楊鳳云, 甘曉衛(wèi), 朱梅娟, 曹云桂, 楊　波, 顧　萍, 侯珊芳

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院, 上海. 201821)

?

DNA定量分析輔助宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變的即診即治策略

楊鳳云, 甘曉衛(wèi), 朱梅娟, 曹云桂, 楊波, 顧萍, 侯珊芳

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院, 上海. 201821)

目的探討DNA定量分析在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)新即診即治策略中的意義。方法細(xì)胞學(xué)HSIL病例129例，隨機(jī)分成研究組與對(duì)照組，研究組在陰道鏡診斷基礎(chǔ)上，應(yīng)用DNA定量分析，對(duì)陰道鏡擬診HSIL以上病變和DNA定量測(cè)定異常者，經(jīng)患者知情同意，行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP), 組織送病理檢測(cè)，一次性完成診斷與治療，即為“新即診即治”方案；對(duì)照組采用傳統(tǒng)“即診即治”方案，比較兩種方案在HSIL診治符合率、過度治療率、漏診率的差異。結(jié)果研究組手術(shù)前后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為88.4%、5.8%、5.8%，對(duì)照組手術(shù)前后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為66.7%、10.0%、23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論宮頸細(xì)胞學(xué)為HSIL, 同時(shí)DNA倍體定量分析異常，經(jīng)陰道鏡檢查懷疑高度病變的患者，采用即診即治策略較為適宜。

宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變; DNA倍體定量分析; 即診即治; 陰道鏡檢查

在女性生殖道惡性腫瘤中，宮頸癌的發(fā)病率、死亡率最高，宮頸癌防治的關(guān)鍵是早期診治宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，尤其是宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)的及時(shí)規(guī)范診治。中國(guó)目前通常采用“細(xì)胞學(xué)檢查—陰道鏡—組織學(xué)檢查”的三階梯診斷程序，細(xì)胞學(xué)為HSIL患者，先行陰道鏡檢查活檢，組織病理為HSIL者，再行LEEP術(shù)[1-4]。1990年, Bigrigg等[1]提出“即診即治”法，即對(duì)細(xì)胞學(xué)異?；颊哧幍犁R檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)高度可疑的HSIL及以上病變，不做活檢，而直接行環(huán)形電切除術(shù)(LEEP), 一次完成診斷治療。DNA異倍體作為腫瘤細(xì)胞形成過程中的一種生物標(biāo)記，國(guó)際上將DNA細(xì)胞圖像分析技術(shù)用于宮頸癌的診斷，用于判斷宮頸癌的惡性程度以及預(yù)測(cè)宮頸病變的發(fā)展?fàn)顩r[5]。本文選取細(xì)胞學(xué)HSIL病例，在陰道鏡診斷的基礎(chǔ)上，輔助應(yīng)用DNA倍體定量分析，探討DNA倍體定量分析用于HSIL的新即診即治策略的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年9月—2015年2月本院婦科及宮頸門診20歲以上已婚育、無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及免疫缺陷疾病、無嚴(yán)重生殖道感染、非孕期，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果為HSIL者。

1.2研究方法

采用隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。將研究對(duì)象順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表分配法分為研究組與對(duì)照組。研究組：采用新的即診即診法，細(xì)胞學(xué)HSIL者，即用同一標(biāo)本剩余液，行DNA倍體定量分析，對(duì)DNA分析提示異常和陰道鏡擬診HSIL及以上的患者，行LEEP術(shù)，組織送病理。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的即診即診法，即細(xì)胞學(xué)HSIL、陰道鏡擬診HSIL及以上的患者即行LEEP術(shù)，組織送病理。研究組、對(duì)照組陰道鏡擬診LSIL及以下的患者，按傳統(tǒng)三階梯方案進(jìn)行陰道鏡下活檢，依據(jù)活檢組織病理結(jié)果進(jìn)行診治及隨訪。

1.2.1宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：常規(guī)暴露宮頸，宮頸取樣刷插入宮頸管，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，采樣刷頭在專用細(xì)胞保存液中洗脫、送檢，采用新柏氏全自動(dòng)超薄液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)(TCT)進(jìn)行制片、檢測(cè)。采用伯塞斯達(dá)(TBS)細(xì)胞學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001年)，由細(xì)胞病理醫(yī)師專人負(fù)責(zé)閱片。

