劉　赟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

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兒童膿毒性休克的診療進(jìn)展

劉赟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南昌 330006)

膿毒性休克； 膿毒癥； 兒童

膿毒癥在早期被定義為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是創(chuàng)傷、燒傷、感染及休克等臨床危重癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是誘發(fā)膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因之一[1-2]。而在2012年的膿毒癥國(guó)際指南[3]中，膿毒癥定義為存在可以或證實(shí)的感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)。其中關(guān)于兒童膿毒性休克，目前我國(guó)的診療指南在國(guó)際指南[3]的指導(dǎo)下制定了2015版《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)》[4]。第三次膿毒癥和膿毒性休克定義國(guó)際共識(shí)中定義膿毒癥是指感染引起的失調(diào)的宿主反應(yīng)導(dǎo)致危機(jī)生命的器官功能障礙，這個(gè)定義強(qiáng)調(diào)感染引發(fā)的非穩(wěn)態(tài)宿主反應(yīng)的重要性，這種反應(yīng)超出直接感染本身的可能致死性[5]。共識(shí)進(jìn)一步對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了調(diào)整并提出了使用SOFA評(píng)分(序貫性器官功能衰竭評(píng)估)對(duì)臨床感染可疑病例中進(jìn)行篩選，而該評(píng)分只制定出針對(duì)成人評(píng)估的定義跟標(biāo)準(zhǔn)，在基層醫(yī)院兒童感染病人中，SOFA評(píng)分2分以上者病死率達(dá)10%[6-7]，膿毒性休克的病死率達(dá)40%。由于兒童生理發(fā)育的特殊性，尤其是新生兒，活產(chǎn)嬰兒中發(fā)生膿毒癥的概率為1/1000～21/1000，其病死率達(dá)30%～69%[8]。

國(guó)內(nèi)兒科專(zhuān)家對(duì)兒童膿毒性休克的定義作了一些調(diào)整，更早更好地診斷兒童膿毒癥及膿毒性休克是及早干預(yù)治療的基礎(chǔ)，本文對(duì)兒童膿毒癥及膿毒性休克的診療進(jìn)展作一綜述。

1　病因及發(fā)病機(jī)制

1.1病原

膿毒癥最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，而在兒童膿毒癥的病原學(xué)檢查中以大腸埃希菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等為主。近年來(lái)，隨著致病因素復(fù)雜、細(xì)菌耐藥性不斷變化，特別是耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌的出現(xiàn)，使得膿毒癥的致病菌變得多樣化(革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，其中金黃色葡萄球菌感染位居首位)。在我國(guó)兒童病原學(xué)分布，李斌等[9]對(duì)所在醫(yī)院近10年的診斷膿毒癥住院患兒68 419例研究中得出結(jié)論，革蘭陽(yáng)性球菌感染占主導(dǎo)地位，病原菌前5位依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS，以表皮葡萄球菌為主)、大腸埃希菌、非發(fā)酵菌、腸球菌、沙門(mén)氏菌，有別于成人。

1.2發(fā)病機(jī)制

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病理過(guò)程涉及炎癥、免疫、凝血功能及組織損害等一系列問(wèn)題，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理性改變密切相關(guān)。

1.2.1炎癥

膿毒癥炎癥的發(fā)生與促炎因子、抗炎因子及炎癥細(xì)胞嚴(yán)密相關(guān)，并由多種信號(hào)通路介導(dǎo)炎癥的發(fā)生。1)促炎性因子：如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)等，促炎因子通過(guò)促進(jìn)自由基、緩激肽、組胺等物質(zhì)的產(chǎn)生，激活補(bǔ)體，加重組織的損傷，這種機(jī)制主要涉及促炎因子，TNF-α、IL-1、IL-6均屬于早期促炎因子，而HMGB1被認(rèn)為是晚期促炎因子，參與晚期脂多糖(LPS)的致病過(guò)程。2)抗炎因子：如IL-4、IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)，在膿毒癥期間，抗炎因子的濃度逐漸升高，能抑制炎癥反應(yīng)，而膿毒性休克的患者往往由于炎性細(xì)胞不能得到有效激活，抗炎因子產(chǎn)生不足，促炎因子和抗炎因子之間的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，機(jī)體發(fā)生免疫抑制，導(dǎo)致膿毒癥病情加重[10]。3)炎癥細(xì)胞：如中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等。膿毒癥早期，T淋巴細(xì)胞亞群的選擇性缺失將促進(jìn)病情進(jìn)展[11]，而減少T淋巴細(xì)胞的丟失有利于機(jī)體清除病原體，促進(jìn)膿毒癥患者的康復(fù)。不同的輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)在膿毒癥中具有不同的作用，Th1細(xì)胞生成IL-2、IL-12和IFN-γ等促炎因子，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。Th2細(xì)胞生成IL-4和IL-10等抗炎因子，抑制炎癥反應(yīng)。調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞是一種具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用的T淋巴細(xì)胞亞群，通過(guò)抑制Th1細(xì)胞活性或增加Th2細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)促炎、抗炎平衡，發(fā)揮抗炎作用。4)在膿毒癥時(shí)，這些炎癥的發(fā)生發(fā)展是炎癥因子通過(guò)激活多種信號(hào)通路，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)體內(nèi)炎癥發(fā)生的調(diào)控，加重或減輕組織的損傷。常見(jiàn)的信號(hào)通路有核因子κB(NF-κB)通路、絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路、JAK/STAT通路及磷脂酰肌醇3激酶通路(PDK/Akt通路)。

