任 杰，任小清，賈 臻

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手顯科，內(nèi)蒙 呼和浩特 010030）

腕關(guān)節(jié)再植后血管危象護(hù)理干預(yù)

任 杰，任小清，賈 臻

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手顯科，內(nèi)蒙 呼和浩特 010030）

腕關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)是顯微外科的精細(xì)手術(shù)，現(xiàn)將腕關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)后血管危象發(fā)生的預(yù)防、觀(guān)察和護(hù)理總結(jié)如下。

1　臨床資料

共18例，均為2011年至2015年我院收治并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)離斷再植術(shù)患者。男12例、女6例，年齡16～56歲，病程1～12h，刀砍傷9例、電鋸傷3例、車(chē)禍2例、機(jī)器皮帶絞傷1例、繩索勒傷1例、鏈條絞傷2例，完全離斷10例、不完全離斷8例，斷腕平面自腕骨10例、自尺橈骨8例。

血管危象一般發(fā)生在再植術(shù)后72h內(nèi)，以術(shù)后24h內(nèi)多見(jiàn)，分為動(dòng)脈血管危象和靜脈危象。動(dòng)脈表現(xiàn)為再植肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白或淺灰色，皮膚溫度降低，指腹張力降低，癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。靜脈表現(xiàn)為再植肢體皮膚顏色暗紫起水泡，皮膚溫度降低，指腹張力增高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至消失，皮膚張力增高。

2　治療方法

發(fā)現(xiàn)血管危象后，首先進(jìn)行保守治療，積極解除誘發(fā)因素，首先檢查敷料包扎過(guò)緊，石膏、縫線(xiàn)或血痂有無(wú)壓迫，有無(wú)血腫或腫脹等，然后進(jìn)行保溫，鎮(zhèn)靜，止痛，減輕心理壓力，補(bǔ)充血容量，并給予罌粟堿注射液30～60mL肌內(nèi)注射。如為靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療。觀(guān)察30min后癥狀不緩解，須立即進(jìn)行手術(shù)探查，解除血管拴塞或痙攣的原因。

3　護(hù)理方法

心理護(hù)理。安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒，減輕其心理壓力。介紹手術(shù)技術(shù)及成功手術(shù)病例，使患者消除思想顧慮，并能主動(dòng)、積極和醫(yī)護(hù)人員配合，增強(qiáng)自信心以使手術(shù)順利進(jìn)行。防止術(shù)后血管的痙攣，降低血管危象的發(fā)生。

全身護(hù)理。經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷和手術(shù)，患者失血較多，全身血容量不足，末梢血循環(huán)差，影響再植肢體的成活。要根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等來(lái)判斷血容量是否正常。如血容量不足，要積極補(bǔ)充液體或輸血，在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行抗休克治療。

患肢護(hù)理。良好的環(huán)境會(huì)促進(jìn)疾病的康復(fù)。如有條件，術(shù)后應(yīng)安排單人房間，室溫23℃～25℃、濕度50%～60%。病室須安靜、清潔、空氣流通，禁煙（由于煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣而致再植失?。Ｐg(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息1周左右。體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間改變極為敏感，極易發(fā)生痙攣?？刹扇∑脚P位或健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運(yùn)。患肢行石膏托外固定，稍高于心臟水平面，不可扭曲、受壓?；贾胖眠^(guò)高會(huì)直接影響再植肢體的血運(yùn)供應(yīng)，過(guò)低則影響靜脈回流而加重患肢腫脹。術(shù)后1周可在床上坐起，術(shù)后10天可適當(dāng)下床活動(dòng)。患肢因神經(jīng)斷裂，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界溫度的影響，再植體組織應(yīng)包裹暖，側(cè)燈保溫，用40～60W白熾烤燈，距離30～45cm，24h持續(xù)約1周，烤燈的距離不要太近，要防止溫度過(guò)高引起皮膚燙傷。在靜脈補(bǔ)液過(guò)程中合理分配液體，安排好先后順序，如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時(shí)間，術(shù)后5～6天輸液，輸液盡量24h維持。告知患者輸液的目的，不能自行調(diào)速。進(jìn)軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減輕腸脹氣加快腸蠕動(dòng)。