1.2.2DNA倍體定量分析：液基薄層制片，經(jīng)過Feulgen DNA染色后，采用武漢呵爾醫(yī)療科技發(fā)展有限公司的SPICM-DNA全自動(dòng)細(xì)胞圖像分析系統(tǒng)，對(duì)玻片6 000個(gè)以上的細(xì)胞核進(jìn)行掃描檢測(cè)處理，測(cè)定細(xì)胞核面積及細(xì)胞核積分光密度值(IOD), 分析細(xì)胞核DNA含量指數(shù)(DI), 自動(dòng)儲(chǔ)存，并打印圖文報(bào)告。依據(jù)不同細(xì)胞的不同特征參數(shù)，系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞的自動(dòng)分類和計(jì)數(shù)，對(duì)照同張玻片上100個(gè)正常的上皮細(xì)胞，測(cè)出的IOD值為二倍體細(xì)胞的參考值，系統(tǒng)軟件自動(dòng)測(cè)出細(xì)胞DNA倍體含量。DI正常值在1～2。參照Auer等提出的標(biāo)準(zhǔn): DI>2.5的異倍體細(xì)胞(5C細(xì)胞); DI值在1.5～2.5的細(xì)胞數(shù)(3C、4C)大于被測(cè)定上皮細(xì)胞數(shù)量的10%(異常增生)；出現(xiàn)非整倍體細(xì)胞峰等，上述情況出現(xiàn)，看作異常[6]。

1.2.3陰道鏡檢查：患者在檢查前3 d內(nèi)無性生活及陰道用藥史(前次就診時(shí)，對(duì)需要復(fù)診、看宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告的患者做好此項(xiàng)宣教)，由指定專職醫(yī)師通用VIZ-YDS電子陰道鏡進(jìn)行檢查，檢查時(shí)取截石位，常規(guī)暴露宮頸，拭去陰道分泌物，依次肉眼、鏡下觀察宮頸，后依次用3%醋酸與盧哥氏液進(jìn)行宮頸涂抹，認(rèn)真觀察陰道鏡下宮頸移行帶、宮頸上皮及陰道壁的變化：白色上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌、碘染陰性上皮等特征。

1.2.4LEEP手術(shù)、組織病理送檢：應(yīng)用UM150A型環(huán)形電刀，根據(jù)病變大小與范圍選擇刀頭尺寸。取截石位，按常規(guī)消毒鋪巾，暴露并固定宮頸，應(yīng)用2%利多卡因5 mL于生理鹽水稀釋后進(jìn)行宮旁注射麻醉，宮頸表面涂盧哥氏液，設(shè)定功率：電切40～60 W, 電凝15～25 W; 于碘陰性區(qū)外3 mm, 深10～30 mm, LEEP切除病變宮頸，標(biāo)本外切緣12點(diǎn)標(biāo)記，2名病理醫(yī)師進(jìn)行組織病理診斷并復(fù)核。

1.2.5組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs》(2014), 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變應(yīng)用二級(jí)分類命名法，分為L(zhǎng)SIL和HSIL, 宮頸活檢及LEEP術(shù)后標(biāo)本組織病理診斷，以病變級(jí)別高者作為最終病理診斷。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，描述性統(tǒng)計(jì)用均數(shù)、頻數(shù)、百分率等表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1一般資料

收集到樣本129例，其中研究組69例，平均年齡39.2歲，對(duì)照組60例，平均年齡40.8歲，2組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組69例均為細(xì)胞學(xué)HSIL、DNA倍體定量分析異常者，其中61例陰道鏡及組織學(xué)診斷為HSIL, 4例陰道鏡診斷LSIL, 但經(jīng)活檢及最終LEEP術(shù)后病理證實(shí)為HSIL; 4例陰道鏡診斷HSIL, 但術(shù)后組織學(xué)診斷為L(zhǎng)SIL。細(xì)胞學(xué)HSIL者，同時(shí)DNA倍體定量分析異常者與組織學(xué)診斷HSIL的符合率為95.1%(65/69)。