1.2.2免疫

嚴(yán)重感染及膿毒性休克能迅速激活機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)員全身免疫系統(tǒng)參與應(yīng)激過(guò)程。近年來(lái)，有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)在膿毒癥的發(fā)病過(guò)程中，機(jī)體免疫激活狀態(tài)呈連續(xù)性、變化性，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及膿毒性休克時(shí)機(jī)體不僅出現(xiàn)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，而且存在嚴(yán)重細(xì)胞免疫功能紊亂。除中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/單核巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞這些參與的免疫調(diào)節(jié)之外，尚有自然殺傷T細(xì)胞(NK-T細(xì)胞)及樹(shù)突狀細(xì)胞(DC細(xì)胞)。NK-T細(xì)胞的活化在膿毒癥早期調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)及改善生存率方面具有重要作用。在膿毒癥的早期，NK-T細(xì)胞能精確地啟動(dòng)和調(diào)節(jié)炎癥和免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在LPS誘導(dǎo)內(nèi)毒素血癥模型中，NK-T細(xì)胞含量增多，可產(chǎn)生大量γ干擾素(IFN-γ)，促進(jìn)炎癥的發(fā)生，但抗炎因子IL-4含量微乎其微，從而使組織細(xì)胞受損。幼稚NK-T和NK細(xì)胞檢測(cè)出CSaR和C5L2 mRNA表達(dá)，提示CSaR缺乏的NK-T細(xì)胞血清中IFN-γ和TNF-α減少，生存率大大提高。DC細(xì)胞在病原體識(shí)別和誘導(dǎo)特異性免疫反應(yīng)以消除感染宿主病原體中非常重要，它們是專(zhuān)職抗原遞呈細(xì)胞，擅長(zhǎng)瞄準(zhǔn)、俘獲抗原從二級(jí)淋巴組織運(yùn)輸?shù)搅馨推鞴佟C細(xì)胞在不同條件下展現(xiàn)不同的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)，當(dāng)非特異性免疫系統(tǒng)被抗原微生物和器官損害所激活，DC細(xì)胞在遞呈外源性抗原和同質(zhì)抗原的同時(shí)，也激活T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)Treg增值，從而決定炎癥和抗炎的免疫反應(yīng)的類(lèi)型。

1.2.3凝血

嚴(yán)重的膿毒癥總是伴隨著凝血功能的改變，經(jīng)常導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致過(guò)多的纖維蛋白沉積的原因主要有3個(gè)：凝血系統(tǒng)激活、抗凝機(jī)制受損或者纖維蛋白溶解系統(tǒng)受損[13]。

凝血功能異常在膿毒癥早期即出現(xiàn)，貫穿于膿毒癥病理發(fā)展過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡，是影響膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的關(guān)鍵因素。血小板為人體主要凝血活性物質(zhì)之一，從病理角度分析，血小板異常往往預(yù)示著體內(nèi)較嚴(yán)重的血栓和炎癥，其直接區(qū)域?yàn)閾p傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，從一定程度上標(biāo)志著微循環(huán)系統(tǒng)的衰退，死亡危險(xiǎn)因素增加。謝云惠等[14]通過(guò)對(duì)小兒膿毒癥死亡的臨床指標(biāo)及原發(fā)病進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)血小板為小兒膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

