周 瑜

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)并發(fā)癥護(hù)理觀察

周 瑜

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療包括保守治療及手術(shù)治療。保守療法包括臥床、藥物鎮(zhèn)痛、支具、物理療法等，但無法糾正脊柱畸形，常導(dǎo)致慢性腰背痛，遠(yuǎn)期效果不滿意［1］。近年微創(chuàng)治療椎體壓縮骨折發(fā)展迅速，其中經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）或經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）較為成熟，能恢復(fù)椎體高度、防止椎體繼發(fā)塌陷、迅速止痛，患者可早日下地活動。我們采用此技術(shù)治療老年患者骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果良好，現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1　臨床資料

共38例，均為我院骨傷科2014年至2015年收治經(jīng)診斷為胸腰椎壓縮骨折的老年患者。男12例，女26例；年齡61～82歲，平均72歲；T8椎1例，T10椎2例，T11椎7例，T12椎11例，L1椎6例，L2椎6例，L3椎4例，L2椎1例；單椎體壓縮骨折34例，雙椎體壓縮骨折4例。以腰背痛及能以站立為主要表現(xiàn)，均無神經(jīng)損傷癥狀，傷椎或其周圍有壓痛及叩擊痛，伴或不伴后凸畸形，無脊髓或神經(jīng)根受損體征。均行X線正側(cè)位片、MRI及CT檢查，排除傷椎后壁不完整。用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）手術(shù)。

2　手術(shù)方法

患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，首先用導(dǎo)針在C形臂X線機下定位，取一側(cè)椎弓投影區(qū)局部麻醉，置入穿刺針，確認(rèn)位置良好后，拔出探針、導(dǎo)針。在側(cè)位透視監(jiān)測下將骨水泥注入。當(dāng)觀察到椎體前方或后方、椎間盤水平有骨水泥溢出時馬上停止注射。如有必要則行雙側(cè)椎弓根穿刺。注射完畢待骨水泥固化后拔出穿刺針，生命體征平穩(wěn)后護(hù)送患者回病房。

3　術(shù)前護(hù)理

手術(shù)前需要按照正規(guī)的脊柱外科手術(shù)作相應(yīng)的護(hù)理準(zhǔn)備，重點在于指導(dǎo)和協(xié)助患者習(xí)慣俯臥位，俯臥時間從每15min遞增練習(xí)，直至能順利檢查2h。心理評估并進(jìn)行護(hù)理宣教，包括呼吸、翻身、床邊站立、行走、活動時間、手術(shù)情況等，對于焦慮患者至少反復(fù)宣教2次以上。

4　術(shù)后護(hù)理

術(shù)后平臥位休息6h，在此期間，每30min檢查1次生命體征，觀察腰痛的變化，是否有胸痛、呼吸變化或腹痛，如出現(xiàn)則密切監(jiān)護(hù)，行胸片檢查或者胸肺CT檢查，排除是否存在肺栓塞可能，如有則持續(xù)觀察，加重則行開胸手術(shù)。注意患者雙下肢感覺和運動功能，如果感覺異常及疼痛持續(xù)加重，則應(yīng)及時行以傷椎為中心的CT檢查排除骨水泥滲漏，如有則立即行開放手術(shù)。如果患者在手術(shù)后24h內(nèi)無上述情況發(fā)生，則可以在腰圍保護(hù)下離床活動，如果離床活動后無病情變化則可出院?？构琴|(zhì)疏松藥物治療是基礎(chǔ)治療，即使出院之后也需要正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。其次，要指導(dǎo)患者行腰背肌功能鍛煉，如五點支持、飛燕鍛煉等，受傷后3月應(yīng)該以臥床休息為主，尤其避免負(fù)重、彎腰等活動，避免跌倒意外發(fā)生。若伴有椎間盤源性下腰痛，可以在臥床休息的基礎(chǔ)上行物理治療。

5　并發(fā)癥觀察護(hù)理

骨水泥滲漏。最常見椎體成形術(shù)的并發(fā)癥是通過骨折塊組織或者椎旁靜脈系統(tǒng)的骨水泥滲漏［2-3］。研究中術(shù)后X片示骨水泥滲漏占18.4%，可能與椎體的生理學(xué)以及病理學(xué)有關(guān)，因為椎體除外表為皮質(zhì)骨外，中心均為松質(zhì)骨，其中包含大量靜脈竇，注入骨水泥時，骨水泥顆粒必然隨靜脈竇血液循環(huán)到椎體外。同時，骨折時椎體側(cè)方或者前方必然存在裂隙，當(dāng)注入骨水泥時壓力過大，這些骨水泥可能從這些裂隙中溢出。骨水泥外漏可引起神經(jīng)根損傷、脊髓壓迫、椎旁軟組織損傷引起肋間神經(jīng)及坐骨神經(jīng)痛。術(shù)后6h應(yīng)嚴(yán)格觀察患者雙下肢感覺、運動功能，如有感覺運動障礙，立即通知醫(yī)生。

