武冰琳，汪祥海

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

武冰琳，汪祥海?

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）治療方法主要有藥物治療和射頻消融術(shù)等。藥物治療往往是經(jīng)驗(yàn)性的，且副作用大，會(huì)導(dǎo)致許多心臟及心臟以外的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥，患者的依從性較差，治療效果有限。2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)指南中，對(duì)于有癥狀且藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，導(dǎo)管消融術(shù)被推薦為治療房顫的一線方法（Ⅰ，A）。但導(dǎo)管消融術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)現(xiàn)象。引起房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，如左房大小、心率、PR間期、炎癥因子等。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，有助于早期識(shí)別高危人群，從而采取相關(guān)的預(yù)防措施。

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

［Abstract］Drug and radiofrequency ablation were used to treat atrial fibrillation（AF）.Because the drug therapy is often empirical，and the side effects of drug can leads to many adverse reactions of heart and heart outside.Patient's compliance is poor after long term medication，so the therapeutics effect is limited.At present，catheter ablation is the main therapy for the treatment of AF，and 2014 AHA/ACC/HRS guidelines has been recommended for the treatment of AF in the first line.But there is a certain recurrence after ablation.There are many factors that cause the recurrence of AF，such as left atrial size，heart rate，PR interval，inflammatory factors.Accurate prediction of recurrence of AF after catheter ablation is helpful for early identification of high-risk groups，so as to take relevant preventive measures.

［Key words］atrial fibrillation；catheter ablation；recurrence；risk factor

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，其病理生理特點(diǎn)主要是心房結(jié)構(gòu)及功能紊亂，心房喪失了有效的收縮與舒張，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙以及左心房附壁血栓的形成［1］。全球有1%～2%的人口受累［2］，2010年全球房顫患者的總?cè)藬?shù)高達(dá)三千多萬(wàn)［3］，其致殘率和致死率亦逐年上升。房顫復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～60%［4］。導(dǎo)管消融術(shù)是根治房顫的主要治療方法之一，但術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)現(xiàn)象。引起房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，本文就影響房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行綜述。

1　導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的定義

無(wú)論使用哪一種消融術(shù)式，一般以術(shù)后3個(gè)月為 “空白期”來(lái)作為早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的分界線。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心律失常如果持續(xù)時(shí)間≥30 s，稱為早期復(fù)發(fā)。臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期發(fā)生的房性心律失常多可自行消失，而且不需要服用任何抗心律失常藥物就能夠維持竇性心律，這種現(xiàn)象與導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)引起的心肌損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)［5］。故早期復(fù)發(fā)不能認(rèn)為是導(dǎo)管消融術(shù)失?。?］，也不應(yīng)計(jì)入總復(fù)發(fā)率內(nèi)［7］。導(dǎo)管消融術(shù)后的3個(gè)月后，在停用抗心律失常藥物的條件下發(fā)生的心律失常，稱為晚期復(fù)發(fā)。

2　導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

2.1導(dǎo)管消融術(shù)式 隨著消融技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在越來(lái)越多的導(dǎo)管消融術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生。雖然導(dǎo)管消融術(shù)是唯一有望根治房顫的方法，但是各種消融術(shù)式亦存在弊端。例如環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，消融時(shí)如果消融線上有縫隙存在，則來(lái)自心房的電活動(dòng)可通過(guò)縫隙進(jìn)入上、下肺靜脈，術(shù)后心房-肺靜脈之間的電傳導(dǎo)恢復(fù)，肺靜脈仍然起著致心律失常的作用，從而導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)［8］。冷凍球囊消融術(shù)，會(huì)引起膈神經(jīng)麻痹、血栓栓塞等并發(fā)癥［9］。

2.2消融時(shí)間 房顫分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫，對(duì)于陣發(fā)性房顫可以采用單純環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，而且遠(yuǎn)期成功率較高。但是，對(duì)于持續(xù)性房顫的終止，往往需要在環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他消融術(shù)式，包括心房復(fù)雜碎裂電位消融術(shù)、二尖瓣峽部消融術(shù)等，這必然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。Shim等［10］對(duì)500多例房顫消融患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組相比有較長(zhǎng)的消融時(shí)間，認(rèn)為消融時(shí)間是房顫晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Katritsis等［11］對(duì)90例行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者隨訪結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組相比平均消融時(shí)間較短，得出導(dǎo)管消融時(shí)間與術(shù)后房顫晚期復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論。

2.3左房大小 房顫可導(dǎo)致心房肌的電生理特征改變即房顫誘導(dǎo)的電重構(gòu)。心房電重構(gòu)的主要表現(xiàn)為心房肌有效不應(yīng)期（effective refractory period，ERP）縮短、ERP不均一性和ERP頻率適應(yīng)不良，其中ERP的不均一性是房顫易于發(fā)生和維持的獨(dú)立因素。心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)包括心房肌細(xì)胞和心房肌間質(zhì)變化兩方面。心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變和心房肌間質(zhì)纖維化可能導(dǎo)致局部心房肌電活動(dòng)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致激動(dòng)傳導(dǎo)減慢等，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生和維持。結(jié)構(gòu)重構(gòu)的表現(xiàn)之一就是左房增大，臨床上左房增大的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)成功率低、導(dǎo)管消融術(shù)后房顫易復(fù)發(fā)，其原因與房顫發(fā)生、發(fā)展中存在電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)。有研究表明，左房大小可用于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)［12-14］。龔玲英等［15］對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的方式以及房顫持續(xù)時(shí)間與消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)之間具有相關(guān)性。然而，左心房前后徑和導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，兩者之間并無(wú)關(guān)聯(lián)性。因此，對(duì)于房顫的患者應(yīng)該早期采取導(dǎo)管消融術(shù)進(jìn)行治療，從而降低導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的概率。