纖維蛋白的積聚促進(jìn)凝血，包括以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1)組織因子的活化，組織因子是多種細(xì)胞均可表達(dá)的一種跨膜糖蛋白；2)削弱抗凝機(jī)制，包括CRP系統(tǒng)和抗凝血酶；3)抑制纖溶系統(tǒng)引起的交聯(lián)的纖維蛋白；4)分子鏈接、蛋白水解活化酶受體形成凝血和炎癥之間的分子鏈接[15]。因此可見(jiàn)，凝血功能主要通過(guò)凝血因子產(chǎn)生大量的纖維蛋白，而天然的蛋白C能特異性抑制部分凝血因子，如Ⅴa和Ⅶa，從而改善膿毒癥的凝血功能及預(yù)后[16]。

1.2.4組織及器官損傷

Merx等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者中有近50%存在心功能異常，而心肌組織失控性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥心肌損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18-19]，炎癥反應(yīng)對(duì)組織和器官的損傷均由血管內(nèi)皮屏障功能障礙引起[20]。膿毒癥心肌損傷發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，是多因素和多通路參與的結(jié)果，其中血清中存在許多可引起心肌抑制的物質(zhì)，如細(xì)菌毒素、Toll樣受體(TLR)、補(bǔ)體系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)等，這些物質(zhì)相互作用、共同參與膿毒癥心肌損傷的發(fā)病過(guò)程；此外NO、心肌細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)失衡、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RASS)的改變、自主神經(jīng)失調(diào)及腎上腺信號(hào)肽的改變均參與了心肌損傷的過(guò)程[21]，而心肌線(xiàn)粒體損傷、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡被發(fā)現(xiàn)是膿毒癥心肌損傷最重要的機(jī)制之一。

膿毒癥過(guò)程中腎臟的內(nèi)皮細(xì)胞同樣是炎性因子首要攻擊的靶細(xì)胞之一，刺激后生成炎性因子。在臨床工作中，膿毒癥合并腎臟功能受損時(shí)，治療難度明顯增加，耗費(fèi)巨大的醫(yī)療資源和巨額醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)后大多不佳。膿毒癥致急性腎損傷的機(jī)制可能與感染病原體所釋放的毒素、活化的炎性細(xì)胞及炎性介質(zhì)釋放，激活Toll樣受體4，經(jīng)過(guò)一系列級(jí)聯(lián)信號(hào)傳遞，相互促進(jìn)，形成炎癥瀑布，進(jìn)而啟動(dòng)后續(xù)的一系列病理生理改變，導(dǎo)致急性腎損傷。孫小聰?shù)萚22]研究表明降低中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿腎損傷分子-1(KIM-1)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CysC)、IL-18水平，對(duì)膿毒癥所致急性腎損傷具有一定的腎臟保護(hù)作用。

有研究[23]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血管內(nèi)皮表層受損，導(dǎo)致血清內(nèi)皮細(xì)胞硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)及多配體蛋白聚糖(SDC-1)濃度增高，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞HSPG及SDC-1脫落，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞黏附，誘發(fā)炎性反應(yīng)。HSPG和SDC-1在維持血管通透性、抑制細(xì)胞間黏附中起重要作用，Nelson等[24]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者血漿葡胺聚糖鏈與多配體蛋白聚糖濃度顯著高于健康志愿者，且葡胺聚糖鏈濃度與死亡率呈正相關(guān)。脂多糖、局部缺血再灌注、高血糖等均通過(guò)蛋白酶破壞糖萼蛋白，進(jìn)而導(dǎo)致HSPG和SDC-1脫落，使血管內(nèi)皮表面黏附分子外露、中性粒細(xì)胞黏附，導(dǎo)致微血管滲透性增高[25]。HSPG是蛋白聚糖中最具生物活性的一類(lèi)，具有維持血管壁的抗凝表面、維持血管通透性、抑制細(xì)胞黏附等多種生物學(xué)功能[26]。SDC-l屬于黏附分子整合素跨膜黏結(jié)蛋白聚糖家族成員，可抑制白細(xì)胞的黏附，抑制促炎因子的活性，參與炎性反應(yīng)[27]。

