朱　沛　尹天雷　劉天舒　朱克儉

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長沙,410006)

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湖湘歐陽氏雜病流派臨癥思維源流探析

朱沛尹天雷劉天舒朱克儉

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長沙,410006)

摘要文章主要探討湖湘歐陽氏雜病臨癥思維形成發(fā)展之源流。湖湘歐陽氏雜病流派創(chuàng)始人提出寒溫并重，對比思辨，開流派臨癥思維之肇端，第一代傳承人構建了以主癥辨證三法；三型二十一綱，互為綱目辨證綱領；由癥入手，病證縱橫結合的癥證病三聯(lián)診療體系。第二代傳人則致力于各自臨床或方法學領域，提出疑難雜病臨床辨治和臨床科研的具體原則、思路和方法，從不同角度完善和發(fā)展了湖湘歐陽氏雜病流派臨床思維。

關鍵詞歐陽氏；雜?。粚W術流派；臨床思維；病證結合

湖湘歐陽氏雜病學術流派最早可溯源至明清。創(chuàng)始人歐陽履欽(1884—1951),臨床擅長內科,亦精通婦、兒、眼、喉、外科。學術上以“寒溫并重,不偏不倚”；“對比思辯,同中求異”；“抽添補瀉,層次分明”為主要特點。第一代核心傳承人受業(yè)侄歐陽锜系統(tǒng)繼承了履欽先生的學術經驗并發(fā)揚光大，成為全國著名中醫(yī)學家及湖南“五老”之一。第二代嫡系及代表性傳承人從不同角度繼承發(fā)展了歐陽氏雜病學術流派的學術經驗，各有所成。重視雜病臨癥思維，是該派的主要特點之一，茲探析如下。

1寒溫并重，對比思辨，開流派臨癥思維之肇端

履欽先生的學術思想[1-2],大致有以下三方面的特點:一是寒溫并重,不偏不倚;二是對比思辯,同中求異;三是抽添補瀉,層次分明。用以指導臨床能融貫古今,啟鑰見書,達到“無方處有方,無法處有法,泛應曲當,卓有余裕”的境地。溫病學系從傷寒逐漸脫胎而來,自溫病學說興起,在一定的范圍內又形成與傷寒對立的局面。履欽先生認為,要糾正對立偏向,須要在理論，明確外感熱病、傷寒發(fā)熱與溫病發(fā)熱存在本質的不同?！秱壑小ぬ柹掀分赋?“溫邪從鼻而入肺胃,肺胃不受邪而仍出于表者,故亦發(fā)熱,然因于熱而發(fā)熱,非比傷寒、中風由于寒,身內陽熱外出與之抵抗而發(fā)熱,故發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病”。傷寒溫病發(fā)熱病機不同,因而發(fā)熱的性質亦各有異,這就必須寒溫并重,不能有所偏倚。履欽先生善于運用經方,認為經方藥簡用宏,規(guī)矩嚴謹,但需要運用溫病方時,就不局限一于傷寒方。如抗日戰(zhàn)爭時期,衡陽一度流行副霍亂,此病劇烈吐瀉,脫水休克,亦四肢厥冷,轉筋入腹。用傷寒五等散、理中湯多不效,履欽先生治此,隨證采用王氏霍亂篇黃芩定亂湯等方,用之多驗,并于歌括中明確指出此病“口渴苔濁小水短,神情煩躁由溫途”。就是寒溫并重的實例。古人限于歷史條件。診病察證,只能憑依癥狀(包括舌苔、脈象),而相同癥狀?？沙霈F于不同病證之中,所以,臨床必須通過逐病對比,進行思考辨別?！秱贰督饏T》二書歷來奉為辨證經典,履欽先生著《傷寒折中》《金匱折中》二書,就是根據對比思辯的思想方法,從傷寒與雜病以及同癥異證、同脈異證等方面進行匯合參證,辨其異同,明其主次,從而對各證作出判斷的。所以,《折中》對仲景全書的辨證經義,多發(fā)前人之所未發(fā)。履欽先生嘗謂：“學醫(yī)必先讀經，而后博覽群書，對證的辨別，方藥的選擇，經反復相互比較，辨其異同，明其主次，自能對一切證候包括疑難雜證了若指掌，此即辨證之要訣?！睂Ρ人嫁q,履欽先生不僅用于辨證,在藥物的具體運用方面,也常體現出這一思想方法,如《藥性表解串要·宣劑》,同為發(fā)散藥，“柴胡主升,前胡主降;獨活治陰,羌活治陽”;《補劑》中同為養(yǎng)陰藥,“鱉甲青,走肝益腎而退熱;龜版黑,通心入腎而滋陰”。既突出了藥物的特點,也有助于增強記憶,加深理解。

