滕晏豐，巫旋欽，陳　庚，劉鏡鋒，程　穎，陳中良

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科，廣東 深圳 518106)

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不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)治療維持性血液透析老年冠心病5例報告

滕晏豐，巫旋欽，陳庚，劉鏡鋒，程穎，陳中良

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科，廣東 深圳 518106)

目的探討不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)治療行維持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)的老年冠心病的療效與安全性。方法對5例行OPCAB術(shù)治療的老年冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，5例患者均合并尿毒癥，行HD治療：術(shù)前均給予常規(guī)血液透析，術(shù)后第1天均行持續(xù)床旁連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(CVVH),術(shù)后第3天均恢復(fù)常規(guī)血液透析。結(jié)果5例患者均手術(shù)成功，無死亡病例。手術(shù)時間為2.5～4.5 h，中位時間為3.5 h；術(shù)后引流量400～800 mL，平均520 mL；術(shù)中術(shù)后輸血0～2 U，平均1.2 U，輸血漿0～600 mL，平均560 mL；術(shù)后ICU住院時間2～4 d，呼吸機(jī)使用時間12～20 h，平均16 h。術(shù)中無呼吸衰竭、低心排綜合征，無消化道出血及心包填塞、二次開胸。術(shù)后隨訪6～24個月，所有患者胸悶、胸痛癥狀均有不同程度緩解，無腦神經(jīng)及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，無急性心梗，無血栓形成和重要臟器栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對行HD治療的老年冠心病患者給予OPCAB術(shù)是安全有效的，術(shù)后液體控制是確保其手術(shù)效果的關(guān)鍵。

冠心??； 不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)； 維持性血液透析； 老年人

hemodialysis-dependent; elderly

慢性腎衰患者主要的治療方式是血液透析，其合并心血管疾病死亡率是正常人群的10～30倍[1]。老年尿毒癥維持性血液透析(hemodialysis-dependent，HD)患者合并冠心病較多。目前冠心病的主要治療有冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)和冠狀動脈旁路移植(CABG)手術(shù)，在慢性腎衰患者中，CABG術(shù)與PCI術(shù)相比，死亡率、急性冠脈綜合征和再次血運(yùn)重建率都較低[2]。CABG手術(shù)主要有2種手術(shù)方案：體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(ON-PUMP CABG)和不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)，深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院2003—2013年對5例老年尿毒癥HD患者行OPCAB術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

5例老年男性患者，年齡65～72歲，中位年齡68歲。均為終末期腎病HD患者，其中2例合并糖尿病和高脂血癥，4例合并高血壓。臨床表現(xiàn)主要為少尿或無尿，貧血。術(shù)前肌酐(747.8±202.3)mmol·L-1，尿素氮水平(20.0±8.9)mmol·L-1，血色素(81.4±15.7)g·L-1。每日尿量0 mL 1例，小于 400 mL 4例，400～1000 mL 1例。慢性腎衰竭的原發(fā)病為腎小動脈硬化癥2例，糖尿病腎病2例，慢性腎小球腎炎1例。規(guī)律透析的時間為4～24個月，平均(14.0±8.2)個月。透析處方為3次·周-1，超濾量為2.5～4.0 kg。冠心病癥狀:4例為穩(wěn)定性心絞痛，1例為不穩(wěn)定性心絞痛；NYHA分級I級2例，Ⅱ級3例。ECG顯示：心肌缺血樣改變，2例伴有陳舊性下壁心肌梗死。超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(EF)51%～63%，平均58%；左室舒張末徑46～59 mm，平均53 mm，未見室壁瘤形成；左心室肥厚、舒張功能減退3例，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常2例。冠狀動脈造影提示三支病變5例，合并左主干病變2例。

