陶燕秋

(天津鐵廠職工醫(yī)院功能科,天津 056404)

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彩色多普勒超聲在宮外孕診斷中的應(yīng)用

陶燕秋

(天津鐵廠職工醫(yī)院功能科,天津 056404)

目的運(yùn)用經(jīng)腹彩色多普勒超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測出宮外孕，尤其是宮外孕未破裂前檢出，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。方法收集我院2010年1月—2015年10月共71 例病例，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的住院病例，術(shù)前均經(jīng)超聲一次或多次檢查。找出宮外孕未破裂前的超聲影像學(xué)特異性。結(jié)果71例宮外孕患者均手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)輸卵管壺腹部妊娠36例，峽部妊娠25例，間質(zhì)部妊娠3例，傘部妊娠6例，卵巢妊娠1例。術(shù)前超聲檢查出65例，誤診6例，符合率為91%。結(jié)論在子宮外特定部位規(guī)律存在的特征性血流的檢出具有重要的診斷價(jià)值。妊娠黃體的有無以及妊娠黃體的阻力指數(shù)(RI)對鑒別診斷宮外孕有重要參考意義。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的運(yùn)用可極大地提高宮外孕的早期診斷。

彩色多普勒超聲診斷；宮外孕；特征性；診斷

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，患者常以急性腹痛、陰道不規(guī)則出血就診。超聲檢查宮外孕，因?yàn)槭芎芏嘁蛩馗蓴_，以及宮外孕破裂前或者破裂后不同階段的超聲表現(xiàn)不同，給診斷帶來很大困難。彩色多普勒(CDFI)結(jié)合頻譜多普勒(PW)的應(yīng)用，可以明顯提高超聲診斷宮外孕準(zhǔn)確率。本研究對71例宮外孕聲像圖回顧總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2010年1月—2015年10月病例，共71 例，均經(jīng)手術(shù)證實(shí)的住院病例，術(shù)前均經(jīng)超聲一次或多次檢查。年齡22歲～44歲，平均31.2歲。有停經(jīng)史者53例，以腹痛為主的病例41例，不規(guī)則出血26例，無癥狀11例。尿妊娠實(shí)驗(yàn)明確陽性者56例，弱陽性者10例，陰性者5例；血絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性者63例。

1.2儀器采用日本東芝SSA-660A、SSA-680A，西門子S2000，腹部探頭頻率3.5～5.5 Hz，陰道探頭頻率5.5～8.0 Hz。

1.3準(zhǔn)備條件膀胱充盈下探查，部分病例因腹痛無需特殊準(zhǔn)備；條件允許經(jīng)陰道探查。

1.4檢查方法膀胱適度充盈下，經(jīng)恥骨聯(lián)合上縱切、橫切探查，測量子宮大小，觀察子宮宮肌情況，子宮內(nèi)膜層的厚度，檢查子宮內(nèi)膜層內(nèi)有無胎囊及假孕囊。探查子宮旁及附件區(qū)，測量雙側(cè)卵巢大小。檢查雙側(cè)卵巢內(nèi)有無黃體囊腫，如有黃體囊腫，觀察囊腫內(nèi)部回聲以及囊腫形態(tài)。觀察盆腔內(nèi)有無積液(積血)、有無異位妊娠囊、有無凝血塊，測量積液(積血)深度以及累積范圍、異位妊娠囊的大小。

2　結(jié)　果

71例宮外孕患者均接受手術(shù)治療。術(shù)前超聲檢查出65例，誤診6例，符合率為91%。其中1例宮內(nèi)、宮外復(fù)合妊娠漏診宮內(nèi)孕；1例輸卵管傘端妊娠誤診為腹腔妊娠。未破裂型16例，占24.6%；破裂型21例，占32.3%；陳舊性出血型11例，占16.9%；流產(chǎn)型17例，占26.2%。

3　討　論

3.1超聲聲像圖特點(diǎn)

3.1.1未破裂型[1]本組病例未破裂型16例。超聲表現(xiàn)子宮體輕度增大，內(nèi)膜增厚，子宮體外可見包塊，回聲不均質(zhì)，邊界清晰，其內(nèi)可見有妊娠囊，囊內(nèi)可見胎芽回聲，CDFI及PW可見胎心搏動。盆腔及腹腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。但大部分病例因妊娠時間短或是胚胎死亡，經(jīng)腹及經(jīng)陰道未能檢出明顯妊娠囊及囊內(nèi)胎心搏動，需結(jié)合血HCG綜合分析，必要時可復(fù)檢。

