李　敏　李　峰　高　鑫

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安　271016；　2.解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 泰安　271000)

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慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進外科治療現(xiàn)狀

李敏1李峰2高鑫2

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安271016；2.解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科,山東 泰安271000)

慢性腎臟病;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;甲狀旁腺切除術

近年來慢性腎臟病(CKD)的患病率有明顯上升趨勢，流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年美國成人CKD患病率已高達15.1%，我國目前CKD患病率為10.8%。由于我國血液凈化技術的不斷改進和醫(yī)療保障體制的不斷完善，維持性血液透析患者的壽命明顯延長，生活質(zhì)量明顯提高，同時也凸顯出血液透析患者長期并發(fā)癥預防和治療的重要性，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是CKD患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一。

1　繼發(fā)性甲旁亢概述

SHPT是指CKD出現(xiàn)腎功能減退時，由于1,25(OH)2D3減少、高磷血癥、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的PTH，所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損害的一組臨床綜合征[1]。目前認為，SHPT的發(fā)生是多種機制共同作用的結果。CKD病人隨腎功能喪失而發(fā)生磷潴留，磷潴留是慢性腎衰竭SHPT重要的刺激因子，其機制概括如下：①磷潴留抑制1羥化酶的活性，腎臟1,25(OH)2D3合成減少刺激PTH分泌增加；②降低鈣離子水平，低鈣刺激PTH分泌增加；③直接刺激甲狀旁腺細胞增殖及PTH 分泌[2]。

SHPT的危害[1]：(1)腎性骨病表現(xiàn)為骨痛，骨折，急性關節(jié)周圍炎，自發(fā)性肌腱斷裂及肌肉軟弱、肌病。(2)SHPT骨外臟器損害：①心血管系統(tǒng):主要表現(xiàn)為血管鈣化及心源性猝死；②皮膚損害：主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；③鈣化性尿毒癥動脈病變：主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性小動脈硬化和組織缺血；④免疫系統(tǒng)：SHPT患者感染發(fā)生幾率明顯升高；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)均有損害，可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎、腦電波異常、辨識力差等。⑥血液系統(tǒng)腎性骨病時骨髓被纖維組織填充，原有貧血加重，嚴重者可造成全血細胞減少及對重組人促紅素(EPO)反應性下降，加重貧血。

2　繼發(fā)性甲旁亢外科治療指征和術式比較

目前SHPT的手術指征尚無統(tǒng)一標準，但總體原則為:內(nèi)科藥物無法控制的難治性SHPT，并且有影像學證據(jù)證明甲狀旁腺明顯增大。2003年美國腎臟病基金會(K/DOQI)腎臟病預后質(zhì)量指南建議:當血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)大于800 pg/ml，同時有高磷血癥和/或高鈣血癥，內(nèi)科治療無效時，即可行手術治療；若患者出現(xiàn)鈣化防御，當iPTH大于500 pg/ml時，也為手術適應癥[3]。日本透析學會2007年指南主張應在早期采取手術治療，建議當血iPTH>500 pg/ml，伴有高磷血癥(血清磷>1.86 mmol/L)，伴或不伴高鈣血癥(血清鈣>2.5 mmol/L)，內(nèi)科治療無效者，即可行手術治療。此外，患者具有以下臨床癥狀：骨關節(jié)痛、肌無力、易怒、瘙癢、骨質(zhì)疏松、貧血、擴張性心肌病及鈣化防御等，也應采取外科治療[4]。2009年美國改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發(fā)布的關于慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的臨床指南也建議：存在藥物治療無效的重度SHPT患者，應行手術治療[5]。