2.4心率 房顫發(fā)作時(shí)，P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，頻率約350～600次/min，心室律不規(guī)則，房顫在沒(méi)有接受藥物治療以及房室傳導(dǎo)正常的情況下，心室率一般維持在100～160次/ min。研究表明，隨著房顫病程的延長(zhǎng)，部分患者平均心率呈下降趨勢(shì)，而且平均心率慢的房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，此類患者從消融治療中獲益較少，因此不建議采用導(dǎo)管消融術(shù)治療［16］。但是平均心率慢到何種程度為導(dǎo)管消融術(shù)治療的禁忌證尚不明確，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。張麗利等［17］選取首次行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的陣發(fā)性房顫患者40例，平均隨訪100～120 d，探討消融前靜息心率對(duì)房顫復(fù)發(fā)的影響。消融前靜息心率在復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.16）。故認(rèn)為消融前靜息心率對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.5PR間期 長(zhǎng)的PR間期是心血管疾病的預(yù)測(cè)因素。以往PR間期延長(zhǎng)被認(rèn)為是一種良性心律失常，但近年來(lái)有些研究認(rèn)為PR間期延長(zhǎng)與房顫的發(fā)生有一定的相關(guān)性。有研究認(rèn)為，PR間期可用于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)［18］。Park等［19］探究了PR間期和導(dǎo)管消融術(shù)的臨床療效之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PR間期與房顫引起的晚期左房重構(gòu)密切相關(guān)，而且對(duì)于預(yù)測(cè)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)非常重要。

2.6炎癥因子 行房顫導(dǎo)管消融術(shù)時(shí)會(huì)損傷心肌，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)。參與炎癥反應(yīng)的各種炎癥因子與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)性，臨床上已有大量的相關(guān)研究。Cabrera-Bueno等［20］在對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者的隨訪期間，通過(guò)檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素（IL）2、4、6、10，γ干擾素（INF-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的細(xì)胞因子水平，得出非血管性的促炎因子IL-2的高血清學(xué)水平和導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)相關(guān)的結(jié)論。有學(xué)者研究了多種血清學(xué)炎癥標(biāo)記物，如脂聯(lián)素（脂肪連接蛋白）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2（TIMP-2）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、TNF-α等，結(jié)果顯示：MMP-2和TNF-α的水平可能有助于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)，而高水平的MMP-2（大于766ng/ml）伴隨著高水平的TNF-α（＞1.2 pg/ml）是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［21］。Sasaki等［22］研究表明，在房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組中，導(dǎo)管消融術(shù)后降低的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和IL-6在術(shù)后12個(gè)月以后回至基線水平。在術(shù)后第1年，2組的MMP-2均持續(xù)升高；而TIMP-2在未復(fù)發(fā)組顯著升高，但在復(fù)發(fā)組無(wú)實(shí)質(zhì)性的變化；2組TGF-β1均增加，但其變化在復(fù)發(fā)組不明顯。從而認(rèn)為炎癥標(biāo)志物（hs-CRP、IL-6）和膠原代謝標(biāo)志物（MMP-2、TIMP-2、TGF-β1）水平的顯著增加可用于解釋導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。也有研究顯示，與無(wú)房顫者相比，房顫患者單核細(xì)胞CD36蛋白水平較低，循環(huán)中單核細(xì)胞低CD36水平與房顫的發(fā)生及導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)相關(guān)，故得出低CD36表達(dá)水平是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的結(jié)論［23］。

2.7其他 目前，臨床上對(duì)于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素預(yù)測(cè)有大量的研究。研究顯示：導(dǎo)管消融術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)發(fā)的房顫對(duì)晚期復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［24］。Richter等［25］選定 MMP-9、TGF-β1以及Ⅲ型前膠原氨基端肽（aminoterminal propeptide of typeⅢ procollagen，PⅢNP）作為術(shù)后組織修復(fù)的生物學(xué)標(biāo)志物，其中MMP-9和TGF-β1是組織修復(fù)的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)因子，和PⅢNP都反映前膠原的合成以及纖維化的發(fā)生，研究提示導(dǎo)管消融術(shù)后高水平的PⅢNP預(yù)示消融療效較差。

目前，最常用的導(dǎo)管消融術(shù)是肺靜脈電隔離術(shù)和環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)2種術(shù)式。很少有研究調(diào)查經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)與肺靜脈的解剖特征之間的關(guān)系。Wei等［14］的研究也沒(méi)有說(shuō)明肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)與導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)性。尚不能排除肺靜脈結(jié)構(gòu)特征和術(shù)后房顫復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性，這仍然需要進(jìn)一步的研究。

3　小結(jié)

隨著房顫發(fā)病率的增加，以及人們對(duì)生活質(zhì)量的高要求，房顫導(dǎo)管消融術(shù)迅速發(fā)展，消融技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用。為了改善患者的生活質(zhì)量，提高導(dǎo)管消融術(shù)的遠(yuǎn)期成功率相當(dāng)重要，最關(guān)鍵的還是對(duì)于導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防、爭(zhēng)取使復(fù)發(fā)率降到最低，這就需要對(duì)房顫的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行更深層次的研究。對(duì)于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，在臨床工作中，有助于對(duì)高危人群進(jìn)行早期識(shí)別，從而采取相關(guān)的預(yù)防措施。

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The Related Factors of Recurrence of Atrial Fibrillation after Catheter Ablation

WU Binglin，WANG Xianghai?
（Department of Cardiology，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R541.7

A

1008-2344（2016）03-0195-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.03.022

2016-02-28

（文敏 編輯）

汪祥海（1969—），男（漢），醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：臨床心電生理.E-mail：wangxianghai6901@163.com