2.2兩種“即診即治”方法術(shù)后診斷符合率、過度治療及漏診情況

陰道鏡擬診與LEEP術(shù)后病理診斷均為HSIL及以上，認(rèn)為診斷符合; LEEP術(shù)后組織病理診斷為L(zhǎng)SIL及以下病變，認(rèn)為過度治療[2]；對(duì)術(shù)前陰道鏡擬診LSIL及以下病例，經(jīng)三階梯方案及患者知情選擇行診斷性LEEP術(shù)后確診為HSIL及以上，視為漏診。研究組的術(shù)后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為88.4%(61/69)、5.8%(4/69)、5.8%(4/69)，對(duì)照組術(shù)后診斷符合率、過度治療率及漏診率分別為66.7%(40/60)、10.0%(6/60)、23.3%(14/60)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3　討　論

宮頸癌在發(fā)展過程中存在較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，可通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低發(fā)病率和死亡率。近年來，年輕女性宮頸上皮內(nèi)病變的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[7]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈HSIL病變成為干預(yù)的關(guān)鍵。

薄層液基細(xì)胞技術(shù)結(jié)合TBS細(xì)胞分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，較傳統(tǒng)巴氏涂片一定程度上提高了細(xì)胞學(xué)診斷水平。對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異常者行陰道鏡活檢，作為三階梯步驟中的一環(huán)，提高了宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，但卻存在漏診、花費(fèi)增加的弊端。2006年, Byrom等[8]對(duì)170例細(xì)胞學(xué)高度病變且陰道鏡檢查異常的患者行陰道鏡活檢，與LEEP術(shù)后組織病理比較，其診斷符合率為70%, 并存在低估病變級(jí)別的現(xiàn)象?！凹丛\即治”法簡(jiǎn)化活檢環(huán)節(jié)，在減少患者往返就診次數(shù)、縮短診療間隔時(shí)間、降低醫(yī)療花費(fèi)、提高依從性及減少失訪等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但因受細(xì)胞學(xué)診斷及陰道鏡檢查醫(yī)師資源、技術(shù)水平及判讀時(shí)主觀因素影響，存在漏診和過度治療等問題而受爭(zhēng)議。

DNA異倍體出現(xiàn)是細(xì)胞惡變的早期特征，提示細(xì)胞染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)量出現(xiàn)異常；根據(jù)細(xì)胞核DNA含量改變做出客觀判斷，是目前判斷宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變發(fā)展?fàn)顟B(tài)的一種方法。國(guó)內(nèi)有研究[10-12]提示，宮頸細(xì)胞學(xué)的各級(jí)病變均有異常DNA倍體細(xì)胞，細(xì)胞病變級(jí)別越高，出現(xiàn)異常DNA倍體的頻率越高。本研究結(jié)果顯示，研究組(輔助應(yīng)用DNA定量分析的新即診即治組)在術(shù)后診斷符合率、過度治療率及漏診率構(gòu)成比方面與對(duì)照組(傳統(tǒng)即診即治組)相比差異顯著(P<0.01)，且研究組手術(shù)前后診斷HSIL及以上病變的符合率為88.4%, 較對(duì)照組66.7%高，研究組的HSIL及以上病變漏診率5.8%，較對(duì)照組23.3%低，表明DNA定量分析輔助有助于提高HSIL病變?cè)\斷準(zhǔn)確性，降低漏診[13-14]。

綜上所述，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL, 同時(shí)DNA倍體定量分析異常，經(jīng)陰道鏡檢查懷疑高度病變的患者，簡(jiǎn)化就診流程，進(jìn)行快速有效的診治是較為適宜的[15-17]，尤為適合就診隨訪不便及較為緊張焦慮的患者，可以在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)及基層醫(yī)院推廣。

[1]Bigrigg M A, Codling B W, Pearson P, et a1. Experience of low voltage diathermy loop in 1000 patients[J]. The Lancet, 1990, 336: 229-231.

[2]Cho H, Kim J H. Treatment of the patients with abnormal cervical cytology: a“see-and-treat”versus three-step strategy[J]. J Gynecol Oncol, 2009, 20(3): 164-168.

