供豐富，臨床行MTX+UAE+超聲導(dǎo)向下吸宮術(shù)治愈；另1例患者于外院誤診為“早孕流產(chǎn)”行刮宮術(shù)后后6 h子宮出血兇猛，血壓下降，臨床行急診開腹手術(shù)證實(shí)為CSP。

本組27例CSP經(jīng)1～2次超聲確診，其中首次超聲診斷符合率為69.7%(23/33)?；胤攀状温曄駡D并分析誤診原因: ① 超聲醫(yī)生對(duì)CSP認(rèn)知度不高，孕期較短病灶較小時(shí)易漏診，或?qū)m腔內(nèi)孕囊位置偏下時(shí)未仔細(xì)觀察孕囊與下段切口關(guān)系而誤認(rèn)為流產(chǎn); ② 宮內(nèi)早孕合并CSP發(fā)生率低，檢查時(shí)超聲醫(yī)生僅關(guān)注宮內(nèi)早孕未仔細(xì)掃查子宮下段切口處病灶致漏診; ③ CSP生長(zhǎng)方式為宮腔型且胚胎較大時(shí)超聲診斷困難。為提高CSP的早期診斷率，作者體會(huì)有: ① 提高超聲醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)知度，尤其對(duì)于孕期較短宮腔內(nèi)空虛者應(yīng)仔細(xì)掃查宮腔下段有無(wú)異常; ② 對(duì)于孕囊位置偏下或流產(chǎn)術(shù)后陰道流血不止應(yīng)警惕該病，檢查時(shí)應(yīng)追問患者有無(wú)剖宮產(chǎn)術(shù)史，若有應(yīng)仔細(xì)觀察子宮下段切口瘢痕處，以免誤導(dǎo)臨床盲目刮宮導(dǎo)致嚴(yán)重后果[16-18]。

綜上所述，當(dāng)超聲示宮內(nèi)孕囊位置低時(shí)，應(yīng)追問有無(wú)剖宮產(chǎn)史，并仔細(xì)觀察孕囊與子宮下段前壁切口的關(guān)系，警惕CSP的發(fā)生，從而為臨床早期診治、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

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2016-04-06

薛勤, E-mail: 396463898@qq.com

R 714.22

A

1672-2353(2016)17-128-03

10.7619/jcmp.201617044