仝建軍,薛建波,徐　濤,馬　麗

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 消化科,北京,102600)

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糖皮質(zhì)激素對(duì)食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)后食管狹窄的預(yù)防作用

仝建軍,薛建波,徐濤,馬麗

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 消化科,北京,102600)

關(guān)鍵詞:糖皮質(zhì)激素; 食管狹窄; 食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù); 早期食管癌; 癌前病變

食管癌主要由食管上皮惡性腫瘤發(fā)展而來(lái)，發(fā)病率與致死率均較高[2]。研究[2]指出，患者生存期與腫瘤分期密切相關(guān)，在食管癌早期即開展手術(shù)治療,5年生存率高達(dá)90～100%。目前對(duì)食管早癌或癌前病變多推薦應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)治療，如ESD術(shù)等，不僅能明顯縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦，也有助于減少并發(fā)癥、提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。但術(shù)后黏膜缺損可能導(dǎo)致食管狹窄，影響患者吞咽功能。本研究探討內(nèi)鏡下注射糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年10月—2015年10月本院收治的擬行ESD術(shù)治療的食管早癌或癌前病變患者60例，經(jīng)手術(shù)治療后隨機(jī)均分為2組。觀察組30例，男22例，女8例，年齡41～71歲，平均(61.2±8.1)歲；上段病變2例，中段病變19例，下段病變9例；重度不典型增生18例，食管早癌12例；缺損黏膜占管徑1/2～2/3者15例,2/3～3/4者8例,>3/4者5例，環(huán)周或近環(huán)周者2例。對(duì)照組30例，男21例，女9例，年齡40～73歲，平均(61.8±7.8)歲；上段病變1例，中段病變18例，下段病變11例；重度不典型增生14例，食管早癌16例；缺損黏膜占管徑1/2～2/3者14例，2/3～3/4者9例，>3/4者4例，環(huán)周或近環(huán)周者3例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn):黏膜剝?nèi)シ秶菔彻芄苤?0%; 未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未合并心肺功能嚴(yán)重不全；未合并全身經(jīng)脈麻醉及手術(shù)禁忌證；未合并其他食管疾病；排除妊娠及哺乳婦女。

1.2預(yù)防方法

對(duì)照組術(shù)后不予特殊處理，僅對(duì)剝離面近環(huán)周或完全環(huán)周的患者，在ESD術(shù)后立即常規(guī)置入全覆膜金屬支架，直徑18 mm,長(zhǎng)度25～180 mm,支架均在術(shù)后8周取出。觀察組在此基礎(chǔ)上內(nèi)鏡黏膜下注射糖皮質(zhì)激素曲安奈德，分別于術(shù)后第3、7、10天應(yīng)用10 mg/mL曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020825,1 mL:10 mg)于黏膜缺損處注射，每點(diǎn)注射0.2 mL,點(diǎn)與點(diǎn)上下左右均間隔1 cm左右，注射點(diǎn)數(shù)取決于缺損大小，術(shù)中注射時(shí)確保在有阻力時(shí)操作，避免出現(xiàn)穿孔，術(shù)前均空腹8～12 h,術(shù)后禁食1 d,并行抑酸止血治療。

1.3觀察指標(biāo)

原則上所有患者均于術(shù)后12周復(fù)查時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但部分患者可能于12周之前即出現(xiàn)食管狹窄，此類患者提前接受內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張，并于擴(kuò)張前統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。指標(biāo)包括:① 行胃鏡檢查，觀察并統(tǒng)計(jì)管腔直徑; ② 記錄吞咽困難癥狀，并以Atkinson評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度; ③ 以EORTC QLQ-OES18量表評(píng)估患者生活質(zhì)量; ④ 統(tǒng)計(jì)隨訪期間并發(fā)癥情況。其中Akinson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)指無(wú)吞咽困難; 1級(jí)指進(jìn)食固體食物時(shí)可能出現(xiàn)吞咽困難; 2級(jí)指只能進(jìn)食半流食或軟質(zhì)食物; 3級(jí)指只能進(jìn)食流質(zhì); 4級(jí)指完全無(wú)法進(jìn)食。判定2級(jí)及以上為食管狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比(%)，組間行卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率校驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組術(shù)后管腔直徑為(1.6±0.3) cm,顯著大于對(duì)照組的(1.1±0.4) cm(P<0.05); 觀察組EORTC QLQ-OES18評(píng)分為(25.1±4.0)分，顯著低于對(duì)照組的(30.5±5.1)分(P<0.05)。觀察組吞咽困難Atkinson分級(jí)為0級(jí)18例,1級(jí)10例,2級(jí)1例,3級(jí)1例,4級(jí)0例；對(duì)照組為0級(jí)6例，1級(jí)16例，2級(jí)3例,3級(jí)3例,4級(jí)2例。觀察組吞咽困難Atkinson分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組食管狹窄發(fā)生率為6.7%,顯著低于對(duì)照組的26.7%(P<0.05)。排除食管狹窄后，觀察組術(shù)后出現(xiàn)輕度胸痛2例(6.7%),對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)3例輕度胸痛(10.0%),未見(jiàn)其他并發(fā)癥。除外食管狹窄后，2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3討論