2　診斷

2.1膿毒性休克

嚴(yán)重膿毒癥被公認(rèn)為無(wú)效，而膿毒性休克被重新定義為出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙的膿毒癥患者，在兒童病人中具體表現(xiàn)如下。1)低血壓(血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下)。2)需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍(多巴胺5 μg·kg-1·min-1或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素)。3)具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條，①心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快(各年齡組心率變量:≤1周,180次·min-1<心率<100次·min-1；1周～1個(gè)月,180次·min-1<心率<100次·min-1；1個(gè)月～1歲，180次·min-1<心率<90次·min-1；1～6歲，140次·min-1<心率<60次·min-1；6～12歲，130次·min-1<心率<60次·min-1；12～18歲，110次·min-1<心率<60次·min-1)。②皮膚改變：面色蒼白，可見(jiàn)大理石樣花紋，肢端濕冷，暖休克則表現(xiàn)為四肢肢端溫暖、皮膚干燥。③除外環(huán)境溫度影響下毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3 s)，暖休克時(shí)CRT可以正常。④意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠；晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。⑤液體復(fù)蘇后尿量仍為0.5 mL·kg-1·h-1，持續(xù)至少2 h。⑥乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2 mmol·L-1[4]。

2.2膿毒性休克分期

2.2.1代償期

兒童膿毒性休克的診斷不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，即使血壓正常也診斷為膿毒性休克代償期。

2.2.2失代償期

代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。各年齡組血壓變量:≤1個(gè)月,收縮壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；1個(gè)月～1歲，收縮壓<70 mmHg；1～9歲，收縮壓<70+2×年齡 mmHg；10歲，收縮壓<90 mmHg)[4]。

2.2.3休克分型

1)冷休克：除意識(shí)改變、尿量減少外，皮膚蒼白或可見(jiàn)花斑紋，四肢肢端濕冷，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓正常或稍有降低，而休克失代償期則可見(jiàn)血壓降低。

2)暖休克：可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等表現(xiàn)，但皮膚尚干燥，無(wú)皮疹，四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。

毛細(xì)血管充盈時(shí)間、外周脈搏搏動(dòng)、皮膚花斑是判斷冷休克與暖休克的標(biāo)準(zhǔn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2 s或外周脈搏搏動(dòng)有力或無(wú)皮膚花斑即為暖休克，反之則為冷休克。

3　治療

3.1初階復(fù)蘇目標(biāo)

一經(jīng)診斷為膿毒性休克，應(yīng)在6 h內(nèi)達(dá)到下一初階目標(biāo)：CRT≤2 s，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1 mL·kg-1·h-1，意識(shí)狀態(tài)正常。如果條件允許，可向?qū)崿F(xiàn)以下目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg(11.064～1.596 kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)≥70%，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0 L·min-1·m-2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常[28-29]。

3.2抗感染

要求在使用抗生素前，取得血培養(yǎng)及其他感染源培養(yǎng)，診斷為膿毒癥或膿毒性休克1 h內(nèi)應(yīng)選用靜脈使用抗感染藥物治療，選擇合適的抗生素，在血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出之前，應(yīng)根據(jù)對(duì)感染的部位等情況及當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素的敏感性情況來(lái)選擇，一般首選廣譜抗生素。如果之后各種檢查結(jié)果，如血培養(yǎng)、降鈣素原等不支持感染，那么可以考慮停用抗生素，以免產(chǎn)生耐藥。此外，規(guī)范選取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等輔助措施，盡快確定和去除感染灶顯得同樣重要。有研究[30]表明，烏司他丁可增強(qiáng)抗生素的作用，必要時(shí)可選用。

3.3呼吸循環(huán)支持

有膿毒性休克的患兒，因組織低灌注，體內(nèi)各組織器官呈現(xiàn)缺氧缺血表現(xiàn)，因此一旦診斷膿毒性休克，需早期給予氧療以保證各組織臟器功能，在保證氣道暢通的情況下，先給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療，如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。

3.3.1血管活性藥物

在液體復(fù)蘇無(wú)效的膿毒性休克，可加用血管活性藥物治療，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。在兒科，這些正性肌力藥物為一線(xiàn)藥物，如果患兒心臟功能較低下，也可選用米力農(nóng)，注意藥物使用時(shí)間以免產(chǎn)生蓄積性中毒。

3.3.2液體復(fù)蘇

膿毒癥尤其是并發(fā)有膿毒性休克患兒，目前關(guān)于是否采用積極的液體復(fù)蘇治療存在著爭(zhēng)議，從常規(guī)的病理生理分析來(lái)看，積極的液體復(fù)蘇有助于恢復(fù)循環(huán)血量，保護(hù)各組織臟器。但也有研究[31-32]表明大量快速的液體復(fù)蘇可導(dǎo)致液體負(fù)荷過(guò)重，進(jìn)而引起臟器組織水腫，加劇多臟器功能衰竭的發(fā)生。因此，在使用液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、心率、尿量、血壓等指標(biāo)。

