成 秋，朱富華（指導(dǎo)）

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

朱富華辨病位論治小兒慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)

成 秋1，朱富華（指導(dǎo)）2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

朱富華主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作30余年，擅長(zhǎng)兒童哮喘、心肌炎、厭食及其他小兒疑難病的中醫(yī)診療。

慢性咳嗽是指以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時(shí)間超過(guò)8周，胸部X線檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)為不明原因咳嗽［1］，是小兒常見(jiàn)的肺系疾病之一。朱富華通過(guò)辨病位論治小兒慢性咳嗽取得較好療效，介紹如下。

1　從鼻論治

周某，女，6歲，2015年11月17日初診。2個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，流涕，打噴嚏，無(wú)發(fā)熱、頭痛、氣喘。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門(mén)診就診，診斷為上呼吸道感染，給予口服小兒氨酚黃那敏顆粒5天后癥狀減輕。癥見(jiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，喉中有痰，不易咳出。無(wú)發(fā)熱、氣喘。納休可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。查鼻腔內(nèi)有黏性分泌物潴留，咽紅，咽部可見(jiàn)白色分泌物流下，心肺（-）。檢查肺功能、胸片均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為鼻淵。證屬肺脾氣虛，痰濕阻竅。治以通利鼻竅，化痰通絡(luò)。方用鼻炎合劑加減。藥用辛夷3g，白芷3g，蒼耳子3g，桔梗6g，蘆根6g，生薏苡仁6g，冬瓜仁6g，桃仁3g，敗醬草10g，絲瓜絡(luò)6g，川芎3g。7劑，每日1劑，水煎服。服藥7天后，鼻塞較前好轉(zhuǎn)，偶有流涕，咳嗽。上方減蒼耳子，加鹿角霜2g，繼服14劑后鼻竅通利，未見(jiàn)咳嗽。

按：本病的特點(diǎn)是雖主癥為咳嗽，但伴鼻塞，查體可見(jiàn)咽部有鼻涕倒流，故從鼻論治。鼻為肺之竅，位于呼吸道最上端，通過(guò)肺系與肺葉相連。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，兼之患病日久，肺脾受損，水濕停聚鼻竅，鼻涕倒流，肺失宣降，故而引起咳嗽。唯有先治鼻竅，鼻竅通利，咳嗽自止。方中辛夷、白芷、蒼耳子利鼻竅，薏苡仁、冬瓜仁、蘆根化水濕，桃仁、絲瓜絡(luò)、川芎活血通絡(luò)、宣通鼻竅。因蒼耳子不可久服，故1周后去蒼耳子，后期加用鹿角霜溫腎陽(yáng)以扶助正氣。

2　從喉論治

郝某，女，5歲，2015年11月16初診。3個(gè)月前發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰，不易咳出，偶有流涕，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服頭孢克肟、美林及小兒柴桂退熱顆粒3天后癥狀好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，仍咳嗽。癥見(jiàn)咳嗽，干咳，自覺(jué)咽部不適，清嗓子。納休一般，二便調(diào)。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。查咽紅，咽后壁濾泡增生，心肺（-）。中醫(yī)診斷為喉痹。證屬邪傷肺陰，虛火上炎。治以養(yǎng)陰清肺，止咳利咽。方用慢咽舒寧湯加減。藥用玄參10g，百部6g，天冬6g，牡丹皮6g，麥冬10g，蜜款冬花10g，木蝴蝶3g，生地黃6g，板藍(lán)根6g，蟬蛻6g，薄荷3g，胖大海6g。7劑，每日1劑，水煎服。囑忌食辛辣堅(jiān)硬食物避免刺激咽喉。連服7日后癥狀減輕，偶咳，清嗓子，舌質(zhì)淡苔白滑。上方減百部、款冬花、板藍(lán)根，加澤瀉6g，生薏苡仁6g。繼服10劑諸癥皆除。

按：患兒以干咳為主，伴有清嗓子，喉底可見(jiàn)濾泡增生，故從喉論治?！妒?jì)總錄》有云：“喉嚨者，肺氣之往來(lái)”，故肺與喉密切相關(guān)。邪犯肺竅，日久傷及肺陰，陰虛津少，無(wú)以濡養(yǎng)咽喉，加之虛火上炎，邪戀日久，侵襲咽喉，喉底有濾泡增生，故見(jiàn)干咳，咽部不適。木蝴蝶、板藍(lán)根、蟬蛻、薄荷、胖大海以利咽喉，百部、天冬、麥冬、蜜款冬花以潤(rùn)肺生津止咳，玄參、生地黃、牡丹皮以清熱生津、滋陰潤(rùn)燥。早期以止咳養(yǎng)陰利咽為主，后期加入健脾化濕之藥以消喉底濾泡。