3.1.2破裂型 本組病例未破裂型21例，超聲表現(xiàn)子宮一側(cè)有不均質(zhì)包塊，邊界清晰或不清晰，內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等。部分病例其內(nèi)可見妊娠囊。此種類型患者就診時往往急診前來，檢查條件準(zhǔn)備不充分，在檢查中往往只能在盆腔內(nèi)看到回聲雜亂區(qū)，為出血機(jī)化后的凝血塊及包繞的妊娠囊或合并包繞的一側(cè)卵巢，妊娠囊顯示不清晰。子宮周圍及腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，液性暗區(qū)相對較多，部分甚可達(dá)到膈下。若不及時治療，則腹、盆腔內(nèi)液性暗區(qū)不斷增多(新鮮出血)，患者出現(xiàn)失血性休克等臨床癥狀，危及生命。

3.1.3流產(chǎn)型 本組病例流產(chǎn)型17例，子宮旁見回聲偏低或偏強(qiáng)回聲包塊，多呈實(shí)性改變。盆腔內(nèi)可見游離的液性暗區(qū)，液性暗區(qū)相對較少。流產(chǎn)型宮外孕患者往往起病不急，僅表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)不規(guī)律。就診時癥狀不典型，往往容易漏診及誤診，有時容易和盆腔內(nèi)的炎性包塊相混淆。需仔細(xì)探查。

3.1.4陳舊性出血型[2]陳舊性出血型11例，子宮大小正常，在子宮的一側(cè)附件區(qū)可見回聲增強(qiáng)包塊，內(nèi)部回聲不均勻，雜亂，內(nèi)部亦可見數(shù)個片狀大小不等的無回聲區(qū)。本型多因患者癥狀較輕，延誤就診所致。且與卵巢腫瘤及盆腔內(nèi)炎性包塊鑒別不清，易導(dǎo)致誤診。盆腔內(nèi)很少有游離的液性暗區(qū)。

3.2彩色多普勒(CDFI)及頻譜多普勒(PW)

3.2.1正常受精后第3周內(nèi)(17天左右)，胚胎體蒂中有胚胎的血管與絨毛血管相通，即建立了胎兒的胎盤，異位胚胎可同樣在20天內(nèi)建立胎盤血循環(huán)[3]。異位妊娠的孕囊由于缺乏蛻膜，其絨毛直接種植入周圍組織，形成血管網(wǎng)，血管擴(kuò)張成為血竇，故而在受精卵著床部位、妊娠囊周圍形成滋養(yǎng)層血流。彩色多普勒(CDFI)顯示妊娠囊周圍可見彩色血流環(huán)繞，并且子宮旁兩側(cè)附件區(qū)CDFI對比探查孕囊所在附件區(qū)血流顯示較對側(cè)豐富，形成富血流區(qū)。所以彩色多普勒(CDFI)在診斷宮外孕有其獨(dú)特的特異性表現(xiàn)。彩色血流環(huán)繞使輸卵管更具有特征性；二維圖像上顯示為低回聲的輸卵管、強(qiáng)回聲環(huán)狀妊娠囊以及妊娠囊內(nèi)的無回聲或伴有無回聲內(nèi)的卵黃囊及胎囊所形成的“面包圈”征，超聲易于識別[4]。

卵巢排卵后，卵巢內(nèi)的卵泡液形成黃體。妊娠后其黃體[5]形成妊娠黃體，妊娠早期妊娠黃體分泌雌、孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)，直至妊娠10周后胎盤形成，胎盤功能建立，妊娠黃體逐漸萎縮。妊娠黃體形成后周圍新生血管增多，增寬，血流豐富，CDFI在妊娠黃體側(cè)可測得豐富的血流信號。

妊娠黃體的出現(xiàn)對于鑒別診斷宮外孕有重要的臨床意義，如急性輸卵管炎乃至盆腔膿腫、急性闌尾炎以及輸卵管下段結(jié)石。急診腹痛的女性患者如有明確的停經(jīng)病史，超聲探查宮內(nèi)未見明顯胎囊回聲，利用二維及彩色多普勒于子宮一旁顯示妊娠黃體，于妊娠黃體周圍尋找到具有“面包圈征”的妊娠囊，能夠快速、準(zhǔn)確地診斷宮外孕。而上述疾病子宮旁未見明顯妊娠黃體。