[3]Sadan O, Yarden H, Schejter E, et al. Treatment of high-grade squamous intraepithelial lesions: a "see and treat" versus a three-step approach[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 131: 73-75.

[4]Kietpeerakool C, Buttura R, Sfisomboon J. An audit of standards of the"see and treat"approach in women with a high-grade squamous intraepithelial lesion on Pap smears[J]. J Obstet Gynaecol, 2009, 29: 430-433.

[5]孫小蓉, 汪鍵, Boecking A. DNA倍體分析系統(tǒng)用于宮頸癌及上皮內(nèi)病變的診斷及預(yù)測(cè)[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2005, 34: 435-437.

[6]Auer G U, Caspersson T O, Wallgren A S. DNA content and survival in mammary carcinoma[J]. Anal Quant Cytol, 1980, 2: 161-165.[7]Solomon D, Schiffman M, Tarrone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial[J]. J Natl Cancer Inst, 2001, 93: 293-299.

[8]Byrom J, Douce G, Jones P W, et al. Should punch biopsies be used when high-grade disease is suspected at initial colposcopic assessment: a prospective study[J]. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16: 253-256.

[9]楊鳳云, 曹云桂, 楊波, 等. 宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變的“即診即治”策略[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(3): 53-56.

[10]鐘萍萍, 顧依群, 王軍, 等. DNA定量分析在宮頸癌篩查中的應(yīng)用[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2013, 42(7): 469-470.

[11]Sarian L O, Derchain S F, Andrade L A, et a1. HPV DNA test and Pap smear in detection of residual and recurrent disease following loop electrosurgical excision procedure of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. Gynecol Oncol, 2004, 94(1): 181-186.

[12]王麗華, 許穎, 狄文. 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變“即診即治”的新策略[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2009. 16(2): 244-246.

[13]舒焰紅, 錢德英, 吳越, 等. 即診即治策略處理宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(3): 384-386.

[14]李靜, 李志剛. 即診即治處理宮頸高級(jí)別病變的可行性分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(11): 1750-1752.

[15]舒焰紅, 錢德英, 吳越, 等. 即查即治策略處理宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(3): 384-386.

[16]譚露, 儲(chǔ)麗萍, 鄧?yán)^紅, 等. “即查即治”處理宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床價(jià)值[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014(3): 204-206.

[17]王麗, 喻康, 周惠, 等. 高危型人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)及陰道鏡檢查在未明確意義的宮頸不典型鱗狀上皮細(xì)胞中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(17): 39-41.

“See-and-treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions

YANG Fengyun, GAN Xiaowei, ZHU Meijuan, CAO Yungui, YANG Bo, GU Ping, HOU Shanfang

(ShanghaiJiadingMaternalandChildHealthCareHospital,Shanghai, 201821)

ObjectiveTo investigate the significance of “new see and treat” strategy of DNA quantitative analysis combined with high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). MethodsA total of 129 cases with cytology HSIL were randomly divided into study group and control group. Study group was given DNA quantitative analysis on the basis of colposcope diagnosis. After the patients′informed consent, the patients with colposcope examination line above HSIL pathological changes and the DNA quantitative analysis were given loop electrosurgical excision procedure (LEEP). The patient′s biopsy for pathological examination, diagnosis and treatment completed at once, and this was the “new see and treat” strategy. The control group was given traditional “see-and-treat” strategy. HSIL coincidence rate, missed diagnosis and transition treatment were compared between two groups. ResultsDiagnosis rate of the study group before and after surgery, and missed the rate of overtreatment rates were 88.4%, 5.8%, 5.8%, which were significantly better than 66.7%, 10.0%, 23.3 % of control group(P<0.01). Conclusion“See-and-treat” strategy is proper for patients with liquid-based cervical cytology for HSIL, quantitative analysis of DNA ploidy abnormalities and suspected highly lesions by colposcopic examination.

high-grade squamous intraepithelial lesion; DNA quantitative analysis; see-and-treat; colposcopic examination

2016-05-24

上海市嘉定區(qū)科委課題(201223); 上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?ZK2012A14)

R 711.74

A

1672-2353(2016)19-065-03DOI: 10.7619/jcmp.201619019