3　從肺論治

杜某，男，5歲，2015年8月21日初診。2個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽，晨起及夜間咳甚，在西京醫(yī)院就診，診斷為咳嗽變異性哮喘，口服孟魯斯特咀嚼片后效不佳，改外用萬(wàn)托林后好轉(zhuǎn)。1周前受涼后咳嗽加重。癥見(jiàn)咳嗽，痰量少色白，晨起及夜間咳甚，運(yùn)動(dòng)后或受涼后咳嗽亦會(huì)加重，時(shí)有鼻癢，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。既往曾有濕疹病史。查咽紅，雙肺呼吸音稍粗，心臟聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。檢查肺功能示鋒速值150L/min。中醫(yī)診斷哮咳。證屬風(fēng)痰犯肺。治以宣肺祛風(fēng)，化痰止咳。方用敏咳湯加減。藥用蜜麻黃3g，射干6g，陳皮6g，茯苓6g，連翹6g，蒲公英3g，前胡6g，桔梗6g，桑白皮10g，當(dāng)歸3g，煅牡蠣10g，蟬蛻6g。7劑，每日1劑，水煎服。服藥7日后咳嗽減輕，晨起及夜間偶咳，偶有鼻癢、打噴嚏，便前臍周疼痛，排便可緩解，納眠欠佳。小便可，大便稀，日2次。舌淡紅苔白，脈緩。檢查肺功能示鋒速值170L/min。治以健脾化痰緩哮。方用健脾緩哮湯加減。藥用太子參10g，白術(shù)6g，茯苓6g，陳皮6g，炒萊菔子6g，炒紫蘇6g，白芥子6g，蜜紫菀10g，川貝母3g，蜜款冬花10g，丹參6g，蟬蛻6g，甘草6g。10劑，每日1劑，水煎服。連服10劑后咳嗽癥狀基本消失，偶有鼻癢、打噴嚏，便前臍周疼痛較前減輕，排便可緩解，納眠尚可，小便調(diào)，大便偏稀，舌淡白，脈緩。檢查肺功能示鋒速值195L/min。繼服上方10劑，每日1劑，水煎服。連服10日后癥狀好轉(zhuǎn)，偶有鼻癢，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔少，脈弱。藥用太子參10g，白術(shù)6g，茯苓6g，陳皮6g，生山藥10g，補(bǔ)骨脂6g，核桃仁6g，當(dāng)歸3g，蟬蛻6g，甘草6g。14劑，每日1劑，水煎服。隨訪半年未再發(fā)作。

按：患兒發(fā)作時(shí)無(wú)哮鳴音也無(wú)氣喘，但肺功能受損，且遇到過(guò)敏原會(huì)加重咳嗽，哮喘治療有效，故屬哮咳，歸于哮喘范疇?！兜は姆ā诽岢觥跋∥窗l(fā)以扶正為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則［2］。初診時(shí)屬發(fā)作期，以驅(qū)邪為主。用蜜麻黃解表驅(qū)邪、宣肺平喘，射干消痰開(kāi)結(jié)、以利咽喉，連翹、桔梗、蒲公英清熱解毒、祛痰利咽，陳皮、茯苓燥濕化痰理氣，前胡降氣化痰，桑白皮、葶藶子清瀉肺火兼瀉肺中水氣、以消生痰之源，當(dāng)歸活血化瘀，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)以消痰，蟬蛻散風(fēng)利咽脫敏。全方寒溫共用，共奏解表祛風(fēng)，化痰脫敏之功。緩解期當(dāng)以扶正氣為主，兼治化痰以除“夙根”，食欲不佳、臍周疼痛、便稀皆為脾虛之證，故用太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炒萊菔子補(bǔ)脾氣，炒紫蘇、白芥子、蜜紫菀、川貝母、蜜款冬花化痰止咳，丹參、蟬蛻抗過(guò)敏。緩解期后期當(dāng)以補(bǔ)先后天之本為要，補(bǔ)脾之余加用山藥、補(bǔ)骨脂、核桃仁以補(bǔ)腎固本。

［1］ 賴(lài)克方，鐘南山，陳莉延，等.慢性咳嗽［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：143.

［2］ 周仲瑛，金實(shí)，李明富，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：80.

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