江　峰，祝新根，江自強(qiáng)

(1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510800； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

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充分減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中的應(yīng)用效果

江峰1，祝新根2，江自強(qiáng)2

(1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510800； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

目的探討充分減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。方法將61例重型顱腦創(chuàng)傷患者按治療方法不同分為2組：治療組28例行充分減壓法開顱手術(shù)；對(duì)照組33例行常規(guī)去大骨瓣減壓開顱手術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較2組治療效果。結(jié)果治療組恢復(fù)良好4例(14.3%)、輕殘10例(35.7%)、重殘5例(17.9%)、植物狀態(tài)3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS評(píng)分(3.11±0.82)分；對(duì)照組恢復(fù)良好2例(6.1%)、輕殘7例(21.2%)、重殘5例(15.2%)、植物狀態(tài)6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS評(píng)分(2.36±0.78)分；治療組GOS評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，死亡率較對(duì)照組顯著下降 (P<0.05)。結(jié)論在重型顱腦損傷的手術(shù)治療中采用充分減壓法可最大程度維持腦灌壓、保護(hù)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，預(yù)防繼發(fā)性腦缺血損傷，提高患者預(yù)后，降低死亡率。

重型顱腦損傷； 充分減壓； 手術(shù)治療

重型顱腦創(chuàng)傷(severe traumatic brain injury，sTBI)有逐年增多且超過中型TBI的趨勢(shì)，其已成為發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家青年人致死、致殘的首要原因[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，顱腦損傷死亡率、致殘率明顯下降，但sTBI患者預(yù)后極差，如何提高sTBI患者的治愈率，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。筆者采用對(duì)比研究方法探討充分減壓法在重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年3月至2015年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院和廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的61例重型顱腦創(chuàng)傷患者，男41例，女20例，年齡9～65歲，GCS≤8分；術(shù)前顱腦CT示：?jiǎn)蝹?cè)腦挫裂傷并硬膜外、下血腫、腦腫脹52例，雙側(cè)腦挫裂傷并硬膜下血腫、腦腫脹9例；均無其他嚴(yán)重臟器損傷。行單側(cè)開顱手術(shù)52例，患者術(shù)前雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射患側(cè)消失；行雙側(cè)開顱手術(shù)9例，術(shù)前6例雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，3例雙側(cè)瞳孔直徑大于5 mm，對(duì)光反射消失。按手術(shù)治療方法不同分成2組：治療組28例，男 19例，女9例；對(duì)照組33例，男22例，女11例。2組性別、年齡及病情等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

治療組行充分減壓法開顱手術(shù)：1)自耳前顴弓上1.0 cm避開顳淺動(dòng)脈，弧形向上向后，橫跨過耳廓上緣至外耳孔垂直線后緣上行，過頂結(jié)節(jié)再沿中線止于額部；2)去離骨瓣后在血腫最厚處將硬膜切一5 mm小口，于額葉、顳葉、頂葉附近切三個(gè)小口；3)擴(kuò)大骨窗充分暴露前顱窩，中路窩，用磨鉆磨除蝶骨嵴；4)行側(cè)腦室額角穿刺；5)清除血腫及壞死腦組織；6)切除顳肌；7)不縫硬腦膜。對(duì)照組行常規(guī)去大骨瓣減壓開顱手術(shù)。

1.3預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，采用GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)，不能與外界環(huán)境互動(dòng)；3分為重殘，能按吩咐動(dòng)作，但不能獨(dú)立生活；4分為輕殘，能獨(dú)立生活，但不能回到學(xué)?；蚬ぷ?；5分為恢復(fù)良好，能回到學(xué)?；蚬ぷ?。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

治療組28例，恢復(fù)良好4例(14.3%)、輕殘10例(35.7%)、重殘5例(17.9%)、植物狀態(tài)3例(10.7%)、死亡6例(21.4%)，GOS評(píng)分(3.11±0.82)分；對(duì)照組33例，恢復(fù)良好2例(6.1%)、輕殘7例(21.2%)、重殘5例(15.2%)、植物狀態(tài)6例(18.2%)、死亡13例(39.4%)，GOS評(píng)分(2.36±0.78)分；治療組GOS評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)，死亡率較對(duì)照組顯著下降 (P<0.05)。