肺栓塞。肺栓塞是其嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中或術(shù)后導(dǎo)致骨水泥肺栓塞并出現(xiàn)相關(guān)癥狀的臨床癥狀的極為少見，其出現(xiàn)與年齡、一次手術(shù)椎體數(shù)量呈正相關(guān)趨勢，但是這種趨勢并不明顯，考慮為骨水泥刺激胸膜引起，并非由骨水泥進(jìn)入血液循環(huán)引起［4］。本組無肺栓塞的發(fā)生，但仍需密切觀察患者呼吸、血氧飽和度等生命體征變化。如發(fā)生不明原因的血氧飽和度低于90%，并出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時，要考慮肺栓塞的可能，應(yīng)立即平臥、保持呼吸道通暢、吸氧、控制輸液速度、給予心電監(jiān)護(hù)、禁止搬動、通知醫(yī)生等緊急搶救處理。

心血管反應(yīng)。當(dāng)骨水泥注入后可能會發(fā)生心血管系統(tǒng)反應(yīng)，原因為骨水泥注入后與骨組織相溶使之快速分泌前列腺素（PGE），PGE吸收入血后產(chǎn)生降壓作用。因此，應(yīng)密切觀察患者心率、血壓、呼吸變化，重視患者心前區(qū)不適癥狀。特別是高血壓患者，如血壓降至以往水平以下應(yīng)提高警惕。

神經(jīng)損傷。因術(shù)中操作不當(dāng)或骨水泥發(fā)生椎旁滲漏時，會引起對脊椎、神經(jīng)根的壓迫。術(shù)后觀察患者胸腰部的疼痛程度、雙下肢肌力、感覺、運動、血循環(huán)、足背動脈搏動等情況。如果患者出現(xiàn)胸背部疼痛加劇，雙下肢麻痛、肢體活動障礙、足背動脈搏動減弱時，及時通知醫(yī)生，根據(jù)情況對癥處理，必要時手術(shù)切開減壓。

疼痛。疼痛主要是骨水泥在體內(nèi)的聚合熱反應(yīng)對神經(jīng)根的熱損傷引起疼痛，表現(xiàn)為腰部脹痛明顯。疼痛護(hù)理應(yīng)貫穿始終，即從患者受傷入院開始至康復(fù)出院。圍手術(shù)期用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理可有效減輕患者的疼痛，提高護(hù)理質(zhì)量。給予非甾體止痛藥口服鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1～2天繼續(xù)口服藥物止痛，在鎮(zhèn)痛期間觀察患者有無上腹疼痛、黑便、惡心嘔吐等癥狀，并通過VAS方法對疼痛進(jìn)行評估。

功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天患者就可以在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。①術(shù)后6～8h即可在床上進(jìn)行股四頭肌、脛前肌的收縮、雙下肢直腿抬高和四肢關(guān)節(jié)的功能鍛煉，1天3～5組，每組10～30次。②術(shù)后第2天在腰圍的保護(hù)離床鍛煉，先在床邊站立或攙扶下行走，以不疲勞為限，逐漸增加活動量。但要防止體位性低血壓的發(fā)生。③術(shù)后3～5天指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌五點支撐及飛燕鍛煉功能鍛煉，通過鍛煉早日恢復(fù)脊柱功能，減輕軀體對脊柱的承受力。

6　結(jié) 果

9例（23.7%）發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)心血管反應(yīng)3例，骨水泥椎旁滲漏5例，椎間盤水平骨水泥滲漏2例，但未出現(xiàn)臨床癥狀，無椎管內(nèi)滲漏病例。34例術(shù)后即刻到術(shù)后12h疼痛緩解，3例疼痛緩解不明顯，口服止痛藥及綜合治療后緩解。平均住院5天，隨訪6～12個月，均恢復(fù)正常生活，未出現(xiàn)明顯疼痛癥狀。

7　體 會

PKP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛快、費用低的特點，可縮短患者臥床及住院時間，提高生活質(zhì)量。嚴(yán)密觀察患者手術(shù)并發(fā)癥、加強護(hù)理是提高手術(shù)成功率、保障療效、減少和避免并發(fā)癥的保障。

［1］ TANG H，ZHAO J，HAO C. Osteoporotic vertebral compression fractures：surgery versus nonoperative management［J］.Journal of International Medical Research，2011，39（4）：1438-1447.

［2］ TOME-BERMEJO F，PINERA AR，DURANALVAREZ C， et al.Identification of risk factors for the occurrence of cement leakage during percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic or malignant vertebral fracture［J］.Spine，2014，13（9）：S90.

［3］ GERACI G，LO IACONO G，LO NIGRO C， et al.Asymptomatic bone cement pulmonary embolism after vertebroplasty：case report and literature review［J］. Case Reports in Surgery，2013，2013：591432.

［4］ 桑林朝，康樂，黃晨，等.椎體成形術(shù)臨床應(yīng)用1080例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，11（30）：1117-1121.

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