中醫(yī)邏輯推理,古有隔一隔二之法,實際上是分析客觀事物的層次問題。如虛者補之,實者瀉之,根據明顯的虛實見證予以補虛瀉實的治療,這是單一層次的分析方法。如虛因邪實而致,當祛邪安正；實是虛的外表假象,當扶正祛邪；陽虛因外寒盛而致，當溫散助陽；陰虛因陽熱亢所造成,當泄陽救陰。這就要用二個層次的分析方法,弄清病的主要方面,治療才能中肯?！端幮员斫獯ぱa劑》特別提出“瀉陽救陰而氣血一夏,養(yǎng)陰配陽而寒熱平,……不明抽添法訣,未可與議補藥”。這說明在病情復雜的情況下,補氣血、平寒熱,不是見寒治寒,見熱治熱,見虛即補,見實即瀉,而必須運用二個層次的分析方法進行推理。只有明確應抽應添,才能達到補與瀉的目的。運用兩個層次的分析方法，透過因果關系,分清主次,從而正確掌握“抽添補瀉”之法,這也就是履欽先生處理復雜證候的思想方法之一。

2三綱鼎足，縱橫結合，建癥、證、病三聯(lián)診療之體系

歐陽锜氏自幼從其伯父歐陽履欽學醫(yī)，行醫(yī)后深感辨證的準確性與保證提高療效關系至切，遂繼其志，以辨證理論方法研究為其研究方向。經反復讀書臨癥及孜孜不倦地求索，50年代即初有所成，先后發(fā)表或出版了辨證研究專著《內科辨證學》《中醫(yī)內科證治概要》等書，對歷代醫(yī)家內科辨證理論與方法進行了系統(tǒng)的總結，為建立自身獨特的辨證體系奠定了十分扎實的基礎。在臨床實踐中，歐陽锜氏發(fā)現，凡病情單純，證候典型，運用歷代醫(yī)家各種相應的辨證方法，多易辨治；而病情復雜、隱蔽，或多方面牽涉，或病情變化處于轉折關頭出現的證候，多不典型。此時如果辨證不清，治療就難免舍本求末。醫(yī)者會診時做出的辨證結論不一致，也多是在這種情況下產生。歐陽锜氏此后20余年，反復研讀歷代名醫(yī)論著、醫(yī)案，以及現代哲學、方法論名著，結合自身臨癥體會，并從《矛盾論》中有關主要矛盾與次要矛盾的論述及其伯父“辨其異同，明其主次”的教誨中受到啟發(fā)，逐漸認識到：歷代名醫(yī)對于復雜疑難病證，善于明辨主次。一旦掌握其主要病變所在，集中解決主要問題，其他枝節(jié)問題也就隨之得到解決。任何一個證候，其中必然有一些起決定和影響作用的癥狀，其他癥狀都是隨著這種癥狀的轉變而轉變的。前者應屬主要癥狀，后者則為次要癥狀，辨證分主次，即以此為準。對于疑難復雜證候，要認真觀察病情，分析病勢的輕重緩急，要了解發(fā)病的前后經過，要撇開表面現象抓住疾病的本質，具體應從病勢的輕重緩急，發(fā)病的先后因果，證象的真假異同三個方面著眼，如此則不難分析出誰是主癥，誰是次癥。這就是復雜疑難證候辨證分清主次的三大關鍵。從思維方法學角度提出主、次癥及其辨析三大關鍵的論點，為三綱鼎足互為綱目的辨證體系提供了理論核心。