ESD手術(shù)可以完整徹底地切除食管良性腫瘤，且對(duì)浸潤(rùn)至固有層的腫瘤及大型上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變有更高的治愈可能性，在食管鱗狀細(xì)胞癌的治療中該術(shù)式也有較廣泛的應(yīng)用[3]。該術(shù)式是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，相較于EMR，其具備更廣泛的適應(yīng)證，可人為控制切除病變的大小及形狀，能一次性切除大型病灶，且能夠治療合并潰瘍的病變。但ESD術(shù)后容易出現(xiàn)食管狹窄[4],這嚴(yán)重影響了此術(shù)式的應(yīng)用效果。食管狹窄的主要臨床癥狀是吞咽困難，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)惡心嘔吐、體質(zhì)量下降及惡液質(zhì)等表現(xiàn)[5]。

ESD術(shù)后食管狹窄的形成機(jī)制尚未完全闡明，目前多認(rèn)為食管黏膜缺損在其形成中起到了重要作用。食管黏膜上皮具有屏障功能，術(shù)后此功能長(zhǎng)期受損所引起的感染、炎癥等均與食管狹窄有關(guān)。鞠輝等[6]研究指出，食管環(huán)周黏膜缺損面積越大，術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄的可能性越高。另有研究[7]指出，切除標(biāo)本最大徑、是否行支架植入等均與術(shù)后食管狹窄有關(guān)。在食管愈合期間，纖維化及食管瘢痕的形成也被認(rèn)為是食管狹窄的主要原因，對(duì)中空器官而言，早期上皮形成及促炎癥反應(yīng)的最小化是阻止狹窄的重要因素。當(dāng)缺損部位炎癥消失后，血管及纖維即開始明顯增生，這使得黏膜下層被膠原纖維大量代替，進(jìn)而導(dǎo)致未被手術(shù)破壞的固有肌層肌纖維逐步纖維化，而纖維組織的形成會(huì)導(dǎo)致食管壁彈性及順從性下降，進(jìn)而出現(xiàn)食管狹窄。研究[8]顯示，食管狹窄多發(fā)生在ESD術(shù)后2～4周，這與固有肌層纖維化形成的時(shí)間基本相近，亦提示黏膜下層及固有肌層的纖維化在食管狹窄的形成中有重要作用。由此可見(jiàn)，黏膜層炎癥反應(yīng)的缺失可能有助于避免固有基層的損害及過(guò)度纖維化，進(jìn)而預(yù)防食管狹窄。

糖皮質(zhì)激素能夠減輕組織損傷，抑制炎性細(xì)胞的聚集，耿慧琴[9]研究證實(shí)吸入糖皮質(zhì)激素有助于抑制呼吸道局部炎性反應(yīng)；另外，糖皮質(zhì)激素還能夠直接抑制膠原合成、促進(jìn)膠原分解，進(jìn)而避免術(shù)后食管瘢痕形成；同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還可降低脯氨酸羥化酶活性、提升膠原蛋白酶活性，這有助于促進(jìn)黏膜損傷的愈合；其還能夠直接阻止細(xì)胞遷移及活化，進(jìn)而抑制阻止纖維化。既往有通過(guò)口服糖皮質(zhì)激素預(yù)防ESD術(shù)后食管狹窄的報(bào)道[10]，顯示其確有一定應(yīng)用價(jià)值，但口服方案可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如引起血糖紊亂、提升心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等。本研究觀察組行內(nèi)鏡黏膜下局部注射糖皮質(zhì)激素，結(jié)果顯示并不會(huì)增加食管狹窄以外的并發(fā)癥發(fā)生率，這表明黏膜下注射糖皮質(zhì)激素具備良好的安全性。觀察組術(shù)后食管管腔直徑更大、生活質(zhì)量更好，且吞咽困難情況明顯好于對(duì)照組，提示其具備較好的預(yù)防效果。

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收稿日期:2016-01-21

中圖分類號(hào):R 571

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201615056