血管危象預(yù)防和護(hù)理。密切觀(guān)察再植肢體血運(yùn)是預(yù)防及處理再植指出現(xiàn)血管危象的重要手段之一［1］。觀(guān)察項(xiàng)目包括再植肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色如由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白、皮膚溫度比正常溫度低3℃以上、皮膚張力降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（甲床充盈時(shí)間超過(guò)2秒）或消失等情況，則考慮動(dòng)脈危象。一般動(dòng)脈危象最易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。如通過(guò)觀(guān)察判斷有困難，還可進(jìn)行針刺試驗(yàn)，如再植肢體遠(yuǎn)端出血少甚至不出血，也可能進(jìn)行診斷。隨著血管吻合技術(shù)的提高，常出現(xiàn)的是靜脈危象。肢體遠(yuǎn)端膚色如出現(xiàn)由紅潤(rùn)變?yōu)榘导t，繼而變?yōu)榘底?，伴有瘀斑或淤紫，皮膚溫度升高后又下降［2］，皮膚張力升高，甚至出現(xiàn)張力性水泡，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間加快，肢體腫脹明顯，有時(shí)出現(xiàn)張力新水泡，針刺出瘀黑色靜脈血等［3］，屬靜脈危象。一旦發(fā)生靜脈危象，應(yīng)立即檢查輔料包扎松緊度，減少外部壓迫，同時(shí)觀(guān)察再植肢體腫脹程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用罌粟堿，以緩解血管痙攣。術(shù)后還應(yīng)特別注意的是疼痛的觀(guān)察和護(hù)理。疼痛不僅能加重應(yīng)急反應(yīng)，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使機(jī)體釋放5-羧色胺可導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮，如不及時(shí)處理可引起血管痙攣閉塞或形成血栓。同時(shí)疼痛可使患者精神緊張、煩躁不安，影響飲食和睡眠，易發(fā)生血管危象。和患者交談、溝通，以聽(tīng)音樂(lè)，聊天分散注意力。在護(hù)理操作中盡量做到動(dòng)作輕柔、迅速，減少疼痛刺激，保持病室安靜，床鋪舒適，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥［4］，或者術(shù)后用止痛泵。

4　結(jié) 果

18例中，出現(xiàn)血循環(huán)危象8例，其中包括靜脈危象4例、動(dòng)脈危象2例、動(dòng)靜脈聯(lián)合危象2例。保守治療后肢體成活7例，肢體壞死1例。其他10例順利成活。

5　討 論

手內(nèi)在肌痙攣缺血時(shí)間為12.8～20.8h，一般應(yīng)在8h內(nèi)重建血循壞。18例缺血時(shí)間4～14h，平均9.6h。應(yīng)解除導(dǎo)致血管痙攣、栓塞的因素，如保溫、止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量及解痙治療、抗休克治療等。解除誘發(fā)因素，如石膏、縫線(xiàn)、敷料或血痂的壓迫等。有靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療，在肝素化治療的過(guò)程中要密切觀(guān)察切口滲血情況，保證切口繼續(xù)滴血。肝素化的時(shí)間一般為3～5天，待局部靜脈系統(tǒng)重新建立后停止。如保守治療30min血循環(huán)危象無(wú)改善，則及時(shí)通知醫(yī)生，果斷進(jìn)行手術(shù)探查。

［1］ 李春娟，李憲玲，趙茹營(yíng)，等.拇手指撕脫離斷再植的護(hù)理［J］.實(shí)用手外科護(hù)理雜志，2010，24（3）：237-238.

［2］ 彭亞梅，朱言麗.皮溫測(cè)量在手部皮瓣移植術(shù)后的護(hù)理［J］.實(shí)用手外科雜志，2009，23（3）：191.

［3］ 周瑞云，糜慶，黃衛(wèi).斷腕再植術(shù)后血管危象的預(yù)防與護(hù)理［J］.實(shí)用手外科護(hù)理雜志，2010，24（3）：238-239.

［4］ 王俐俐.手部鞭炮傷的搶救及早期護(hù)理［J］.實(shí)用手外科護(hù)理雜志，2010，24（4）：316-317.

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1004-2814（2016）09-0937-02

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