3.4糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最早應(yīng)用于膿毒癥治療的藥物，能抑制免疫反應(yīng)，從而降低TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8和IFN-γ等促炎因子的合成與釋放，同時(shí)抑炎因子IL-10水平較前增高。目前對(duì)使用糖皮質(zhì)激素使用的看法尚不統(tǒng)一，有部分學(xué)者[28]發(fā)現(xiàn)持續(xù)使用低劑量或生理劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺功能低下的膿毒癥患者是有益的，但長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素有免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)，該觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)議。2012版《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》[3]指出對(duì)成人膿毒性休克患者，需先予充分液體復(fù)蘇和血管升壓治療，如可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則不需使用糖皮質(zhì)激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200 mg·d-1靜脈注射，并建議不采用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素治療，而且對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。

3.5強(qiáng)化胰島素治療

高血糖與胰島素抵抗在膿毒癥患者中很常見(jiàn)，高血糖因其可能導(dǎo)致凝血功能異常、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、降低中性粒細(xì)胞功能，導(dǎo)致傷口感染概率增高，傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，被認(rèn)為是死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，影響膿毒性休克患者的預(yù)后。而胰島素具有抗炎、抗凝和抗凋亡等活性，利用強(qiáng)化胰島素治療能降低死亡率，還能降低敗血癥、需要透析的急性腎功能衰竭、輸血的發(fā)生率，同時(shí)機(jī)械通氣的時(shí)間會(huì)不同程度的縮短，還可降低血清CRP水平[33]。

3.6調(diào)節(jié)凝血功能

2001年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)將重組人活化蛋白用于膿毒癥的輔助治療，使嚴(yán)重膿毒癥死亡率降低了6.1%[34]，不僅對(duì)蛋白C水平較低的膿毒癥患者有效，對(duì)蛋白C水平正常的其他膿毒癥患者同樣有效，且長(zhǎng)期使用對(duì)器官功能也有所改善，曾經(jīng)重組人活化蛋白是唯一上市的用于防治膿毒癥的藥物。但2011年活性蛋白C已正式退市，目前尚無(wú)切實(shí)有效的藥物防治該疾病。

3.7連續(xù)血液凈化

膿毒性休克由于組織灌注功能降低，易出現(xiàn)急性腎功能損傷(AKI)或急性腎衰竭。以下3種情況均建議使用連續(xù)血液凈化治療：1)AKI Ⅱ期；2)膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全；3)休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，總液量負(fù)荷超過(guò)體質(zhì)量的10%[35]。

3.8體外膜肺氧合

如醫(yī)療條件允許可對(duì)難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒行體外膜肺氧合治療。

3.9其他

3.9.1血液制品

若紅細(xì)胞比容(HCT)<30%伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可酌情輸注紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白維持100 g·L-1以上。如病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標(biāo)值]為70 g·L-1即可。血小板10×109L-1(沒(méi)有明顯出血)或血小板20×109L-1(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵入性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(≥50×109L-1)[4]。

3.9.2丙種球蛋白

對(duì)膿毒癥及膿毒性休克患兒可考慮使用靜脈輸注丙種球蛋白。

3.9.3鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

使用機(jī)械通氣的膿毒性休克患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，能降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。

3.9.4營(yíng)養(yǎng)支持

膿毒性休克的患兒在能耐受腸道喂養(yǎng)的情況下應(yīng)盡早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受則予以腸外營(yíng)養(yǎng)。

4　小結(jié)

目前臨床的各種治療方案如氧療、液體復(fù)蘇、廣譜抗生素、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)化胰島素治療和重組人類(lèi)活化蛋白 C均在一定程度上提高了膿毒癥的治愈率，膿毒性休克的死亡率仍居高不下。盡管目前對(duì)膿毒癥的研究一直在繼續(xù)，但是在臨床工作中，該病進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳，在治療上仍未取得重大突破。相信在急救醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥的機(jī)制及治療研究發(fā)展中會(huì)有新的靶點(diǎn)及突破，最終將有效控制膿毒癥。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-06-16

R631+.4

A

1009-8194(2016)07-0097-05

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.037