1.2治療方法

所有患者經(jīng)正規(guī)的冠心病藥物治療，效果不明顯，1例患者住院期間發(fā)生急性前間壁心梗，予加強(qiáng)抗血小板、擴(kuò)冠等處理后穩(wěn)定。所有患者術(shù)前予檢測凝血功能，胸部CT，評價手術(shù)耐受性。術(shù)前應(yīng)用促紅素提升血色素。手術(shù)前1 d做一次血液透析。5例患者靜脈復(fù)合全身麻醉后，正中切開胸骨，均采用常溫、非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)，應(yīng)用左側(cè)乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，余旁路移植采用大隱靜脈，搭橋1～3根，其中2例采用序貫橋。手術(shù)順利。手術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天行肝素高通量透析持續(xù)床旁連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)，保持水電解質(zhì)平衡；術(shù)后第1天拔除氣管插管。術(shù)后控制每日液體入量在1000～1500 mL·d-1。術(shù)后第3天恢復(fù)原3次·周-1的透析計劃。其他抗生素預(yù)防感染，低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板，他汀類穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊等治療。

1.3結(jié)果

5例患者手術(shù)均成功，無死亡病例。手術(shù)時間為2.5～4.5 h，中位時間為3.5 h。術(shù)中應(yīng)用自體血液回收，術(shù)后引流量400～800 mL，平均520 mL；術(shù)中術(shù)后輸血0～2 U，平均1.2 U，輸血漿0～600 mL，平均560 mL。術(shù)后ICU住院時間2～4 d，呼吸機(jī)使用時間12～20 h，平均16 h。圍手術(shù)期1例患者出現(xiàn)房顫，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。無呼吸衰竭、低心排綜合征，無消化道出血及心包填塞、二次開胸。術(shù)后14 d由外科病房轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科按計劃繼續(xù)透析治療。1例6個月后接受腎移植手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6～24個月。所有患者胸悶、胸痛癥狀均有不同程度緩解。無腦神經(jīng)及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，無急性心梗，無血栓形成和重要臟器栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2　討論

尿毒癥患者需要維持性血液透析，有些需要列隊行腎移植手術(shù)?；颊叩牟±砩砀淖儼ㄋc潴留、高血壓、貧血、高磷血癥、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、營養(yǎng)不良等。這些因素互相影響，共同作用于心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致其發(fā)生重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病發(fā)生。Roy等[3]報道尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病是普通人群的15～20倍，后者則是慢性腎臟病患者最常見的死亡原因[4]。

Ashrith 等[5-6]比較慢性腎功能不全的CAD患者分別接受PCI支架和CABG，發(fā)現(xiàn)接受CABG的患者短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為維持性血液透析的風(fēng)險較高；但是對于3支冠脈血管病變，CABG具有更好長期生存率。盡管如此，維持性HD的CABG組住院死亡率為11%，相對于非HD依賴組的5.9%及正常對照組的1.6%為高[7]。維持性HD患者的CABG手術(shù)風(fēng)險如此之高，對心臟外科大夫提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

目前的CABG手術(shù)可以有兩種方案，分別為ON-PUMP CABG手術(shù)和OPCAB手術(shù)。Bordalo 等[8]提出,對于有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者和高風(fēng)險的患者，OPCAB比ON-PUMP CABG手術(shù)后的風(fēng)險低，并且醫(yī)院花費(fèi)及短期隨訪結(jié)果也有相應(yīng)的積極結(jié)果；在長期隨訪中，由OPCAB顯著減少嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率，而且獲得的心肌血運(yùn)重建術(shù)的好處不遜色于ON-PUMP CABG。ON-PUMP CABG組患者組織細(xì)胞損傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)均較OPCAB組嚴(yán)重[9]。在本院的HD的CAD患者中，全部采用OPCAB。

目前尚無大規(guī)模隨機(jī)對照研究比較OPCAB和ON-PUMP CABG對HD患者的效果。國內(nèi)尚無HD患者行OPCAB的相關(guān)文獻(xiàn)。本文報道的5例尿毒癥維持性HD患者行OPCAB，術(shù)后無心絞痛發(fā)作，對冠心病心絞痛癥狀的緩解和消除效果顯著。