甲狀旁腺切除術主要有三種方式[6]：(1)甲狀旁腺次全切除術(sPTX)，即原位保留少部分腺體，而切除增大的甲狀旁腺腺體和其他正常腺體；(2)甲狀旁腺全切除+自體移植(tPTX+AT)，即切除全部腺體加前臂或胸鎖乳突肌自體甲狀旁腺移植;(3)甲狀旁腺全切除術(tPTX)，指甲狀旁腺腺體全部切除不作自體移植。三種手術方案治療對于改善患者的癥狀和生化參數(shù)療效確切[7-8]，除了血清iPTH、鈣、磷快速下降以外，血清ALP、三酰甘油水平也逐步下降，清蛋白等營養(yǎng)指標上升。血清ALP水平通常在1個月后降至術前的50%，3個月達35%。臨床癥狀改善顯著[9-10]：嚴重SHPT患者有戲劇化療效，手術當時骨痛即可緩解，隨后肌無力、瘙癢、失眠、不安腿、咳嗽、關節(jié)痛、易激惹、貧血、抑郁、營養(yǎng)不良均可改善，患者體重明顯增加，生活自理能力增強。術后礦物質(zhì)含量從骨小梁到骨皮質(zhì)會逐步增加，但很難恢復到完全正常。心血管鈣化在術后可得到恢復或穩(wěn)定。SHPT所致的貧血可得到改善。骨骼畸形停止發(fā)展并穩(wěn)定。

3　繼發(fā)性甲旁亢術后并發(fā)癥及處理

SHPT患者術后主要并發(fā)癥為低鈣血癥，由于體內(nèi)iPTH快速下降，鈣腸道吸收減少，但是骨骼仍處于高轉運狀態(tài)，大量吸收血鈣、磷以增加礦物質(zhì)成分，也稱為“骨饑餓”[11]。一般在甲狀旁腺切除術后1周內(nèi)血鈣水平最低，經(jīng)過補充鈣制劑以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以恢復正常，當出現(xiàn)鈣劑不能糾正的低鈣血癥就需要應用骨化三醇，并且術后可持續(xù)應用，嚴重的或持續(xù)的低鈣血癥使住院時間長于1周或因低血鈣再次入院，靜脈補鈣或長期補充鈣劑和活性維生素D的患者也有，但是不常見[2]。

4　繼發(fā)性甲旁亢三種術式復發(fā)率比較

由于甲狀旁腺切除的范圍現(xiàn)尚無明確的標準，僅要求使殘余甲狀旁腺組織既能有效緩解SHPT又不產(chǎn)生低鈣血癥為宜，但手術過程中很難把握，因此復發(fā)就成為手術治療SHPT的一大難題。隨著時間的延長，甲狀旁腺次全切除術(sPTX)、甲狀旁腺全切除+自體移植(tPTX+AT)手術中殘留的一部分甲狀旁腺組織可能會增生，從而增加SHPT的復發(fā)率[12]。甲狀旁腺次全切除術(sPTX)復發(fā)率最高，有報道術后6個月復發(fā)率30.8%[13]。甲狀旁腺全切除+自體移植亦有較高的復發(fā)率，Dotzenrath等[14]認為，甲狀旁腺全切除+自體移植既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固性術后低鈣血癥的發(fā)生，且復發(fā)的移植物可僅在局麻下切取，創(chuàng)傷小，手術簡單易行，患者易于接受。日本有學者[15]對1000余例行甲狀旁腺全切除+自體移植的尿毒癥SHPT患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，其10年復發(fā)率為21.4%。與甲狀旁腺次全切除術比較，采取甲狀旁腺全切除+自體移植治療的尿毒癥SHPT患者長期隨訪的復發(fā)率更低[16]。國外學者的一項前瞻性研究顯示，甲狀旁腺全切除術有更低的復發(fā)率，手術時間短，手術損傷少，術后并發(fā)癥也少，住院日更短，臨床癥狀的改善和生化指標的變化都要好于前2種術式，認為甲狀旁腺全切除術是SHPT患者最合適的手術方式。

5　結　語

甲狀旁腺雖然是身體的較小器官，卻在鈣、磷和骨代謝方面發(fā)揮著重大的作用，所以在甲狀旁腺功能亢進時會對人體產(chǎn)生多系統(tǒng)、多臟器損傷。盡管近年來關于SHPT的臨床研究取得了顯著進展，然而治療效果還遠不夠理想。因此，SHPT的有效治療仍是擺在臨床醫(yī)生面前的一道有待進一步研究和解決的難題。相信隨著對疾病的認識不斷深入，同時醫(yī)學診療技術、新型藥物和外科手術的不斷進步，能夠盡快戰(zhàn)勝這一嚴重危害人類健康的疾病。

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李敏，碩士研究生。

高鑫，E-mail:gaoxin@medmail.com.cn。

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1004-7115(2016)09-1079-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.048

2016-03-15)