歐陽锜氏認為，仲景《傷寒雜病論》提出辨“六經”，“臟腑經絡”，“血、水、痰、食”，為后世臨床辨證樹立了楷模。自后，歷代醫(yī)家相繼提出“衛(wèi)氣營血”“三焦”辨證及《素問玄機原病式》《臟腑標本寒熱虛實用藥式》等，都在辨證方法方式上有所充實和發(fā)展。歷代各家創(chuàng)建的各種辨證方法方式各有偏重，如“六經”“三焦”“衛(wèi)氣營血”側重在辨五氣為?。弧芭K腑經絡”側重在辨臟腑主??；“血、水、痰、食”側重在辨邪留發(fā)病。三個方面，分之則見其偏，合之則見其全，所以全面掌握三個方面的見證及各種證候的相互關系，從而提綱挈領，使之綱舉目張，就可使辨證方法方式得到集中，更便于臨床的綜合運用。集中各種辨證方法方式，建立比較完整的辨證新體系，也是保證辨證用藥的準確性，提高中醫(yī)醫(yī)療質量的需要。由此，歐陽锜氏提出了疾病表現的三個類型及其二十一個綱領證。上個世紀80年代中期，歐陽锜氏領銜承擔國家衛(wèi)生部重點項目“中醫(yī)病名診斷規(guī)范化研究”，對中醫(yī)病、證、癥三者的概念及其相互關系進行了系統(tǒng)研究。與此同時，深入細致地研究了三型二十一證間相互關系。進而發(fā)現，外感五氣、內傷臟腑、血水痰食邪結三類證候及其各證間均存在相互因果關系，各證只能互為綱目，不能執(zhí)一而定。臨床辨證尤其是復雜疑難證候的辨證，欲提綱挈領，明辨主次，必須綜合分析綱目之間的相互關系，明確各證的內在因果聯(lián)系，分清主次，治療才能綱舉目張，切中病情。各證的綱目關系，即在此證為綱，在彼證為目；或在彼證為綱，在此證為目。從三類證候各證的內在聯(lián)系分析，可以看出各證不是平行的兩個層次的關系，而是三綱鼎足，互為綱目的關系。按照“三綱鼎足，互為綱目”的思路，對三類證候臨床常見之101個證候的概念、證方組合的內在結構、與其他類似證候的鑒別、辨證標準與因病而異的要點及證病結合用藥等，進行系統(tǒng)研究，于其70誕辰之際撰寫出版了《證病結合用藥式》。

診斷治療疾病從病、證、癥三者入手，是中醫(yī)理論與臨床的主要特色之一。歐陽锜氏緊密結合臨床科研實際，溯源尋流，認為病證結合是中醫(yī)臨癥思維與理論思維的重要方法，在中醫(yī)學術和臨床發(fā)展史上有著舉足輕重的地位。但是，數千年來，歷代醫(yī)家只是不自覺地運用著這一方法，而且歷史上也從來沒有從方法學的高度予以探討，以至方法本身亦存在一定缺陷，這是阻礙中醫(yī)學發(fā)展的一個十分重要的原因。歐陽锜氏認為，病證結合研究，首先必須明確病、證、癥的概念及其聯(lián)系與區(qū)別；其次，應當揭示臨床每一類或每一種疾病病證之間的相互關系及組合規(guī)律。疾病與其所有見證之間，表現出縱橫兩方面的聯(lián)系，縱向是由疾病的特殊本質所決定的，梯次表現出疾病發(fā)生、發(fā)展、變化等全過程的不同階段；橫向多因發(fā)病季節(jié)、易感體質及地域等而異。每一種或一類具體病證都有其主癥及主癥的組合形式，病與病、證與證之間的轉化，首先表現為主癥的變化。辨證就是要從主癥入手，通過對主癥變化的分析，摸清疾病所見各證與其特殊的聯(lián)系，與疾病特殊本質有密切聯(lián)系的各證之間的傳變關系，從而揭示出疾病特殊本質變化的規(guī)律。在確認各病主要證候以后或同時，必須揭示同一疾病各主要證候之間的轉化傳變規(guī)律及其與該病發(fā)生發(fā)展階段之間的相互關系；同一證候見于不同疾病時表現形式及本質的同異；不同疾病次要證候與合并病、誤治等其他因素之間的對應關系等。要摸清每個疾病究竟有多少證是由病的特殊本質決定的主要證候，分析證與證之間的聯(lián)系和界限。總結疾病各證主癥及病的基本癥狀見于各證的特點，通過“證方對應”的實踐檢驗各階段的所有見證，從每一疾病各階段辨證用藥的“量效關系”發(fā)現有效藥物，探討疾病各證與疾病各項檢查指標的相關性。歐陽锜氏將病證結合研究分為兩個階段，即病證結合，一病一結的臨床預試；病證結合的專題研究。并較為具體地提出了兩個階段的研究方法。