有學(xué)者[10]提出ON-PUMP CABG術(shù)后使用抗凝劑有導(dǎo)致心包填塞致死的風(fēng)險，與其不同的是，筆者采用的是OPCABG，術(shù)中應(yīng)用低劑量肝素化(1 mg·kg-1,首次劑量)，沒有應(yīng)用體外循環(huán)(3 mg·kg-1,首次劑量)，從而對凝血系統(tǒng)的影響減到較小的程度[11]。5例患者術(shù)后HD過程中沒有出現(xiàn)心包填塞和死亡的病例，術(shù)后引流未見增多，說明圍手術(shù)期HD過程中抗凝劑使用存在一定的風(fēng)險，但是只要充分止血，在透析過程中可以應(yīng)用抗凝劑。

維持性HD患者CABG圍術(shù)期需要特別注意解決的問題是水、電解質(zhì)平衡的處理、血流動力學(xué)穩(wěn)定的維持。筆者在術(shù)后嚴(yán)格限制液體入量，術(shù)后控制每日液體入量在1000～1500 mL·d-1，應(yīng)用簡單有效的治療藥物。術(shù)后24 h內(nèi)開始床旁CVVH。術(shù)后第3天恢復(fù)原3次·周-1的透析計劃，如果患者不能外出透析，則可以重復(fù)一次床旁CVVH。術(shù)后ICU嚴(yán)密的中心靜脈壓持續(xù)檢測，保證了患者術(shù)后血容量的穩(wěn)定；定時血?dú)夥治稣{(diào)整電解質(zhì)平衡。術(shù)后患者循環(huán)穩(wěn)定，2例患者始終高血壓狀態(tài)，需要降壓治療，沒有透析相關(guān)低血壓的發(fā)生。陶靜等[12]觀察了一組35例CVVH用于老年多器官功能衰竭救治的臨床療效，以及治療中并發(fā)癥的情況,發(fā)現(xiàn)所有患者對CVVH治療均耐受良好,治療過程中血壓、心律平穩(wěn),血流動力學(xué)穩(wěn)定,與本研究的觀察相符合。本組患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心包填塞、低排綜合征、嚴(yán)重心律失常、呼吸衰竭、傷口感染及再梗死等。

綜上所述，冠心病患者合并HD接受OPCAB是安全的。圍術(shù)期采取適時、有效透析方式對終末期腎病維持性血液透析患者行不停跳冠脈搭橋治療患者的水電解質(zhì)平衡至關(guān)重要，持續(xù)CVP檢測和床旁CVVH對維持血壓、心律平穩(wěn),血流動力學(xué)穩(wěn)定是最為有利的。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Off-Pump Coronary Artery Bypass for Coronary Heart Disease in Hemodialysis-Dependent Patients:A Report of 5 Cases

TENG Yan-feng,WU Xuan-qin,CHEN Geng,LIU Jing-feng,CHENG Ying,CHEN Zhong-liang

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,GuangmingNewDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518106,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of off-pump coronary artery bypass(OPCAB) in the treatment of coronary heart disease in hemodialysis-dependent(HD) patients.MethodsClinical data of 5 elderly HD patients with uremia who underwent OPCAB were analyzed retrospectively. Conventional hemodialysis was performed before operation and on postoperative day 3. Continuous veno-venous hemofiltration was carried out on postoperative day 1.ResultsOPCAB was successful and no deaths occurred in all patients. The operation time,postoperative drainage volume,blood transfusion volume,plasma transfusion volume,ICU length of hospital stay and ventilator time were 2.5-4.5 hours(median time 3.5 hours),400-800 mL(average 520 mL),0-2 U(average 1.2 U),0-600 mL(average 560 mL),2-4 days and 12-20 hours(average 16 hours),respectively. No respiratory failure,low cardiac output syndrome,gastrointestinal bleeding,pericardial tamponade and reoperation occurred during OPCAB. After 6-24 months of follow-up,chest tightness and thoracodynia were alleviated and no acute myocardial infarction,thrombogenesis,embolism and other severe complications were observed in all patients.ConclusionOPCAB is safe and effective for coronary heart disease in elderly HD patients,and postoperative fluid management is critical to ensure the operative outcome.

coronary heart disease; off-pump coronary artery bypass;

2016-01-20

滕晏豐(1977—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事心臟大血管疾病的外科治療研究。

R654.2

A

1009-8194(2016)07-0042-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.016