3　討論

顱腦創(chuàng)傷后，特別是sTBI的患者死亡率、重殘率高，其1/3死亡、1/3重殘和植物生存、1/3恢復(fù)良好的情況未取得突破性進(jìn)展[3]，臨床治療仍是治療世界性難題。去大骨瓣減壓術(shù)對(duì)sTBI患者救治有一定療效，也是目前臨床普遍采用的方法，其可以提高患者生存率[4]。但近年來其效果國(guó)內(nèi)外報(bào)告出現(xiàn)爭(zhēng)議[5]，筆者在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)雖采用去大骨瓣減壓術(shù)，仍有不少sTBI患者死亡。Clumann等[6]研究后認(rèn)為去大骨瓣減壓并不能有效地改善患者的預(yù)后；Arabi等[7]認(rèn)為快速減壓可導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)驟降，壓力填壓效應(yīng)突然減除會(huì)導(dǎo)致急性腦膨出、遲發(fā)性血腫形成；Jiang等[8]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓快速下降會(huì)引起血液流變學(xué)嚴(yán)重惡化。sTBI患者從受傷時(shí)ICP開始增高，而腦灌壓(cerebral perfusion pressure,CPP)開始下降，故導(dǎo)致腦血流量(cerebral blood flow，CBF)開始下降，患者出現(xiàn)腦缺血、缺氧改變，加重繼發(fā)性腦損傷(secondary brain injury，SBI)，形成惡性循環(huán)，造成腦組織的不可逆損傷，如何完善減壓技術(shù)打斷這種惡性循環(huán)，是目前臨床要研究解決的問題。

救治sTBI整個(gè)過程中手術(shù)是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出其死亡率高達(dá)60%～73%[9-10]。于是如何最大程度降低ICP及如何最大程度保障CBF？筆者在sTBI手術(shù)治療中使用充分減壓法，使患者ICP降低，同時(shí)保障CBF，初步取得了降低死亡率，提高療效的結(jié)果。采用充分減壓法治療sTBI，筆者的體會(huì)是應(yīng)做好以下4個(gè)步驟： 1)骨窗暴露要有效。設(shè)計(jì)骨瓣時(shí)要同時(shí)考慮到血腫及術(shù)后腦腫脹。2)行同側(cè)蝶骨嵴減壓。術(shù)中蝶骨嵴用磨鉆磨平行外側(cè)裂減壓，最大程度保護(hù)外側(cè)裂處的重要?jiǎng)屿o脈。3)術(shù)中控制性減壓。采用控制性減壓技術(shù)，即在額葉、顳葉、頂葉處切開一小口，使血性腦脊液受控制地排出，控制性減壓可避免或緩解遲發(fā)性血腫發(fā)生，減少血管內(nèi)皮損傷，減輕惡性腦膨出、腦缺血灌注再損傷及腦梗死。4)側(cè)腦室穿刺置管。經(jīng)過前3個(gè)步驟后，是否行第4步，筆者的經(jīng)驗(yàn)是如術(shù)前CT表現(xiàn)腦挫傷廣泛，腦室系統(tǒng)明顯縮小甚至消失者，且術(shù)中硬腦膜張力仍高，此類患者術(shù)后腦腫脹一般都很嚴(yán)重，這種情況應(yīng)行側(cè)腦室穿刺。在經(jīng)過前三步驟后移位的腦組織會(huì)有所回位，術(shù)前縮小甚至消失的側(cè)腦室一般會(huì)有所恢復(fù)，此時(shí)行側(cè)腦室穿刺置管將較容易，但穿刺置管應(yīng)在完全剪開硬膜之前進(jìn)行，因?yàn)樵谕耆糸_硬膜后腦組織腫脹會(huì)再次移位影響腦室穿刺。確認(rèn)穿刺置管成功后暫時(shí)關(guān)閉，術(shù)后4～6 h復(fù)查CT如遲發(fā)性出血無須再次手術(shù)可打開引流管，減壓原則是不宜過快。腦室穿刺置管優(yōu)點(diǎn)：sTBI多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH),且30%～60%可發(fā)生腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)[11]，CVS導(dǎo)致腦梗死(traumatic brain injury,TBI),其嚴(yán)重影響重型顱腦損傷患者的預(yù)后[12-13]。蛛網(wǎng)膜下腔中的血液成分、組織、細(xì)胞損傷后的分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)生的多種物質(zhì)是繼發(fā)性腦損傷的主要原因，這些物質(zhì)能否及時(shí)被引流出，直接影響患者的預(yù)后。術(shù)后并發(fā)癥中最常見的是硬膜下積液(26%)與腦積水(14%～29%)，側(cè)腦室術(shù)后持續(xù)引流可減少血性腦脊液的刺激和蛛網(wǎng)膜的纖維化和慢性腦積水的發(fā)生率[14]。筆者認(rèn)為持續(xù)腦室引流，可以減少血性腦脊液及其分解產(chǎn)物、代謝產(chǎn)生的多種物質(zhì)引起腦血管痙攣和腦水腫，還可以降低ICP，減少甘露醇的使用，在提高sTBI治愈率中起到良好作用。傳統(tǒng)減壓技術(shù)只是去一大骨瓣從物理上起到了一定減壓作用，并沒有從根本上解決如何防治腦腫脹、腦梗死等，近年來國(guó)外有些學(xué)者認(rèn)為去大骨瓣可能會(huì)增加病死率[15]。筆者采用此方法可最大程度保護(hù)重要血管(外側(cè)裂區(qū)重要的血管)，控制性減壓技術(shù)能使顱內(nèi)壓力不會(huì)在瞬間出現(xiàn)巨大變化[16-17]，術(shù)中腦室置管可以持續(xù)引流。這樣的減壓才是充分有效，其可最大程度降低患者ICP，保障CBF，減少并發(fā)癥。

