李堅強(qiáng)，范春海

（商丘市第一人民醫(yī)院 手足外科，河南 商丘 476000）

拇指尺背側(cè)皮瓣于1999年首先由法國Brunelli報道，該皮瓣血運(yùn)主要來自拇指指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管，屬皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，主要用于局部轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指指端軟組織缺損。2014年7月-2015年2月，我科對30例拇指指端軟組織缺損的病例采用拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男16例，女14例；年齡18～55歲，平均34歲。受傷原因：切割傷8例，擠軋傷12例，碾挫傷10例。急診修復(fù)28例，擇期修復(fù)2例。皮瓣面積：1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)的連線為軸心線，在第1掌骨頭水平距軸心線尺側(cè)約1.0 cm處和指間關(guān)節(jié)水平距軸心線尺側(cè)約0.7 cm處兩點(diǎn)的連線為拇指尺背側(cè)動脈的體表投影[1]。根據(jù)拇指指端缺損面積，以拇指尺背側(cè)動脈體表投影線為皮瓣縱軸，設(shè)計皮瓣大小及形狀。

皮瓣切?。涸谄ぐ赀h(yuǎn)側(cè)緣和創(chuàng)面近側(cè)緣之間的皮膚設(shè)計“鋸齒”狀切口。依次切開皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)分離，達(dá)伸肌腱腱膜的淺面，顯露拇指尺背側(cè)動脈的走行線和位于拇內(nèi)收肌淺面的血管蒂，將蒂部兩側(cè)各0.5 cm的軟組織同血管蒂一并游離，然后向血管走行線兩側(cè)掀起皮瓣，皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在距甲溝約2.3 cm處，在近節(jié)指骨頸水平，此處不要剝離過多，以免損傷該處來自拇指固有動脈背側(cè)穿支的血管交通吻合支。在伸肌腱腱膜淺面及拇內(nèi)收肌肌膜淺面游離并掀起，皮瓣近端切斷，結(jié)扎指背靜脈，將其包含在皮瓣中。皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好。此外，為保證皮瓣感覺良好，將拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)包含在皮瓣中，并與拇指橈側(cè)指固有神經(jīng)接合，間斷縫合皮膚。供區(qū)取全厚皮片游離移植覆蓋，打包縫合。

2 結(jié)果

本組30例皮瓣全部成活，無1例出現(xiàn)壞死。供區(qū)創(chuàng)面植皮，拆除紗包后，皮片全部成活，術(shù)后3周開始功能鍛煉。經(jīng)半年隨訪，皮瓣彈性、色澤良好，皮瓣溫度覺及痛覺恢復(fù)滿意，拇指功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖

橈神經(jīng)淺支支配手背橈側(cè)兩個半手指的指背近節(jié)皮膚感覺，拇指可達(dá)甲根部[2]。橈神經(jīng)淺支共發(fā)出5條指背分支，它們分別是拇指指背橈、尺側(cè)皮神經(jīng)，示指指背尺、橈側(cè)皮神經(jīng)，中指指背橈側(cè)皮神經(jīng)。在每個神經(jīng)分支周圍約5.0 mm的范圍內(nèi)，均有豐富的皮神經(jīng)血管叢，也稱指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管束[3]。Brunelli對25例尸體的拇指指背尺橈側(cè)動脈進(jìn)行解剖實(shí)驗，拇指尺側(cè)自第1掌骨頭至甲廓，每個拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng)均有連續(xù)的指背動脈伴行。該動脈起自拇指主要動脈，起始處血管外徑為0.5～1.2 mm，在第1指骨頸處與指掌側(cè)動脈有一大的交通支。而拇指橈側(cè)指背動脈出現(xiàn)率只有52%。同時，該動脈較尺側(cè)指背動脈細(xì)小。

3.2 皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴拇指尺背側(cè)皮瓣皮膚薄，含有知名血管及感覺神經(jīng)，血運(yùn)可靠，術(shù)區(qū)的感覺功能恢復(fù)良好；⑵供區(qū)與受區(qū)靠近，蒂部旋轉(zhuǎn)容易，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷??；⑶皮瓣的抗感染能力強(qiáng)，術(shù)后無需特殊處理，成活率高，且供區(qū)功能不受影響[4]；⑷符合適應(yīng)證的創(chuàng)面均可首選該修復(fù)方法。缺點(diǎn)：供區(qū)需植皮，影響美觀。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴在解剖暴露血管蒂時，不必刻意暴露指動脈背側(cè)支，可將蒂部周圍1.0 cm的軟組織一并游離，形成動脈筋膜蒂，以確保皮瓣的血供；⑵皮瓣切取時，應(yīng)將指背靜脈、尺背側(cè)皮神經(jīng)納入皮瓣，并將尺背側(cè)皮神經(jīng)與拇指橈側(cè)固有神經(jīng)接合，以利于靜脈回流及皮瓣感覺恢復(fù)；⑶潛行剝離蒂部時，緊貼側(cè)方指骨與屈肌腱腱鞘分離，勿損傷皮膚真皮下血管網(wǎng)；⑷植皮需大于皮瓣供區(qū)20%的全厚皮片[5]，可減輕瘢痕攣縮，對拇指功能、手外形恢復(fù)有很大作用。

[1]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.540-541.

[2]閆偉強(qiáng)，張敏，陳元莊，等.指動脈背側(cè)支為蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)手指端與指背皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2008，22（4）：217-218.

[3]鐘世鎮(zhèn)，王增濤，王一兵，等.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008.426-429.

[4]齊偉亞，張旭陽，朱輝，等.縫合指背神經(jīng)的指固有動脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端缺損 36 例[J].實(shí)用手外科雜志，2011，25（4）：326-327.

[5]劉雙陽，韓輝.拇指背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015,29（1）：86-87.