在上述研究基礎上，歐陽锜氏提出了“三聯(lián)診療”的概念，即從癥狀入手，病證相互結合，用病證雙重診斷以指導治療[3]。三聯(lián)，指癥、證、病三方面的聯(lián)系而言。三聯(lián)診療的理論方法，系建立在中醫(yī)基本理論陰陽五行、臟腑經絡、氣血津液、病因病機、治法方藥等基礎之上的。三聯(lián)診療病的四個構成內容：病因、病位、病性、病勢；證的三個構成要素：五氣為病、邪留發(fā)病、臟腑主病；都是以中醫(yī)基本理論為指導的。由于癥、證、病的三環(huán)相聯(lián)，病與證的縱橫結合，存在多方面多層次彼此間的內在關系，因之三聯(lián)診療的理論，就需要基于一定程序的相互聯(lián)絡而成為一種較完整的系統(tǒng)。三聯(lián)診療的邏輯推理方法著眼于整體平衡。三聯(lián)把癥、證、病三個環(huán)節(jié)聯(lián)系起來，對各種病證特別是疑難、錯綜復雜的病證，從其彼此間的相互關系，分析研究其內在聯(lián)系及動態(tài)變化，從而采取相應的有效措施，都是從恢復整體平衡出發(fā)的。對于病證結合縱橫交錯的變化過程中出現的一些不典型證候，要從輕重緩急，前因后果，真假同異三個方面進行分析，抓住能反映病和證本質變化的主要方面，保證在治療上避免主次不分，恰如其分。

3難病四治，診療三模，理臨床診療科研之思路

湖湘歐陽氏第二代傳人在繼承流派臨床思維同時，立足于臨床、科研實踐，在各自的崗位上不斷拓展湖湘歐陽氏流派的以癥證病為核心的雜病臨床思維體系。

程丑夫教授于1996年在國內屬首次提出疑難病治痰、治瘀、治郁、治虛的“四治法則”[4-5]。程氏認為，所謂“疑”,是指疾病的診斷、辨證疑惑不清,或莫衷一是,或類此而彼,致使對寒熱虛實難辨,臟腑經絡不明,使辨證難見真諦；所謂“難”,是指疾病治療難度大,不易把握,難獲療效,甚或病入膏肓,藥物無力逆轉。疑難病往往存在臟腑虧損這一病理本質,形成疾病虛的一面,故治療疑難病常以治虛為本?！肮植《嗵怠保邦B證多痰”，許多疑難病的發(fā)病與痰密切相關,治痰為疑難病治療的第一要義。疑難雜證,多因久治難愈,患者為病所困,情志抑郁,此張景岳所謂“因病而郁”；亦有“因郁而病”，如志失調致肝氣郁結,氣郁成痰、氣滯血瘀或肝木乘土,或郁而化火,久郁未解而終成疑難頑證。“木郁達之”,氣血和平,則痼疾自愈，故治郁為疑難病調節(jié)之法。疑難病必見瘀血,或以瘀血為主證,或他證夾有瘀血,故治瘀為治療疑難病重要法則,尤對器質性病變治瘀更為重要。

在歐陽氏雜病流派臨癥思維方面，周慎教授曾對其導師歐陽锜研究員的治學方法、辨同求異的思維方法、主癥辨證法亦進行過專題研究[6]。

周慎教授致力于腦病的研究[7]。臨證之時注意不斷探索中醫(yī)常見病證的辨證與用藥規(guī)律。在對腦血栓形成、腦萎縮、腦動脈硬化癥、中風后遺癥、運動神經元病等病文獻資料進行證治、用藥及組方規(guī)律分析基礎上，提出了上述不同腦病的發(fā)病機制、病因病機、治則治法和用藥規(guī)律。對中醫(yī)腦病最常見證型-腎虛髓虧絡瘀證進行深入探討，指出其病位在腎—精—髓—絡—腦系統(tǒng)，病性為虛實夾雜，虛在腎、精、髓，實在腦絡瘀滯，主要具有腎虛于下而髓虧于上，絡病上及于腦，腎、精、髓、絡、腦五者同病，以及易虛難復、易瘀難通、易入難出等病機特點。周氏認為，對病證的認識宜立足于臨床，以病證的臨床流行病學調查資料為依據，進行病證規(guī)律的分析。

