徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院胸外科(徐州 221003) 趙 峰 沙正布

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·短篇論著·

食管癌術后胃殘端胸腔瘺9例治療體會

徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院胸外科(徐州 221003) 趙 峰 沙正布

我院2012年1月至2015年6月收治食管癌根治術后并發(fā)胃殘端胸腔瘺9例，采取保守治療取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 本組病例男6例，女3例，年齡65～77歲，平均年齡68.33歲，均為食管癌開胸術后，左側(cè)膿胸6例，右側(cè)膿胸2例，兩側(cè)膿胸1例，食管胃吻合口瘺合并胃殘端胸腔瘺1例，食管胃頸部吻合口瘺合并胃殘端氣管瘺1例，殘胃殘端胸腔瘺直徑2～5cm，殘胃殘端粘膜均有不同程度的缺血壞死。從出現(xiàn)癥狀到確診時間為5～64d，平均時間24d。9例患者均經(jīng)電子胃鏡檢查確診，均有嚴重的胸腔感染、肺不張及全身感染，伴有不同程度的呼吸困難。本組患者出現(xiàn)癥狀至入院確診，胸腔感染重，均錯過再次手術最佳時機，采取保守治療。

2 治療方法

2.1 內(nèi)鏡下治療：①內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管及胃管置入術:患者左側(cè)臥位，從左(或右)鼻孔置入Olympus XP260超細電子胃鏡至十二指腸遠端，距幽門口以遠20～30cm，沿活檢孔置入超滑導絲入空腸，退出胃鏡保留導絲，沿導絲置入復爾凱鼻胃管至空腸內(nèi)。同法沿同側(cè)鼻孔置入胃管，一般放置在胃殘端瘺口遠端3～5cm處，并用結(jié)腸帶固定兩管繞頭捆扎固定于鼻部。②內(nèi)鏡下殘胃腔內(nèi)沖洗、胸腔粘連分離和沖洗:殘胃殘端胸腔瘺患者多有胸腔嚴重感染和局部粘連所致分隔狀，導致胸腔閉式引流管引流效果不理想。采用Olympus XP超細電子胃鏡先進行殘胃腔內(nèi)沖洗，再通過瘺口進入胸腔沖洗，有粘連分隔處可用胃鏡左右前后進行分離，達到消除粘連分隔的目的，便于胸腔引流管的引流沖洗，同時，胃鏡下用甲硝唑、生理鹽水反復沖洗，感染特別嚴重的，用1%的碘伏先沖洗，再用生理鹽水反復沖洗，明顯提高胸腔沖洗的效果。

2.2 常規(guī)治療：①禁食水及營養(yǎng)支持:保持口腔清潔，加強口腔護理如自配漱口液(生理鹽水+慶大霉素)或市場上的漱口液；囑病人將口腔內(nèi)的分泌物吐出，不能下咽。逐步從靜脈營養(yǎng)支持過渡到以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力，1.0kal/ml)500ml，2次/d鼻飼，同時予自制營養(yǎng)液如牛奶、雞蛋、肉糜及果肉通過料理機粉碎過濾后鼻飼，而腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于早期促進腸蠕動，防止腸粘膜萎縮并改善腸粘膜營養(yǎng)狀況，易保持水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)達到正常指標。②胸腔沖洗:殘胃殘端胸腔瘺患者均有胸腔的嚴重感染，均放置胸腔閉式引流管，以 “Y”形三通管連接輸液器及胸瓶，予以胸腔沖洗，同時要反復擠壓胸腔引流管，生理鹽水500ml，甲硝唑250ml(0.5g)每天沖洗兩遍，對于感染嚴重者，可以增加1%碘伏液250ml沖洗，必要時可增加沖洗次數(shù)。

2.3 藥物治療：抗感染治療：根據(jù)胸腔積液培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇有效抗生素進行適量、足療程抗感染治療至血象正常，必要時可以隨時調(diào)整抗生素。足量質(zhì)子泵抑制劑應用：減少上消化道分泌，減少消化液對瘺口的侵蝕。適當應用血管活性藥物：對于胃壁粘膜有缺血甚至壞死情況尤為重要，適當應用可以改善局部血運，加快瘺口的愈合。

3 肺功能鍛煉及下床活動 胃殘端胸腔瘺患者因胃內(nèi)氣體從瘺口入胸腔(正壓到負壓)及胸腔感染，往往多伴有患側(cè)肺不張，除胸腔沖洗外，一定囑患者吹氣球深呼吸鍛煉肺功能促進肺部復張，減小膿腔，還可以間接使殘胃保持松弛狀態(tài)，促進瘺口愈合；鼓勵患者盡早下床活動，防止靜脈血栓形成，有利于增強患者體質(zhì)。