3.2.2異位妊娠時由于輸卵管缺乏完整蛻膜，受精卵直接植入輸卵管粘膜與肌層，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕輸卵管管壁血管的平滑肌，使某些血管管壁局部膨出形成小的憩室，其絨毛借蛋白分解酶的破類似形成小的假性血管瘤，隨心臟舒縮而變化。當(dāng)取樣容積置于憩室口時，便可記錄到怪異型頻譜[6]。怪異型血流頻譜表現(xiàn)多樣性，類似熱帶魚樣、尖峰圓頂樣等，但以舒張期出現(xiàn)反向血流為主[1]。結(jié)合二維及彩色多普勒聲像圖，這種在子宮一側(cè)出現(xiàn)的固定的怪異的血流頻譜，可以明確地診斷宮外孕。

子宮宮內(nèi)正常妊娠時[7]，胚胎正常著床，絨毛發(fā)育好，分泌孕激素水平高，妊娠黃體張力高，形態(tài)飽滿，血運(yùn)豐富，頻譜多普勒顯示峰值流速高，RI呈低阻力頻譜；宮外孕時孕卵著床異常，絨毛發(fā)育不良，分泌孕激素水平低，妊娠黃體受其影響，功能低下，頻譜多普勒顯示峰值流速降低，RI阻力[8]較高。本病例組與文獻(xiàn)報(bào)道相同。

宮外孕誤診及漏診的原因是多方面的，病史不明確以及超聲聲像圖多變性是最主要的原因。超聲可以結(jié)合二維聲像圖、彩色多普勒以及頻譜多普勒綜合分析判斷，同時仔細(xì)詢問病史及月經(jīng)史，CDFI和PW可根據(jù)異位妊娠血流特征改變提示診斷。子宮一側(cè)出現(xiàn)的固定的怪異的血流頻譜檢出，無論是對未破裂的宮外孕，還是新近破裂的宮外孕，都具有重要的診斷價(jià)值。

3.2.3如臨床癥狀不典型時，發(fā)現(xiàn)異常血流，應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪，同時可以經(jīng)陰道檢查。經(jīng)陰道超聲分辨率較經(jīng)腹部超聲探頭頻率高，清晰度強(qiáng)，探頭緊貼宮頸及陰道穹隆，不受患者腹壁脂肪厚、腸道脹氣以及膀胱充盈不佳的諸多因素干擾，對子宮、卵巢及周圍病變區(qū)顯示率高，尤其是宮外孕未破裂之前，能夠早確診、早治療。

宮外孕妊娠囊著床部位不定，超聲上二維圖像形態(tài)變異很大，但受精卵著床處的彩色多普勒異常血流和頻譜多普勒怪異性的頻譜形態(tài)表現(xiàn)卻是相似的。超聲診斷宮外孕如果在未破裂之前作出診斷，對于患者以及對于臨床醫(yī)師來說都具有積極意義，可以降低患者宮外孕破裂出血死亡和手術(shù)的發(fā)生率；也為臨床醫(yī)師采取適當(dāng)而有效的治療措施創(chuàng)造了條件；宮外孕時間確診越早，輸卵管功能的保留機(jī)會越大，臨床保守治療效果就會越好。

[1]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:68.

[2]王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:208.

[3]莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:83.

[4]高慧萍，曾宏橋.經(jīng)陰道超聲在早期輸卵管異位妊娠診斷中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014(15)：2328-2329.

[5]陳雨驟，朱家安.早期不明位置妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測妊娠黃體臨床價(jià)值探討[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(2)：157-160.

[6]陳常佩，陸兆齡.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1998：89.

[7]袁志仙，高萍.彩色多普勒血流成像檢測妊娠黃體血流對異位妊娠的診斷價(jià)值[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2010,9(31):227-228.

[8]周永昌，郭萬昌.超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1395.

陶燕秋(1970—)，安徽潁上人，本科，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。

R445.1

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1004-7115(2016)09-1064-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.040

2016-05-12