重型顱腦損傷患者的治療是一個(gè)棘手的問題，對(duì)于腦腫脹、腦梗死等發(fā)生機(jī)制還不完全清楚。分析所有病例，筆者總結(jié)認(rèn)為與患者預(yù)后相關(guān)因素主要有:1)患者原發(fā)性損傷嚴(yán)重，即剪切力導(dǎo)致彌漫性腦白質(zhì)、腦干等損傷；2)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管麻痹，腦組織缺血：3)生命體征中一旦血壓出現(xiàn)下降，則預(yù)示血壓進(jìn)入失代償期，此時(shí)患者腦灌注壓明顯下降，腦血流量明顯減少，此類患者一般無法救治；4)昏迷程度、持續(xù)時(shí)間、年齡大小和預(yù)后成反比；5)醫(yī)師水平及醫(yī)院設(shè)備的差異；6)其他因素,如患者體質(zhì)強(qiáng)弱、健康狀況、受傷后來醫(yī)院時(shí)間等。在sTBI整個(gè)治療過程中，術(shù)中保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后亞低溫治療、高壓氧等治療同樣重要，本研究?jī)H僅是從手術(shù)這一環(huán)節(jié)進(jìn)行研究。

綜上所述，在重型顱腦損傷的手術(shù)治療中采用充分減壓法可最大程度維持CPP、保護(hù)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，預(yù)防繼發(fā)性腦缺血損傷，提高患者預(yù)后，降低死亡率。因本研究病例數(shù)較小，其應(yīng)用價(jià)值仍需臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(責(zé)任編輯：況榮華)

Application of Full Decompression in Surgery for Severe Traumatic Brain Injury

JIANG Feng1,ZHU Xin-gen2,JIANG Zi-qiang2

(1.DepartmentofNeurosurgery,GuangzhouHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Guangzhou510800,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of full decompression in surgery for severe traumatic brain injury.MethodsSixty-one patients with severe traumatic brain injury were assigned to receive either full decompression craniotomy(treatment group,n=28) or conventional decompressive craniotomy(control group,n=33).Patients were followed up for 6 months and therapeutic efficacies were evaluated using Glasgow Outcome Scale(GOS).ResultsIn treatment group,good recovery occurred in 4 patients(14.3%),mild disability in 10 patients(35.7%),severe disability in 5 patients(17.9%),and vegetative state in 3 patients(10.7%).In control group,good recovery occurred in 2 patients(6.1%),mild disability in 7 patients(21.2%),severe disability in 5 patients(15.2%),and vegetative state in 6 patients(18.2%).Compared with control group,full decompression craniotomy increased GOS score(3.11±0.82 vs 2.36±0.78,P<0.05),and decreased mortality rate(21.4% vs 39.4%,P<0.05).ConclusionFull decompression craniotomy can maintain the cerebral perfusion pressure,protect the cerebrovascular automatic adjustment function,prevent the secondary cerebral ischemia injury,improve the prognosis,and decrease the mortality rate in patients with severe traumatic brain injury.

severe traumatic brain injury; full decompression; surgery

2016-01-05

江峰(1974—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科的臨床研究。

R651.1+1

A

1009-8194(2016)07-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.014