結(jié) 果

9例患者其中1例食管胃吻合口瘺合并胃殘端胸腔瘺患者放置可回收食管覆膜支架， 40d后取出；1例食管胃頸部吻合口瘺合并胃殘端氣管瘺患者放置可回收氣管覆膜支架治療，60d后取出，瘺口均愈合。本組患者愈合時間45～120d，平均愈合時間56d，經(jīng)以上積極治療均治愈出院，隨訪半年，均健康正常生活。

討 論

殘胃殘端胸腔瘺發(fā)病率低,病死率高[1]，有文獻報道, 不管是開胸還是保守治療, 病死率均在50 %左右，且治療難度大，預后差[2]。胃殘端胸腔瘺在胃鏡檢查證實之前,即使行上消化道(復方泛影葡胺)造影，也很難與食管胃吻合口瘺、胃壁壞死性穿孔、胃壁大面積壞死性瘺、應激性胃潰瘍穿孔相鑒別，因此臨床誤診率極高，仍需經(jīng)胃鏡檢查才能最終診斷，導致絕大部分病人確診后失去手術時機或再次手術不能耐受。胃殘端胸腔瘺的發(fā)生與術中使用閉合器夾閉不徹底及吻合釘脫落[3]、過度揉搓殘胃胃壁致局部缺血壞死、殘胃扭轉(zhuǎn)及不松弛狀態(tài)等情況有關，術后病人的營養(yǎng)狀況、應激性胃潰瘍出血穿孔、胃管引流不暢殘胃張力過高致胃殘端破裂也是原因之一。

本研究所有患者均采用保守治療，其中1例吻合口瘺合并胃殘端胸腔瘺患者，行吻合口瘺特制覆膜食管內(nèi)支架微創(chuàng)置入封堵成形術；1例頸部吻合口瘺合并胃殘端氣管瘺患者行覆膜氣管內(nèi)支架微創(chuàng)置入封堵術。

內(nèi)鏡下的治療很關鍵，特別是內(nèi)鏡下殘胃腔內(nèi)沖洗、胸腔粘連分離、沖洗，為經(jīng)胸腔引流管沖洗奠定了良好的基礎；內(nèi)鏡下可以準確將空腸營養(yǎng)管及胃管分別置入到所需位置，保持胃管通暢，便于胃腸減壓和胃內(nèi)容物引流，使胃處于完全松弛狀態(tài)，根據(jù)患者的情況選用合適的方法和沖洗液進行胸腔沖洗。據(jù)藥敏結(jié)果選用有效的抗感染藥物，做到短期、足量、聯(lián)合治療，質(zhì)子泵抑制劑減少消化液的分泌和防止應激性潰瘍；血管活性藥物改善消化道粘膜下的血供，有利于營養(yǎng)的供給及吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)支持遠比靜脈營養(yǎng)支持好，能早期促進腸蠕動，改善腸粘膜營養(yǎng)狀況，易保持水電解質(zhì)平衡，易使患者營養(yǎng)達到指標或超過正常范圍。吹氣球鍛煉肺功能及霧化吸入促進咳嗽排痰，使患側(cè)肺不張盡快復張，盡快控制肺部感染，縮短膿胸恢復時間，同時適當下床活動，能降低肺栓塞率，間接使殘胃保持松弛狀態(tài)。瘺口大小不一樣愈合的時間長短不一，本組平均愈合時間56d，均經(jīng)電子胃鏡檢查證實胃殘端胸腔瘺愈合。本組均錯過再次手術時機，經(jīng)過保守治療痊愈出院。因此采取保守治療也是較好的治療方案之一，值得臨床借鑒。

[1] 唐紅濤，賈曉斌 . 食管胃機械吻合術后吻合口瘺原因分析及預防[ J] . 陜西醫(yī)學雜志，2011,40(3)：378.

[2] 吳 剛，趙 明，韓新?。?胸腔胃-氣管( 支氣管) 瘺的診斷與治療進展[J]． 世界華人消化雜志，2007，15( 24) : 2572-2578．

[3] 張 泳,楊興武,王建華,王 乾,王鵬利. 食管癌賁門癌切除食管胃吻合器吻合術后吻合口出血8例分析[ J]. 陜西醫(yī)學雜志,2013,42(7):920.

(收稿：2016-08-01)

食管腫瘤/外科學 手術后并發(fā)癥 胃殘端胸腔瘺

R735.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.058