朱克儉教授以疑難病癥辨治及臨床科研方法為主要研究方向。首先從源流、思路、具體方法，以及理論、經驗、驗方等不同層次和方面著手，系統(tǒng)研究闡述了湖湘歐陽氏雜病流派病證結合臨床科研方法，提出病證結合以病為主，病證結合；以癥為主，證病結合；以癥為主，癥病或及證結合的臨床三種模式及其運用方法[8-9]。以高血壓病為對象，將湖湘歐陽氏雜病病證結合科研思路與方法創(chuàng)造性的應用于的臨床流行病學研究，提出西醫(yī)常見病中醫(yī)證候的研究思路與方法[10]。朱氏認為，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證是現代中醫(yī)臨床診療和科研主要模式。西醫(yī)常見病中醫(yī)證候辨證標準的不規(guī)范和不統(tǒng)一,是制約中醫(yī)及中西醫(yī)結合科研與新藥研制水平、臨床療效提高的關鍵因素之一。西醫(yī)常見病中醫(yī)證候臨床流行病學調研的主要內容一般應包括疾病的常見證候，由疾病本質決定的主要證候,主要證候的轉化規(guī)律,主要或常見證候的主要脈癥及其組合規(guī)律。調研方案的制定,既是研究成功與否的關鍵。調研現場的選擇應遵循多地域、多層次醫(yī)療單位隨機選點的原則。調研資料的處理采用中醫(yī)專業(yè)理論分析綜合與統(tǒng)計學處理有機結合的方法。主要證候分析，應首先分別統(tǒng)計合并病癥、體質類型、地域環(huán)境、氣候季節(jié)等與證候發(fā)生密切相關因素中各常見證候的構成比。然后,采用顯著性檢驗、相關分析等統(tǒng)計學方法和醫(yī)理分析方法,分析常見證候與上述相關因素的關系,從常見及次常見證候中區(qū)分出由疾病本質所決定的主要證候,以及因合并病癥、體質類型、地域環(huán)境、季節(jié)氣候等影響而非疾病特殊本質決定所出現的非主要證候。主要證候轉化關系分析。首先統(tǒng)計不同病程、病情、病期中各主要證候的構成比。然后采用顯著性檢驗、趨勢分析等統(tǒng)計學方法和醫(yī)理分析相結合,分析各主要證候與病程、病情、病期的關系,從而確定各主要證候的先后排列順序及轉化關系,由此闡明貫穿疾病全過程的基本病機、各主要階段病機及其轉化關系。常見證候主要脈癥分析。采用聚類分析、主成分分析等多因素分析、脈癥頻次統(tǒng)計與醫(yī)理分析方法,分別對調研資料中各常見證候的脈癥進行分析。近10年,致力于病證結合科研方法學研究為主,在長期理論探討基礎上,提出了自身對病、證、癥概念及其相互關系的新理念，并由此完善在疑難病辨治中病證結合三中模式運用的基本原則及其具體方法，提出了以臨床療效及安全性評價為主要目的的病證結合、證病結合、癥證或/及病結合三模式的科研設計與總結的基本思路與方法[11-12]。

綜上所述，湖湘歐陽氏雜病流派創(chuàng)始人提出寒溫并重，對比思辨，開流派臨癥思維之肇端，第一代傳承人構建了以主癥辨證三法；三型二十一綱，互為綱目辨證綱領；由癥入手，病證縱橫結合的癥證病三聯(lián)診療體系。第二代傳人則致力于各自臨床疑難病及科研方法學領域，提出疑難雜病臨床辨治和臨床科研的具體原則、思路和方法，從不同角度完善和發(fā)展了湖湘歐陽氏雜病流派臨床思維。

參考文獻

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(2016-05-25收稿責任編輯：洪志強)

Origin Exploration on Hunan Ouyang Genre's Clinical Thinking of Miscellaneous Diseases

Zhu Pei,Yin Tianlei,Liu Tianshu,Zhu Kejian

(AffiliatedHospitalofHunanAcademyofTraditionalChineseMedicine,Changsha410006,China)

AbstractTo explore the origin and development of Hunan Ouyang's clinical thinking on Miscellaneous Diseases.The founder of Hunan Ouyang's miscellaneous diseases genres emphasized on both cold and warm syndromes and used comparative analysis.The first generation of its successors developed a triple therapy of diagnosis and treatment by combining disease,syndrome and symptom together on the basis of clarifying main symptoms with three procedures,differentiation with three types and twenty-one sub-types symptoms and treatment from symptoms.The second generation completed and carried forward the clinical thinking of Ouyang genre by taking effort in clinics and methodology field and proposed principles,thinking pattern and methods in clinical scientific research.

Key WordsOuyang; Miscellaneous Diseases; Academic Genres; Clinical thinking; Combination of diseases and syndrome

基金項目：國家中醫(yī)藥管理重大項目——湖湘歐陽氏雜病流派工作室建設(國中醫(yī)藥人教函[2012]228號)

通信作者：朱克儉(1955.12—)，男,研究員,研究方向:內科疑難病證辨治方法,E-mail:0731zkjo@263.net

中圖分類號：R249

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.006